FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL113657

FORM 1a

1. Nama Lengkap : ARIYOKO BISA PATODING

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 9103010412930003
3. Tempat Lahir : Jayapura
Kota/Kabupaten : KOTA JAYAPURA
Provinsi : PAPUA
4. Tanggal Lahir : 04-12-1993
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : Jl. Hawai No. 4
RT. 003 RW. 009
Kelurahan : SENTANI KOTA
Kecamatan : SENTANI
Kabupaten / Kota : JAYAPURA
Provinsi : PAPUA
Kode Pos : 99352
7. Alamat Korespondensi : Jl. Hawai No. 4
RT. 003 RW. 009
Kelurahan : SENTANI KOTA
Kecamatan : SENTANI
Kabupaten / Kota : JAYAPURA
Provinsi : PAPUA
Kode Pos : 99352
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext. )
Nomor HP : 081344346203
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : iamhakham@gmail.com
12. Universitas : Cenderawasih
No Ijazah : 0078/UC/08.5/2019
Tanggal Ijazah : 2019-10-03
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Data Pembayaran

Nama Lengkap : ARIYOKO BISA

PATODING
No. Identitas : 9103010412930003
Tempat, Tanggal Lahir : Jayapura, 04-12-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kode Billing : 820191107336279
Tanggal Billing : 2019-11-07 09:23:00
Tanggal Kadaluarsa : 2019-11-13 02:23:16
Tanggal Bayar : 2019-11-08 14:55:47
Jumlah : 400000
NTB : 191108150938
NTPN : 37E121JNEH260I2N

STR Dikirim melalui PT.POS

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Jayapura, 06 November 2019

Yang membuat pernyataan

(ARIYOKO BISA PATODING )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
 SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL113657
Nama : ARIYOKO BISA PATODING
Kompetensi : Dokter
Alamat : Jl. Hawai No. 4 RT. 003 RW. 009
Korespondensi
Kecamatan. SENTANI Kelurahan. SENTANI KOTA
Jayapura, Papua 99352

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jayapura, 06 November 2019

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL113657
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL113657
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Ariyoko Bisa Patoding
Jl. Hawai No. 4 RT. 003 RW. 009
Kecamatan. SENTANI KOTA Kelurahan. SENTANI
Jayapura, Papua 99352

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)