RESUME KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiswa : Mahridha Anisa

NPM : 1714901110015
Hari/Tanggal/Shift : Senin, 11 Desember 2017
Rumah Sakit/Ruangan : RSUD Dr.H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin /
Poliklinik THT
2. Nama Pasien/Usia : Ny.S / 64 tahun
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11 Desember 2017
Diagnosa Medis : Rhinitis Alergika
Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2017
3. Riwayat keluhan saat pengkajian
Pasien mengatakan hidungnya terasa gatal dan mengeluarkan cairan/lendir, suara
serak dan sakit kepala. Pasien mengatakan sulit bernafas. Pasien mengatakan
merasa tidak nyaman dengan kondisinya.

Data fokus
1. Data subjektif
- Pasien mengatakan hidungnya terasa gatal dan tersumbat.
- Pasien mengatakan suara serak.
- Pasien mengatakan nyeri kepala, P: pasien mengatakan nyeri kepala karena
sebelumnya pasien kurang tidur/istirahat, Q: nyeri kepala seperti ditekan-
tekan, R: nyeri pada bagian belakang kepala, S: 6 nyeri sedang (0-10), T:
terus-menerus.
- Pasien mengatakan sulit bernafas.
- Pasien mengatakan merasa tidak nyaman.

2. Data objektif
Inspeksi : Kesadaran pasien composmentis
Pasien tampak kurang nyaman dan gelisah.
Pasien tampak menggaruk-garuk hidung.
Pasien tampak bernafas cepat dengan frekuensi nafas 28
x/menit.
Pasien tampak menahan nyeri.
Palpasi : akral teraba hangat T: 36,40C, N: 112 x/menit,
Perkusi :-
Auskultasi : TD : 189/101 mmHg
 ANALISIS DATA

No Data Etiologi Problem

1. DS: Hiperventilasi Ketidakefektifan pola

- Pasien mengatakan sulit bernafas. nafas (00032)
- Pasien mengatakan hidungnya
terasa gatal dan tersumbat.

DO:
- Inspeksi: pasien tampak
bernafas cepat.
- RR: 28 x/menit.
2. DS: Gejala terkait penyakit Gangguan rasa nyaman
- Pasien mengatakan hidungnya (00214)
terasa gatal dan tersumbat.
- Pasien mengatakan merasa tidak
nyaman.

DO:
- Pasien tampak kurang nyaman
dan gelisah.
- Pasien tampak menggaruk-garuk
hidung.

3. DS: Agen cedera biologis Nyeri akut (00132)

- Pasien mengatakan nyeri kepala,
P: pasien mengatakan nyeri
kepala karena sebelumnya pasien
kurang tidur/istirahat
Q: nyeri kepala seperti ditekan-
tekan
R: nyeri pada bagian belakang
kepala
S: 6 nyeri sedang (0-10)
T: terus-menerus.

DO:
- Pasien tampak menahan nyeri.
- TD: 189/101 mmHg
- N: 112 x/menit

NOC NIC Implementasi Evaluasi

Setelah diberikan 1. Monitor status 1. Memonitor S:
tindakan pernafasan. frekuensi dan irama
keperawatan, dalam nafas. - Pasien
waktu 1x60 menit Hasil: R: 24 mengatakan
pola nafas efektif. x/menit pada skala merasa lebih
4 (deviasi ringan nyaman
Kriteria Hasil: dari kisaran bernafas.
normal) O:
1) Frekuensi
 pernafasan pada - Hidung pasien
skala 5 (tidak ada 2. Manajemen jalan 2. Membersihkan tampak bersih.
deviasi dari nafas: bersihkan hidung dan - Frekuensi nafas
kisaran normal). rongga hidung mengajarkan 24 x/menit.
2) Irama pernafasan dan nafas dalam. pasien tentang A:
pada skala 5 nafas dalam.
(tidak ada deviasi Hasil: hidung - Masalah teratasi
pada kisaran pasien bersih pada sebagian
normal). skala 5 (tidak
3) Dispnue saat terganggu) dan P:
instirahat pada pasien melakukan Intervensi
skala 5 (tidak nafas dalam pada dilanjutkan:
ada). skala 3 (kadang-
4) Menggunakan kadang - Manajemen jalan
teknik nafas menunjukkan) nafas: bersihkan
dalam pada skala rongga hidung
4 (sering 3. Pendidikan 3. Mengajarkan dan nafas dalam.
menunjukkan). kesehatan tentang pasien tentang cara
irigasi hidung. irigasi hidung. - Pendidikan
Hasil: pasien kesehatan tentang
memahami cara irigasi hidung.
irigasi hidung pada
skala 4 (sering - Kolaborasi
menunjukkan) dengan tenaga
medis.
4. Kolaborasi 4. Memberikan obat
dengan tenaga tetes hidung.
medis. Hasil: pasien
diberikan obat
spray hidung pada
skala 4 (sering
dilakukan)

Setelah diberikan 1. Sediakan 1. Menyediakan S:

tindakan lingkungan yang lingkungan yang
keperawatan, dalam aman dan bersih. aman dan bersih - Pasien
waktu 1x60 status terhindar dari mengatakan
kenyamanan debu/allergen. merasa agak
meningkat. Hasil: lingkungan lebih nyaman
sedikit berdebu dan bernafas.
Kriteria Hasil: aman pada skala 4 - Pasien
(sedikit terganggu) mengatakan
1) Kesejahteraan hidungnya
fisik pada skala 5 masih terasa
(tidak terganggu). 2. Sesuaikan suhu 2. Menyesuaikan
ruangan. suhu ruangan pada gatal dan
2) Kontrol terhadap sedikit
gejala pada skala tingkat toleransi
tubuh pasien. tersumbat.
5 (tidak O:
terganggu). Hasil: suhu
ruangan pada
- Pasien masih
tingkat toleransi
terlihat
pasien pada skala 4
menggaruk-
(sedikit terganggu)
garuk hidung
dan sedikit
3. Pengaturan posisi 3. Mengatur posisi
gelisah.
pasien senyaman
A:
mungkin.
Hasil: pasien - Masalah teratasi
merasa agak lebih sebagian
nyaman pada gaian
hidung dan P:
bernafas pada skala
4 (sedikit Intervensi
terganggu)
 4. Monitor kondisi 4. Memonitor kondisi dilanjutkan:
fisik pasien fisik pasien terkait
terkait ketidaknyamanan 1. Sediakan
ketidaknyamanan seperti hidung gatal lingkungan yang
. dan sumbatan jalan aman dan bersih.
nafas.
Hasil: hidung 2. Sesuaikan suhu
pasien masih gatal ruangan.
dan sedikit
tersumbat pada 3. Pengaturan posisi
skala 3 (cukup
terganggu) 4. Monitor kondisi
fisik pasien
terkait
ketidaknyamanan
Setelah diberikan 1. Lakukan 1. Mengkaji nyeri S:
tindakan pengkajian nyeri secara
keperawatan, dalam secara komprehensif; - P: pasien
waktu 1x60 menit komprehensif lokasi, mengatakan
nyeri karakteristik, nyeri kepala
berkurang/hilang. durasi, frekuensi, karena
kualitas dan faktor sebelumnya
Kriteria Hasil: presipitasi. pasien kurang
Hasil tidur/istirahat
1) Menggambarkan - Q: nyeri kepala
faktor penyebab - P: pasien
mengatakan seperti ditekan-
pada skala 4 tekan
(sering nyeri kepala
karena - R: nyeri pada
menunjukkan). bagian belakang
2) Nyeri yang sebelumnya
pasien kurang kepala
dilaporkan pada - S: 6 nyeri
skala 4 (ringan). tidur/istirahat
- Q: nyeri kepala sedang (0-10)
3) Tekanan darah - T: terus-
pada skala 4 seperti ditekan-
tekan menerus.
(deviasi ringan
dari kisaran - R: nyeri pada
normal). bagian belakang
kepala O:
- S: 6 nyeri - Pasien masih
sedang (0-10) terlihat
- T: terus- menahan nyeri.
menerus. - TD: 189/101
Pada skala 3 mmHg
(sedang) A:
2. Ajarkan tentang 2. Mengajarkan - Masalah teratasi
teknik non tentang manajemen sebagian
farmakologi: nyeri dengan teknik
napas dalam, non farmakologi: P:
relaksasi, napas dalam,
distraksi relaksasi, distraksi. Intervensi
Hasil: pasien dilanjutkan:
melakukan teknik 1. Lakukan
nafas dalam, pengkajian nyeri
relaksasi pada skala secara
3 (kadang-kadang komprehensif
menunjukkan)
2. Ajarkan tentang
3. Tingkatkan 3. Meningkatkan teknik non
istirahat waktu dan pola farmakologi:
istirahat pasien. napas dalam,
Hasil: pasien relaksasi,
memahami waktu distraksi
dan pola istirahat
yang baik pada 3. Tingkatkan
skala 4 (sering istirahat
menunjukkan)
4. Berikan informasi
4. Berikan informasi 4. Memberikan tentang nyeri
tentang nyeri informasi tentang
nyeri seperti 5. Monitor tanda-
 penyebab nyeri, tanda vital
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur.
Hasil: pasien agak
memahami
informasi tentang
nyeri pada skala 3
(kadang-kadang
menunjukkan)

5. Monitor tanda- 5. Memonitor tanda-

tanda vital tanda vital pasien
meliputi; tekanan
darah, denyut nadi,
pernafasan dan
suhu tubuh.
Hasil: TD: 189/101
mmHg pada skala
2 (deviasi yang
cukup berat dari
kisaran normal)
 Banjarmasin, Desember 2017

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Mira,Ns.,M. Kep) (Herlini, S. Kep., Ns.)