Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Simboro, Mamuju

RM 24d

Nama Pasien :
LEMBAR PERMINTAAN TRANSFUSI
No. RM :
Diisi oleh : Dokter/Perawat / Bidan Tanggal Lahir :
PERHATIAN
PERMINTAAN UNTUK TRANSFUSI
- Beri Tanda √ Pada Kotak ( ) yang dimaksud
Rumah sakit : .......................... reg : ................ - Setiap permintaan darah harus disertai contoh
Bagian :.......................... kelas :............... darah beku 5 cc
- Nama dan identitas OS pada formulir dan contoh
Dokter yang meminta :..............................................................
darahnya harus sama
Nama OS :..................................Lk Pr - Sebelum transfusi , cocokkan etiket pada kantong
Nama suami/istri/ayah :.............................................................. darah dengan labelnya dan sertakan denagan
Tgl lahir :,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, identitas O.S yang akan ditransfusi bila ada ketidak
cocokan , segera kembalikan ke UTDD/ bank darah
Alamat rumah :.............................................................
RS setempat
Tgl permintaan :.............................................................
Tgl diperlukan :............................................................. HARAP DIBERIKAN
DARAH LENGKAP REDCELLSCONCENTRATE

Diagnosis klinis : segar (<48 jam) :...............cc Packed Red Cells (PRC)

Alasan transfusi : baru (<6 hari ) :................cc Biasa:................cc

Transfusi sebelumnya : Ya Tidak biasa : .................cc Cuci:................cc

Kapan : plasma biasa :..........................cc

Reaksi transfusi : Ya Tidak fresh frozen plasma (ffp):...........................cc

Gejala : ............................................................
faktor pembekuan

Apakah pernah diperiksa serologi golongan darah trombocyt concentrate (tc):......................kantong


( coombs test) ? Ya Tidak cryopecipotate:.................................................kantong
Dimana ..............................kapan.......................................................
buffycoat granulocyt concentrate:.....................kantong
Hasil:..................................................................................................... lain lain:....................................................................
....................................................................................................

Khusus untuk pasien wanita


1. Jumlah kehamilan sebelumnya.................................................
2. Pernah abortus.......................................................................... Nama dan tanda tangan petugas Nama dan tanda tangan
3. Adakah sebelumya penyakit hemolitik pada bayi{ HDN) yg mengambil contoh darah OS dokteryg meminta darah

............................................. ......................................

DIISI OLEH PETUGAS BDRS PROVINSI SULAWESI BARAT Hasil Cross*) Analis/PTTD Pemeriksa
Nama Tanggal Jam
Contoh darah OS : ........................... ABO RHESUS LAIN

Diterima tanggal : ...........................

Jam : ........................... cocok/tidak cocok/tanpa cross/emergency

N Telah diberikan ABO RHESUS LAIN2


Analis/PTTD
O penerima darah
:............................ Analis/PTTD yang Keluarga/petugas yang mengambil
Dengan perincian mengeluarkan darah darah
M
O Jumlah yang
Jumlah Tanggal Nama / Alamat/ tanda tangan
R Dikeluarkan No. Kantong Nama Tanggal Jam
darah Pengambilan cocok/tidak cocok/tanpa cross/emergency penerima darah
cc/kantong
1
2
cocok/tidak cocok/tanpa cross/emergency
3
4
5
cocok/tidak cocok/tanpa cross/emergency
6
7
8

*Lembar 1 (Putih) : Untuk UTD Prov. Sulawesi Barat *Lembar 3 (Biru) : Untuk Bank Darah Rumah Sakit
*Lembar 2 (Merah) : Disertakan bersama-sama dengan kantong-kantong darah
yang akan ditransfusikan (Untuk Rumah Sakit)