KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Bagian Kepala Keputusan terdiri dari :

a) Kop yang berisi lambang atau logo dan nama instansi yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
b) Kata Kerangka Acuan Kegiatan ditulis dengan huruf kapital secara simetris;

Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari :
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan.
II. Latar Belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau ulasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alas an diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan Umum & Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
1) Tujuan Umum : tujuan secara garis besar
2) Tujuan Khusus : tujuan secara rinci
IV. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
Adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya
tujuan Program/Kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan kegiatan harus berkaitan
dan sejalan.
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Adalah metode untuk melaksankaan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bias antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan
audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran yang baik harus memenuhi
“SMART” yaitu :
- Spesific
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami da tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi/Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
- Measurable
Dapat diukur secara objektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu
dua atau lebih mengukur indicator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
- Achievable
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus berguna
untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak
serta proses.
 - Relevan/Realistic
indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.

VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan
program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali, sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal arau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis di KAK adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.

IX. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaiaman membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi evaluasi pelaksanaan Progrm/Kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi
dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-
butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran.

Kaki
Bagian kaki terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal;
b) Mengetahui;
c) Nama Jabatan pejabat, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
mendatangani ditulis dengan huruf biasa/non kapital, NIP ditulis di bagian kiri;
d) Penanggung Jawab kegiatan, nama Penanggung Jawab ditulis di bagian kanan
sejajar dengan tandatangan pejabat;
e) Nomor halaman diletakkan pada bagian kanan bawah;

Format Kerangka Acuan Kerja pada contoh

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

BLUD PUSKESMAS PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec. Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel 70674 Email : pengaron6303@gmail.com

KERANGKA ACUAN
PROGRAM/KEGIATAN .........................................
UPT PUSKEMAS PENGARON TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN

II. LATAR BELAKANG

III. TUJUAN

a. Tujuan umum :

b. Tujuan khusus :

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

VI. SASARAN

VII. JADWAL KEGIATAN

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

IX. PENCATATAN. PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

Pengaron, ...............................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pengaron Penanggung Jawab Program/Kegiatan
..................................

Nama pejabat ......................................

NIP.
 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
PROGRAM :
TAHUN :
No Jenis Waktu Tempat Sumber Pelaksana Penanggung
Kegiatan Pelaksanaan pelaksanaan Dana Jawab

MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM :
TAHUN :
Penanggung
Monitoring Pelaksanaan Penyebab
Jawab
Rencana
No Kegiatan
Pelaksanaan
Ketepatan Ketepatan Pencapaian
Surat Ketepatan Ketetapan
Tempat petugas yang Hasil
Tugas Waktu Sasaran
Pelaksanaan melaksanakan Kegiatan

BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM :
BULAN :
No Kegiatan Waktu Evaluasi Penyebab Rencana Penanggung Waktu
Pelaksanaan Pelaksanaan Masalah Tindak Jawab RTL
Kegiatan Lanjut
Waktu Hasil
Kegiatan

IDENTIFIKASI PERMASALAHAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM :
BULAN :
No Waktu Kegiatan Identifikasi RTL Pelaksana KET
Masalah RTL

IDENTIFIKASI PELUANG INOVASI

PROGRAM :
TAHUN
No Tanggal Permasalahan Perubahan Perubahan Perubahan Peluang
teknologi Regulasi Pedoman Inovasi

RENCANA PELAKSANAAN PELUANG INOVASI

PROGRAM :
TAHUN
No Tanggal Permasalahan Peluang Pelaksanaan Hambatan/ Keterangan
Inovasi Kendala
Catatan :

1. Font yang digunakan untuk menuliskan KAK dalam tata naskah akan di konsulkan
bersamaan dengan tata naskah yang sedang disusun, sementara gunakan Arial 12.
2. Jarak spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
3. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi dibawah kop,
dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
4. Ruang tepi bawah : sekurang kurangnya 2 cm dari tepi bawah kertas
5. Ruang tepi kiri : sekurang kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; batas ruang tepi kiri
tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalam ordner/snelhecter tidak berakibat hilangnya salah satu
huruf/kata/angka pada naskah dinas;
6. Ruang tepi kanan : se kurang kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.