SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Puspitasari

NIP : 197803152010012009
Tempat, tanggal lahir : Kendal, 15 Maret 1978
Pangkat / Gol. Ruang : IIIa/Penata Muda
Jabatan : Perawat pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kaliwungu

Dengan ini menyatakan bahwa saya belajar pada Stikes Kendal Program S1
Keperawatan dengan ketentuan :
1. Belajar / Kuliah diluar jam kerja.
2. Tidak akan mengganggu tugas – tugas kedinasan
3. Biaya Pendidikan menjadi tanggungan saya sendiri
4. Apabila telah selesai mengikuti pendidikan, tidak akan menuntut penyesuaian ijazah
(penyesuaian basis pendidikan)

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk memperoleh

Surat Izin Belajar, apabila terjadi pelanggaran terhadap pernyataan ini saya bersedia
menanggung segala akibatnya.

Kendal, 31 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan,

Dian Puspitasari
NIP. 197803152010012009