Template Proposal DAK TA.

2020

KOP KEPALA DAERAH

Nomor : ...................... Tempat, tanggal

Lampiran : ......................
Perihal : ...................... Kepada:
Yth. ..............................
.....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Walikota /Kepala Dinas …….................

……......, bersama ini mengusulkan program/kegiatan prioritas pembangunan di KOTA
SABANG, dalam Tahun Anggaran 2020, yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus
(DAK) Tahun Anggaran 2020, meliputi:

1. Bidang Pendidikan: Rp -
a. SD/SDLB Rp -
b. SMP/SMPLB Rp -
c. SMA Rp -
d. SMK Rp -

2. Bidang Kesehatan dan KB Rp -

a. Pelayanan Dasar Rp -
b. Pelayanan Rujukan Rp -
c. Pelayanan Kefarmasian Rp -
d. Keluarga Berencana Rp -

3. Bidang Infrastruktur Perumahan Permukiman, Air Minum

dan Sanitasi Rp -
a. Infrastruktur Perumahan
Permukiman Rp -
b. Infrastruktur Air Minum Rp -
c. Infrastruktur Sanitasi Rp -

4. Bidang Kedaulatan Pangan Rp -

a. Infrastruktur Irigasi Rp -
b. Pertanian Rp -

5. Bidang Energi Skala Kecil Rp -

6. Bidang Kelautan dan Perikanan Rp -
7. Bidang Sarana dan Prasarana Pemerintah Daerah Rp -

8. Bidang Lingkungan Hidup dan Kehutanan Rp -

a. Lingkungan Hidup Rp -
b. Kehutanan Rp -
9. Bidang Transportasi Rp -
a. Infrastruktur Jalan Rp -
b. Perhubungan Rp -
c. Transportasi Perdesaan Rp -

10. Bidang Sarana Perdagangan dan Industri Rp -

a. Sarana Perdagangan Rp -
b.
Industri Kecil dan Menengah Rp -

JUMLAH Rp -
Total dana
sebesar ....................................................................................... ....................................
...................................................... (dalam huruf)

Berkenaan dengan hal tersebut, Kami menyatakan bahwa Kami akan

melaksanakan kegiatan-kegiatan yang diusulkan dan mendapatkan alokasi pendanaan
DAK dengan kesungguhan dan penuh tanggungjawab.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tempat, tanggal
Walikota/ Kepala Dinas...

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. ...............................................
2. ...............................................
3. ...............................................
4. ...............................................
5. ...............................................
6. ...............................................
7. ...............................................
8. ...............................................
9. ...............................................
10. ...............................................
 DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN
KOTA SABANG
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK
TAHUN ANGGARAN 2020
1. BIDANG : 07-SOSIAL
2. SUB BIDANG : 07.01-SOSIAL
3. JENIS : REGULER

RENCANA PENDANAAN KEGIATAN

LOKASI METODE PERSEN

NO. KODE MENU/KEGIATAN TARGET KELUARAN (OUTPUT) DETAIL RINCIAN SATUAN UNIT COST NILAI USULAN MANFAAT (OUTCOME)
KEGIATAN PELAKSANAAN VOLUME (%)
(Rp) (Rp.)
KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

A. KEGIATAN FISIK

Jumlah Ruang pelayanan data dan jumlah

07.01.08.01 Renovasi ruang layanan data Kenyamanan dan keamanan dalam
07 01 08 1. Revitalisasi dan pengadaan perangkat pengolah Kota
data Sabang
untuk mendukung
sarana danpusat
prasarana
layanan
untuk
datamendukung
sosial di kabupaten/kota m3 lelang/seleksi 16 1,710,000 27,360,000 27.74
kesejahteraan sosial bekerja
pelayanan data kesejahteraan sosial

07.01.08.02 Pengadaan alat pendingin (AC) E-Katalog/E-

01 01 02 2. unit 1 4,369,050 4,369,050 4.43 Kenyamanan dalam bekerja
ruang data Purchasing
07.01.08.03 Pengadaan personal computer E-Katalog/E-
01 01 03 3. Paket 1 26,022,600 26,022,600 26.39 Kelancaran dalam bekerja
dan printer Purchasing
E-Katalog/E-
4. 07.01.08.04 Pengadaan Laptop unit 2 13,744,125 27,488,250 27.87 Kelancaran dalam bekerja
Purchasing
07.01.08.05 Pengadaan Meubleair (kursi, E-Katalog/E- Kelancaran dan kenyamanan dalam
5. Paket 1 8,455,000 8,455,000 8.57
meja dan lemari) Purchasing bekerja
6.

7.

JUMLAH I 93,694,900 95

B. KEGIATAN PENUNJANG (MAKSIMAL 5% DARI ALOKASI)

Desain perencanaan untuk kegiatan Sebagai alat kontrol untuk Pengawasan

07 01 001 1. Kota Sabang Jumlah Dokumen Desain Perencanaan Penyusunan Desain Perencanaan Paket Lelang/seleksa 1 1,152,000 1,152,000 1.17
kontraktual (Reguler) Kegiatan
Sebagai Dasar Pelaksanaan Kegiatan dan
2. Biaya tender (Reguler) Kota Sabang Jumlah Dokumen Tender Penyusunan Dokumen Tender/Kontrak Paket Swakelola 1 2,055,100 2,055,100 2.08
Pembayaran Kegiatan DAK
Penunjukan konsultan pengawas kegiatan Penunjukan Pelaksanaan kegiatan sesuai
3. Kota Sabang Jumlah Konsultan Pengawas Dokumen Konsultan Pengawas OB 1 864,000 864,000 0.88
kontraktual (Reguler) Langsung perencanaan
Koordinasi Persiapam, Pelaksanaan ,
4. Penyelenggaraan rapat koordinasi (Reguler) Kota Sabang Jumlah Rapat Koordinasi Pelaksanaan Rapat Kali Swakelola 4 215,000 860,000 0.87 supervisi, pengawasan, monitoring,
evaluasi dan Pelaporan

JUMLAH II 4,931,100 5

JUMLAH TOTAL 98,626,000 100

Sabang, 26 Oktober 2019

Kepala Dinas Ssosial, Pemberdayaan Masyarakat dan Gampong
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kota Sabang

Ir. ISKANDAR MUDA, M.M

NIP. 19620722 199203 1 002

Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota
(2) Diisi dengan Tahun Anggaran yang diusulkan
(3) Diisi dengan bidang DAK yang diusulkan
(4) Diisi dengan sub bidang dak yang diusulkan
(5) Diisi dengan Program yang ingin dicapai. Apabila RPKD belum ditetapkan pada saat mengusulkan, maka dapat menggunakan Program yang ada di RPJMD

(6) Diisi dengan memilih kegiatan yang ada dalam daftar sesuai prioritas nasional dan diurutkan berdasarkan prioritas
(7) Diisi dengan data target output
(8) Diisi dengan satuan output
(9) Diisi sesuai dengan jumlah output
(10) DiisiDiisi Diisi dengan biaya satuan
(11) DiisiDiisi Diisi dengan lokasi kegiatan tingkat kecamatan atau sebutan lain yang setingkat
(12) Diis Diis Diisi dengan sumber dana
(13) Diisi dengan sumber dana yang berasal dari DAK
(14) Diisi dengan sumber dana yang berasal dari APBN
 MATRIKS PERUBAHAN RK DAK BIDANG SOSIAL 2020

PROVINSI : ACEH
KABUPATEN/KOTA : SABANG

SINGKRONISASI (SEMULA) SINGKRONISASI (MENJADI)

HARGA
KEGIATAN VOLUME SATUAN ANGGARAN KEGIATAN VOLUME HARGA SATUAN SATUAN ANGGARAN
SATUAN

Renovasi Ruang Pusat Layanan Data 16 1,800,000.00 m2 28,800,000.00 Renovasi Ruang Pusat Layanan Data 16 1,800,000.00 m2 28,800,000.00
Alat Pendingin Ruang Data (AC) 1 4,599,000.00 Unit 4,599,000.00 Alat Pendingin Ruang Data (AC) 1 4,599,000.00 Unit 4,599,000.00
Personal Komputer dan Printer 1 27,392,000.00 Paket 27,392,000.00 Personal Komputer dan Printer 1 27,392,000.00 Paket 27,392,000.00
Laptop 1 18,365,000.00 Unit 18,365,000.00 Laptop 2 14,467,500.00 Unit 28,935,000.00
Meubleair 1 8,900,000.00 Paket 8,900,000.00 Meubleair 1 8,900,000.00 Paket 8,900,000.00
Router dan Akses Point 1 10,570,000.00 Paket 10,570,000.00 ======Batal=======
TOTAL PAGU ANGGARAN 98,626,000.00 TOTAL PAGU ANGGARAN 98,626,000.00

PAGU ANGGARAN DIKURANGI 5 % UNTUK DANA PENUNJANG 4,931,300.00

TOTAL PAGU ANGGARAN SETELAH DIKURANGI 5 % UNTUK DANA PENUNJANG 93,694,700.00

Sabang, 26 Oktober 2019

Kepala Dinas Ssosial, Pemberdayaan Masyarakat dan Gampong
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kota Sabang

Ir. ISKANDAR MUDA, M.M

NIP. 19620722 199203 1 002
g
ng