FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YA
1 Nama drg.Siti Khotijah 1 Nama
2 NIP 19670514 199803 2 003 2 NIP
3 Pangkat/Gol.RuangPembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Kayu Tangi 5 Unit Kerja
standar TAR
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
AK KUANT/OUTPUT

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

1 0.12 2.4 20 Laporan
pengkajian dasar pada keluarga (tiap laporan)

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam

2 0.1 0.4 4 pertindakan
rangka melakukan upaya preventif

3 Melakukan perawatan luka 0.24 2.88 12 pertindakan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan

4 0.11 6.6 60 perpasien
pada tahap pengkajian keperawatan
Melaksanakan dokumentasi pelaksanaan
5 0.08 4.8 60 perpasien
tindakan Keperawatan
6 Menyusun rencana kegiatan individu 0.12 1.44 12 laporan
Melaksanakan tugas lapangan dibidang
7 0.25 7.5 30 kegiatan
kesehatan
Melakukan pengkajian keperawatan pada
8 0 0 120 laporan
individu

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

9. 0.03 3.6 120 Pertindakan
pemberian asuhan keperawatan

29.62

Banjarmas
Pejabat Penilai, Pegawai Neg

drg.Siti Khotijah
NIP.19680405 200212 2 006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
NEGERI SIPIL YANG DINILAI
RAHMI WARDANI,AMK
19890227 201001 2 002
Penata Muda / III a
Perawat Mahir
Puskesmas Kayu Tangi
TARGET
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA
U

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -
100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln

Banjarmasin, 2 Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Rahmi Wardani,AMK
NIP.19890227 201001 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2017
standar TARGET REALISASI
NILAI
NO I.KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
AK Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar

1
pada keluarga (tiap laporan) 0.003 0.144 48 Laporan 100 12 Bln - 0.126 42 Laporan 88 12 Bln - 83.67
251.00
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
2
keperawatan analisis sederhana pada individu (tiap rumusan) 0.005 0.72 144 Rumusan 100 12 Bln - 0.63 126 Rumusan 88 12 Bln - 251.00 83.67
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (tiap
3
rencana) 0.002 0.288 144 Rencana 100 12 Bln - 0.252 126 Rumusan 88 12 Bln - 251.00 83.67
Melaksanakan tindakan Keperawatan Dasar Kategori I dan II (tiap
4 0.003 0.36 120 Tindakan 100 12 Bln - 0.315 105 Tindakan 88 12 Bln - 83.67
tindakan) 251.00
5 Melaksanakan tindakan Keperawatan Dasar Kategori III, IV 0.012 0.144 12 Kali 100 12 Bln - 0.132 11 Kali 88 12 Bln - 255.67 85.22
6 Menyusun progrm penyuluhan dengan metode sederhana 0.03 0.18 6 Kegiatan 100 12 Bln - 0.15 5 Kegiatan 83 12 Bln - 242.67 80.89
7 Melakukan penyuluihan kepada keluarga 0.04 0.96 24 Rumusan 100 12 Bln - 0.84 21 Rumusan 88 12 Bln - 251.00 83.67
8 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.01 1.2 120 Rencana 100 12 Bln - 1.05 105 Rencana 88 12 Bln - 251.00 83.67
9 Pelayanan Kesehatan Masyarakat (PHN) 0.25 12 48 Kegiatan 100 12 Bln 10.5 42 Kegiatan 88 12 Bln 251.00 83.67
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Koordinator Program PHN

2 Petugas Administrasi Haji 1
3 Pemegang Program MTBS
(kreatifitas)
(kreatifitas)
84.53
Nilai Capaian SKP (Baik)

Banjarmasin , 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

drg.Siti Khotijah
NIP.19680405 200212 2 006
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
84.53 X 60% 50.72

1. Orientasi
80 Baik
pelayanan

2. Integritas 79 Baik

3. Komitmen 91 Sangat Baik

4. Disiplin 78 Baik

b. Perilaku
5. Kerjasama 78 Baik
kerja
6. Kepemimpinan 0 Baik

Jumlah 406

Nilai rata - rata 81.20 Baik

32.48
Nilai Perilaku Kerja 81.20 x 40 % Tanggal, ………………..

NILAI PRESTASI KERJA 83.20

Baik 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
5.KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal.................................................

Tanggal, ………………..