DATA DASAR

I.
1

II.
1

3
4
5
6
7
8
9
10
11
13
14
15
16
17
 III.
a)
1
2
3
4
5
6
7
b)
1
2
3
4
5
6
7

B.

I.
1
2
3
4
5
6
7
8

II.
1
2
3
4
5

6
7

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

III.
1

2
3
4
5
6
7
8
9
IV.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

V.
a.
1

b
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

c
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

d
1
2
3
4
5
6
7
8
9

e.
1
2
3
4
5

f
1

5
a
b
c

g
1
 2
3

h
1
2
3
4

i
1
2

3
No
 DATA DASAR

DATA UMUM :

Nomor Kode Puskesmas : 401

Nama Puskesmas : PUSKESMAS SUBOH
Kecamatan : SUBOH
Kabupaten : SITUBONDO
Propinsi : JAWA TIMUR
Tahun : 2013

DATA WILAYAH
Luas Wilayah : 3.084 km2
wilayah dataran rendah : %
wilayah dataran tinggi : %
Jumlah desa / Kelurahan : 8 desa/kel
yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : 8 desa/kel
yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : 8 desa/kel
yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 : 0 desa/kel

DATA KEPENDUDUKAN
Jumlah penduduk seluruhnya : 26.704 orang
Laki laki : 12.998 orang
Perempuan : 13.706 orang
Piramida Penduduk

LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN

202 0-1 198

820 1-4 801
…………………………………………. 5-9 ………………………………………….
…………………………………………. 10-14 ………………………………………….
…………………………………………. 15-19 ………………………………………….
…………………………………………. 20-24 ………………………………………….
…………………………………………. 25-29 ………………………………………….
…………………………………………. 30-34 ………………………………………….
…………………………………………. 35-39 ………………………………………….
…………………………………………. 40-44 ………………………………………….
…………………………………………. 45-49 ………………………………………….
…………………………………………. 50-54 ………………………………………….
…………………………………………. 55-59 ………………………………………….
…………………………………………. 60-64 ………………………………………….
…………………………………………. > 65 ………………………………………….

Jumlah Kepala Keluarga (KK) : KK

Jumlah Penduduk Total Miskin (Jamkesmas) : Jiwa
Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK) : KK
Jumlah Anggota Keluarga Miskin (JAMKESMAS) : orang
Jumlah yang mempunyai kartu Jamkesmas : orang
Jumlah ibu hamil 453 orang
Jumlah ibu hamil Miskin orang
Jumlah bayi ( < 1 tahun ) : 400 bayi
Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) : 1621 anak
Jumlah Wanita Usia Subur : 7232 orang
Jumlah Pasangan Usia Subur : 4540 pasang
Jumlah ibu bersalin : 432 orang
Jumlah ibu Nifas : 432 orang
Jumlah Ibu meneteki : 1159 orang
PENDIDIKAN
Jumlah Sekolah : 45 buah
Taman Kanak-kanak yang ada : 13 buah
SD / MI yang ada : 23 buah
SLTP / MT yang ada : 5 buah
SMU / MA yang ada : 4 buah
Akademi yang ada : 0 buah
Perguruan Tinggi yang ada : 0 buah
Jumlah Ponpes yang ada : 4 buah
Jumlah murid yang ada : murid
Taman Kanak-kanak : murid
SD / MI : 2780 murid
SLTP / MT : 1131 murid
SMU / MA : 965 murid
Akademi : 0 mahasiswa
Perguruan Tinggi : 0 mahasiswa
Jumlah santri Ponpes yang ada : santri

DATA KHUSUS

DERAJAT KESEHATAN
Jumlah Kematian Ibu : 0 orang
Jumlah kematian perinatal : orang
Jumlah Kematian Neonatal : orang
Jumlah lahir mati : orang
Jumlah lahir hidup : orang
Jumlah kematian bayi : orang
Jumlah kematian Balita : orang
Jumlah Kematian semua umur : orang

KETENAGAAN
Dokter : 2 orang
Dokter gigi : 1 orang
Jumlah dokter mahir jiwa : 0 orang
Sarjana Kesehatan Masyarakat : 0 orang
Bidan : orang
- P2B 0 orang
- D3 Kebidanan 16 orang
Bidan di desa : 8 orang
Perawat Kesehatan : orang
- SPK orang
- D3 Keperawatan orang
- S1 Keperawatan orang
Perawat Gigi : 0 orang
Perawat mahir jiwa : 0 orang
Sanitarian/D3 Kesling : 0 orang
Petugas Gizi/ D3 Gizi : 1 orang
Asisten Apoteker : 0 orang
Analis laboratorium/D3 Laboratorium : 0 orang
Juru Imunisasi / juru malaria : 1 orang
Tenaga Administrasi : orang
Sopir , penjaga : orang
Lain lain : orang

SARANA KESEHATAN
Rumah Sakit
-Rumah Sakit Pemerintah : 0 buah
-Rumah Sakit Swasta : 0 buah
Rumah bersalin : 0 buah
Puskesmas Pembantu : 2 buah
Puskesmas keliling : 0 buah
Polindes : 6 buah
BP Swasta : buah
Praktek Dokter Swasta : 2 buah
Praktek Bidan Swasta : 4 buah
Praktek Perawat : 2 buah
PERAN SERTA MASYARAKAT
Jumlah Dukun Bayi : 10 orang
Jumlah kader Posyandu : orang
Jumlah Kader Poskesdes : 8 orang
Jumlah kader Tiwisada : 0 orang
Jumlah Guru UKS : 8 orang
Jumlah Santri Husada : 0 orang
Jumlah Kader Lansia : 96 orang
Jumlah kelompok Usia lanjut : 8 kelompok
Jumlah kelompok batra : 8 kelompok
Jumlah Posyandu : 38 Pos
Jumlah Polindes : 6 Pos
Jumlah Poskesdes : 8 Pos
Jumlah Poskestren : 0 Pos
Jumlah Pos UKK : 1 Pos
Jumlah Saka Bhakti Husada : 0 SBH
Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan : 1 kelompok
Jumlah Panti Asuhan : 1 buah
Jumlah Panti Wreda : 0 buah
Jumlah Posyandu Lansia : 0 buah
Jumlah UKBM lainnya : 1 Pos
Jumlah Kader Kes.jiwa : 1 orang

PROGRAM KESEHATAN
Perbaikan Gizi
Penimbangan
a. Jumlah balita yg ada (S) :
b. Jumlah balita yg punya KMS (K) :
c. Jumlah balita yg ditimbang (D) :
d. Jumlah balita yg naik BB (N) :
e. Jumlah balita yang tetap/turun berat badannya :
f. Jumlah bayi dengan ASI Eksklusif
Penyehatan Lingkungan
Jumlah TPA yang ada / terdaftar : buah
Jumlah TPA yang memenuhi syarat : buah
Jumlah TPS yang ada / terdaftar : buah
Jumlah TPS yang memenuhi syarat : buah
Jumlah TTU yang ada / terdaftar : 44 buah
Jumlah TTU yang memenuhi syarat : 36 buah
Jumlah SAB : 419 buah
Jumlah SAB yang memenuhi syarat : 285 buah
Jumlah TPM yang ada / terdaftar : 34 buah
Jumlah TPM yang Laik sehat : 24 buah
Jumlah penjamah makanan yang ada : buah
Jumlah JAGA yang ada / berfungsi : 528 buah
Jumlah SPAL yang ada / berfungsi : 714 buah
Jumlah rumah yang ada : 3470 buah
Jumlah Rumah memenuhi syarat : 2594 buah

Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular

Jmlh kasus diare yg ditemukan & diobati (semua umur) : orang
Jumlah kasus diare yang mendapatkan oralit : orang
Jumlah kasus diare yang mendapatkan cairan ringer lactat (RL) : orang
Jumlah penderita diare balita : anak
Jmlh penderita diare balita yg mendapatkan tambahan tablet zinc : anak
Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) diare : anak
Jumlah penderita KLB diare : anak
Jumlah Kematian KLB diare : anak
Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan : anak
Jumlah kasus pneumonia balita yang dirujuk : anak
Jumlah kasus pneumonia balita yang meninggal : anak
Jumlah penderita kusta baru ditemukan & diobati (MDT) : orang
Jumlah penderita kusta baru anak (usia < 15 th) : %
Jumlah penderita kusta baru dengan cacat TK.II : orang
Jumlah penderita kusta PB yang RFT : orang
Jumlah penderita kusta MB yang RFT : orang
Jumlah suspek penderita TB yang diperiksa dahak : orang
Jumlah pasien baru BTA positif diobati : orang
Jumlah pasien baru BTA positif konversi : orang
Jumlah pasien baru BTA positif yang sembuh : orang
Jumlah pasien BTA positif yang berobat lengkap (PL) : orang
Jumlah kasus HIV/AIDS : orang
Jumlah kasus HIV/AIDS yang meninggal : orang
Jumlah kasus IMS yang ditemukan dan diobati : orang
Jumlah kasus DBD : orang
Jumlah kematian kasus DBD : orang
Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus DBD : kali
Pelaksanaan Penanggulangan Focus (PF) kasus DBD : kali
Jumlah desa endemis DBD : desa
Jumlah desa Sporadis DBD : desa
Jumlah Desa potensial/bebas DBD : desa
Jumlah tenaga pemantau jentik : orang
Jumlah rumah yang diperiksa jentik : rumah
Jumlah rumah yang positif jentik : rumah
Jumlah sediaan darah malaria yang diperiksa : sediaan
Jumlah penderita positif malaria (ACD,PCD, lain-lain) : orang
Jumlah penderita positif malaria yang diobati ACT : orang
Jumlah penderita positif malaria yang diobati non ACT : orang
Jumlah penderita positif malaria yang diobati dan di Follow up : orang
Jumlah penderita malaria yang meninggal : orang
Jumlah Desa HCl malaria : desa
Jumlah Desa MCl malaria : desa
Jumlah Desa LCl malaria : desa
Jumlah kasus yg kena gigitan hewan perantara rabies : orang
Jumlah kasus Filaria diobati : orang
Kasus TN yang ditemukan : orang

Kesehatan Keluarga
Jumlah ibu hamil Risiko tinggi ditemukan : orang
Jumlah bumil dengan Hb < 11 g% : orang
Jumlah bumil dengan LILA < 23,5 cm : orang
Jumlah peserta KB aktif semua metode : orang
Jumlah peserta KB baru Semua Metode : orang
Jumlah peserta KB yg mengalami kegagalan Semua Metode : orang
Jumlah peserta KB Semua Metode yg drop out : orang
Jumlah peserta KB yg mengalami efek samping Semua Metode : orang
Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi semua metode : orang

Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran

Jumlah penderita yg diskrining katarak : orang
Jumlah penderita yg diskrining kelainan refraksi : orang
Jumlah kasus buta katarak : kasus
Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke Spesialis THT (pendengaran) : kasus
Jumlah komplikasi operasi kasus pendengaran yang ditemukan : kasus

Kesehatan O(lah raga

Jumlah pelatihan kes.olahraga yg pernah dilakukan dimasy : buah
(kader posyandu, PKK,dll)
Jumlah kelompok olahraga (club kebugaran, fitnes center, : buah
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
Jumlah kelompok olahraga yg dibina (club kebugaran, fitnes center, : buah
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
Pembinaan kelompok olahraga berdasarkan kelompok khusus : buah
(Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk menular, Haji, penyandang cacad,dll)
Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani
SD : orang
SMP : orang
SMA : orang

Kesehatan Jiwa
Jumlah kasus NAPZA : kasus
Jumlah kasus keswa : kasus
Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa : orang

Kesehatan Kerja
Jumlah pekerja formal yg mndpt pelayanan kesehatan
Jumlah pekerja formal yg ada
Jumlah klinik perusahaan yang berijin dan dibina
Jumlah Klinik perusahaan yang ada
: orang
: orang
: buah
: buah

Data Morbiditas
Angka Kesakitan : %
Jumlah 15 Penyakit terbesar
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)

Kejadian Luar Biasa

Jenis Penyakit Jumlah Attack Rate (%)
Kasus
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP ) TAHUN 2014
No JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAIAN CAKUPAN
(T) (H)
PUSKESMAS SUB VARIABEL
& JARINGAN VARIABEL (V)
(SV)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I. PROMOSI KESEHATAN 69
1. PENGEMBANGAN DESA SIAGA 17
a. Desa/ kelurahan Siaga yang tidak aktif (……………..) 7
b. Desa/Kelurahan Siaga Pratama (……………..) 1
c. Desa/Kelurahan Siaga Madya (……………..)
d. Desa/Kelurahan Siaga Purnama (……………..)
e. Desa/Kelurahan Siaga Mandiri (……………..)
f. Desa/Kelurahan Siaga Aktif(……………..) Desa/Kelurahan 6 1 17
2. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS 60.28
2.1. Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada : 63

2.1.1 Rumah Tangga dikaji RT / KK

2036 2036 100

2.1.2 Rumah Tangga Sehat (10 indikator) RT / KK

1425 361 25
2.2. Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Sehat Pada : 57.89705767
Kelompok
2.2.1 Kelompok Rumah Tangga (Posyandu)
KK/Posyandu 222 178 80
2.2.2 Institusi Pendidikan (SD/MI, SLTP/MTs, SLTA/SMA)
Tatanan institusi sekolah pendidikan sehat Sekolah 66 43 65
2.2.3 Institusi Sarana Kesehatan
Tatanan institusi Sarana Kesehatan sehat Sarkes 18 17 94
2.2.4 Institusi TTU
Tatanan institusi TTU sehat Lokasi 122 39 32
2.2.5 Institusi Tempat Kerja
Tatanan institusi tempat kerja Institusi 62 11 18

3. PEMBENTUKAN / PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)

100
Posyandu PURI Posyandu 26 37 100
a. Jumlah Posyandu (…………..Posyandu )
b. Posyandu Pratama (…………..Posyandu )
c. Posyandu Madya (…………..Posyandu )
d. Posyandu Purnama (…………..Posyandu ) 37
e. Posyandu Mandiri (…………..Posyandu )
4. PENYULUHAN NAPZA Kali 5 7 100 100
PENCAPAIAN ( CAKUPAN
TARGET( SUB
No JENIS KEGIATAN SATUAN PUSKESMAS VARIABEL
T) VARIABEL
& JARINGAN (V)
(SV)
II. UPAYA PENYEHATAN LINGKUNGAN 35
1. PENYEHATAN AIR 43
1.1. Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB) Sarana 668 383 57
1.2. Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan Sarana 501 311 62
1.3. Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki akses terhadap SAB KK 7445 800 11

2. PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN 12

2.1. Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan /TPM sarana 63 10 16
2.2. Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat kesehatan sarana 47 4 9

3. PENYEHATAN PERUMAHAN DAN SANITASI DASAR 8

3.1. Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar Rumah 2645 394 15
3.2. Jumlah Rumah yang memenuhi syarat kesehatan Rumah 1322 12 1

4. PEMBINAAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU)

4.1. Pembinaan sarana-sarana tempat tempat umum sarana 69 67 97 87
4.2. Tempat-tempat umum yang memenuhi syarat kesehatan sarana 52 40 77

5 KLINIK SANITASI 7
5.1. Klinik Sanitasi kunjungan 319 42 13
5.2 Jumlah klien yang sudah mendapat intervensi / tindak lanjut yang diperlukan Kasus 106 0 -

6 SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM ) 56

6.1 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Akses terhadap jamban KK 7445 1667 22
6.2 Jumlah Desa/ kelaurga yang sudah ODF (Open Defecation Free) Desa 1 -
6.3 Jumlah Jamban Sarana 1322 1401 100
6.4 Pelaksanaan kegiatan STBM di Puskesmas Kali 2 2 100
TARGET PENCAPAIAN CAKUPAN
( T ) PUSKESMAS
(H) SUB VARIABEL
No JENIS KEGIATAN SATUAN
& JARINGAN VARIABEL (V)
(SV)
III. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 79
1. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT 76
1.1. Pemberian Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi pada Balita 2 kali per Tahun Anak 1357 1616 100
1.2. Pemberian Tablet Besi 90 Tablet) pada Ibu Hamil Bumil 382 337 88
1.3. Bumil KEK Bumil 90 36 40

2. PENANGANAN GANGGUAN GIZI 95

2.1. Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan Anak 20 20 100
2.2. MP-ASI pada Balita Umur 6-24 Bulan Gakin Anak 11 11 100
2.3. Pemberian PMT Pemulihan Balita Gizi Buruk Anak 20 20 100
2.4. Penanganan Balita Bawah Garis Merah Anak 17 17 100
2.5. Cakupan Rumah Tangga yang mengkonsumsi garam beryodium Bumil 187 141 75
 3. PEMANTAUAN STATUS GIZI 67
3.1. Desa Bebas Rawan Gizi Desa 6 0 -
3.2. Balita Naik Berat Badannya (N/D) Anak 1013 1187 100
3.3. Persentase Balita yang ditimbang berat badanya Anak 1590 1769 100
TARGET PENCAPAIAN CAKUPAN
( T ) PUSKESMAS
(H) SUB VARIABEL
No JENIS KEGIATAN SATUAN & JARINGAN VARIABEL (V)
(SV)

IV. KESEHATAN IBU DAN ANAK 79

1. Kesehatan Ibu 77
1.1. Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap (K4) Bumil 450 371 82
1.2. Drop Out K4 Bumil 23 65 35
1.3. Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten Bulin 430 370 86
1.4. Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar Bufas 430 340 79
Maternal
1.5. Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yang ditangani
Risti/Komplikasi 90 94 100

2. Kesehatan Bayi 93
2.1. Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yang ditangani Bayi 59 63 100
2.2. Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN2) Bayi 390 374 96
2.3. Pealayanan Bayi Paripurna Bayi 390 326 84

3. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah 83

3.1. Pelayanan Kesehatan Anak Balita Balita 1597 1298 81
3.2. Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah Apras 823 697 85

4. Upaya Kesehatan Anak Usia sekolah dan Remaja 66

4.1. Jumlah Murid yang dilakukan penjaringan kesehatannya 85
a. Murid kelas I SD/MI Murid 446 381 85.42600897

4.2. Frekuensi Pembinaan kesehatan disekolah 13.33333333

a. SD/MI…………………Kali Kali 175 25 14
b. SMP/ MTs…………….Kali Kali 70 10 14
c. SMA/MA………………Kali Kali 35 4 11
4.4 Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja Remaja 5523 5605 100

5. Pelayanan Keluarga Berencana 78.10

5.1. Cakupan KB aktif (Contraceptive Prevalence rate/ CPR) orang 3662 2000 55
5.2. Cakupan Peserta KB Baru orang 563 636 100
5.3. Cakupan KB Drop Out orang 79 560 14
5.4. Cakupan Peserta KB mengalami komplikasi orang 138 101 100
5.5. Cakupan peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi orang 7 3 100
56. Cakupan peserta KB yang mengalami efek samping orang 493 507 100
PENCAPAIAN
CAKUPAN
(H)
TARGET
No JENIS KEGIATAN SATUAN SUB
( T ) PUSKESMAS VARIABEL
VARIABEL
& JARINGAN (V)
(SV)
V. UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 78
1 DIARE 82
1.1 Penemuan Penderita Diare yang diobati di Puskesmas Kasus 1393 1517 100
1.2 Cakupan Pelayanan Diare % 1517 1517 100
1.3 Angka Penggunaan Oralit % 1517 1517 100
1.4 Angka Penggunaan RL % 2 26 8
1.5 proposi penderita diare balita yang diber tablet Zinc Kasus 357 525 100
1.6 Case Fatality Rate KLB Diare % 1393 0 -

2 ISPA 50
2.1 Cakupan Penemuan penderita Pnemonia balita Kasus 198 99 50

3. KUSTA 71
3.1. Penemuan Penderita Kusta Baru (Case Defection Rate ) Orang 17 17 100
3.2. Proporsi Kasus Kusta Anak % < 5% 35% 14
3.3. Proporsi Kasus Kusta Tk.1 % < 5% 0 100
3.4. Prevalensi Kusta (PR) % 1 4,24 24
3.5. RFT Rate penderita PB % >95% 86 91
3.6. RFT Rate Penderita MB % >90% 100 100
4 TB PARU 97
4.1 Penemuan Suspect Penderita TB Orang 230 227 99
4.2 Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara suspek TB % 23% 21% 91
4.3 Angka keberhasilan pengobtan pasien baru BTA positif % 90% 100% 100
4.4 Angka kesalahan Laboratorium (untuk PPm & PRM) % <5%

5 PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PMS DAN HIV/AIDS 100

5.1 Jumlah kegiatan Penyuluhan HIV/AIDS di Puskemas Kali 12 12 100
5.2 Kelompok sasaran yang dijangkau Kelompok 100% 100% 100

6 DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) *) 76

6.1 Insidens kasus DBD Kasus 15 12 80
6.2 Prosentase penderita DBD ditangani % 12 12 100
6.3 Case Fatality Rate Kasus (CDR) penyakit DBD % 100% 0 -
6.4 Angka Bebas Jentik (ABJ) % 72% 87% 100
6.5 Jumlah Wilyah KLB DBD Desa 3 3 100
 7 MALARIA 0
7.1 Penderita klinis malaria yang dilakukan pemeriksaan sediaan Darah (SD) Orang 0 0
7.2 Penderita posiitif malaria yang diobati sesuai standart (ACT) Orang 0 0
7.3 Penderita positif malaria yang di Follow up % 0 0

8 PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN RABIES *) 0

8.1 Cuci Luka terhadap Kasus Gigitan Hewan Perantara Rabies Orang 0 0
8.2 Vaksinasi terhadap Kasus Gigitan HPR yang Berindikasi Orang 0 0

9 PELAYANAN IMUNISASI 86
9.1 Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi Bayi 371 363 98
9.2 Imunisasi BCG pada bayi Bayi 371 355 96
9.3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi Bayi 351 326 93
9.4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi Bayi 351 291 83
9.5 Imunisasi Campak pada bayi Bayi 351 340 97
9.6 Drop Out DPT / HB 1- Campak Bayi 5 1 100
9.7 Drop Out DPT / HB 1- DPT/HB 3 Bayi 5 2 100
9.8 Uci Desa desa 8 8 100
9.9 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak 437 399 91
9.10 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD Anak 437 432 99
9.11 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 Anak 904 810 90
9.12 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 tahun) WUS 7334 33 0.45
9.13 Pemantauan suhu lemari es vaksin hari 365 298 82
9.14 Ketersediaan vaksin buku 9 9 100

10 Pengamatan Penyakit (Surveilance Epidemiologi) 66

10.1 Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat waktu Bulan 12 6 50
10.2 Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) Bulan 12 6 50
10.3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu Bulan 12 6 50
10.4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) Bulan 12 6 50
10.5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu Minggu 53 26 49
10.6 Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) Minggu 53 52 98
10.7 Grafik Penyakit Potensial wabah Minggu 53 52 98
10.8 Laporan KIPI Zero Reporting Bulan 12 6 50
10.9 Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi < 24 jam Desa 1 1 100
PENCAPAIAN
CAKUPAN
(H)
TARGET
No JENIS KEGIATAN SATUAN SUB
(T) PUSKESMAS VARIA BEL
VARIABEL
& JARINGAN (V)
(SV)
VI. PENGOBATAN 55
1. Pengobatan 70.3818181818

1.1. Visite Rate orang 25%

19.85% 79
1.2. Contact Rate kali 1.35 2.2 61

2. Pemeriksaan Laboratorium*) 39
2.1. Pemeriksaan HB Ibu Hamil Bumil 450 339 75
2.2. Pemeriksaan Urien Protein Bumil Bumil 108 3 3
2.3. Faces termasuk telur cacing Specimen 100% -
2.4. Jumlah Pemeriksaan BTA Specimen 100% 0 -
2.5. Pemeriksaan Kimia Klinik Specimen 100% -
2.6. Pemeriksaan Imunologi Specimen 100% -
2.7. Jumlah Sampel yang dirujuk Specimen 100% -
 VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP ) PROGRAM PENGEMBANGAN TAHUN 2014

PENCAPAIAN ( H ) CAKUPAN
TARGET SUB
No JENIS KEGIATAN SATUAN PUSKESMAS & VARIA BEL
(T) VARIABE
JARINGAN (V)
L (SV)
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 63
I. PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP 50

1. BOR Puskesmas tempat tidur % 60% 30% 50

2 Pelayanan PONED #DIV/0!

2.1. Pelayanan Maternal risti/komplikasi Maternal #DIV/0!

2.2 Pelayanan neonatal risti/komplikasi Neonatal #DIV/0!

II. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 70

1. Jumlah Posyandu lansia yang dibina Kelompok 88 90 100

2. Jumlah pralansia dan lansia baru yang dilayani kesehatannya standart Orang 8896 40
3574
III. Upaya kesehatan Mata / Pencegahan kebutaan 71

1. Penjaringan Kesehatan indera penglihatan pada murid kelas 1 SD/ MI Orang 446
381 85

2 Penjaringan kesehatan indera penglihatan pada murid kelas 1 SLTP/MTs Orang 384
384 100

3 Penjaringan kesehatan indera penglihatan pada murid kelas 1 SMU/MA Orang 584
584 100
4 Jumlah Kasus kataraak yang dilakukan Operasi Orang 0 0
IV UPAYA KESEHATAN TELINGA / PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN 95

1. Penjaringan Kesehatan indera pendengaran pada murid kelas 1 SD/ MI Orang 446 381 85
2 Penjaringan kesehatan indera Pendengaran pada murid kelas 1 SLTP/MTs Orang 384 384 100
3 Penjaringan kesehatan indera pendengaran pada murid kelas 1 SMU/MA Orang 584 584 100
V KESEHATAN JIWA 100

1 Penyuluhan Napza disekolah sekolah 5 7 100

2 Penanganan kasus kesehatan jiwa (pasung) Orang 1 1 100
VI KESEHATAN OLAH RAGA 94

1 Pembinaan kelompok potensial/klub ( khusus ), dalam kesehatan Olah Raga Klub/Kali 3 3 100
2 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah Orang 409 356 87
VII PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI 64

1. Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu 13 8 62

2. Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK 17 7 41

3. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI SD/MI 24 24 100

4. Perawatan kesehatan gigi pada SD/Mi SD/MI 24 24 100

5. Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi paripurna % 681 51 7

6. Rasio Gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang dicabut % 34 218% 100

7. Bumil yg mendapat perawatn kesehatan gigi Bumil 176 66 38

VIII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 25.5681818

1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga rawan keluarga rawan 44 37 84

2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok rawan Kelompok rawa 1 0 -

3 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga rawan Klrg rawan dibina 44 8 18

4 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok rawan Klmp rawan dibina 1 0 -

IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL 55

1. Jumlah pengobat Tradisional Ramuan yg dibina batra 6 3 50

2. Jumlah pengobat Tradisional ketrampilan yg dibina batra 53 32 60

3. Yankes Batra di PKM ada/tidak

X BINA KESEHATAN KERJA 100

2. Jumlah klinik perusahaan yg dibina % 0% 0 -

3 Yankes Pekerja di Pos UKK Orang 108 108 100

XI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT 33

1. Instusi Pendidikan yang dikaji (Institusi Pendidikan Klasifikasi IV) sekolah 21 5 24

2 Institusi sarana kesehatan yang dikaji (Institusi kesehatan klasifikasi IV) Institusi 9 8 89

3 Tatanan Tempat-tempat Umum/TTU yg dikaji (TTU klasifikasi IV) TTU 40 9 23

4 Tatanan tempat kerja yang dikaji (Tempat Kerja Klasifikasi IV) Tempat Kerja 14 4 29

5 Tatanan pondok pesantren yang dikaji (Pondok Pesantren Klasifikasi IV) Ponpes 1 0 -
 PENCAPAIAN ( H ) CAKUPAN
TARGET SUB
No JENIS KEGIATAN SATUAN PUSKESMAS & VARIA BEL
(T) VARIABE
JARINGAN (V)
L (SV)

XII PENGEMBANGAN UKBM 6

1 Bina Poskesdes

Jumlah Poskesdes yang ada ……………….. 8

a Poskesdes pratama :……………………. 5

b. Poskesdes madya :…………………….. 3

c Poskesdes purnama :………………….

d Poskesdes mandiri :………………..

Poskesdes Madya, Purnama, Mandiri POSKESDES 6 1 17

2 Bina Upaya Kesehatan Kerja (UKK)

Jumlah Pos UKK yang ada……………. 1

a Pos UKK pratama………………… 1

b. Pos UKK madya………………….

c Pos UKK purnama………………….

d Pos UKK mandiri……………………

Pos UKK madya, purnama, mandiri Pos UKK 1 0 -

3 Bina Poskestren

Jumlah Pondok Pesantren yang ada………………..

a Poskestren pratama………………….. 4

b. Poskestren madya……………………

c Poskestren purnama…………………….
d Poskestren mandiri…………………………

Poskestren madya, purnama, mandiri Poskestren 1 0 -

XII PROGRAM GIZI 58.611181
1. Kunjungan Pojok Gizi orang 2776 79 3
2. Pengamatan Pola Konsumsi Kali 4 4 100
Remaja
3. RemajaPutri / Caten dapat tablet Fe 73
Putri/Caten 1466 1070
 C. KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL

NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1. Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok tahun Sebagian (<5 Sebagian (5 - 6 Semuanya (7 10
lalu dan di visualisasikan Program) Program) Program)

2. Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya ada 10
berdasarkan prioritas analisa perumusan analisa analisa perumusan
perumusan
3. Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian Ya, terinci Ya, terinci 10
kecil sebagian besar semuanya

4. Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan < 5 kali/ tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10

5. Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan (lintas sektor) < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/tahun 7

6. Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke Kabupaten < 6 kali 6-9 kali/ tahun 10-12 kali/tahun 4
tepat waktu

7. Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali/tahun 6-8 kali/tahun 9-12 kali/ 7

8. Visualisasi data 10 penyakit potensial KLB <5 Penyakit 5-6 Penyakit > 7 Penyakit 10

9. Analisa data 10 penyakit potensial KLB <5 Penyakit 5-6 Penyakit > 7 penyakit 0

10 Membuat peta daerah rawan bencana < 1 macam bencana 2 macam bencana > 3 macam bencana 7
NILAI MANAJEMEN OPERASIONAL PKM 8

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
II.1 MANAJEMEN ALAT KESEHATAN
a. Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing - <60% ruang 60 - 70 % ruang 80 - 100% ruang 10
b. masing ruanganupdating daftar inventarisasi
melaksanakan > 1 tahun 1 tahun 6 bulan 7
c. Melaksanakan perawatan alat kesehatan > 3 bulan 3 bulan setiap bulan 4
d. Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan 1 tahun 3x/tahun 12x/tahun 10
e. Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan > 1 tahun 1x /tahun 6 bulan sekali 10

NILAI MANAJEMEN ALAT 8

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL
II.2 MANAJEMEN OBAT
a Kelengkapan Administrasi di apotik
1 Penilaian Administrasi Resep < 4 item 4 item lengkap 7 item lengkap 7
Kelengkapan Penulisan Resep
- No urut Resep
- Kop Puskesmas
- Nama dokter
- Tanggal penulisan Resep
- Nama Pasien
- Umur
- Resep sudah disimpan selama 3 tahun dengan tertib dan
sesuai dengan nomor, tanggal
2 Buku catatan harian pemakaian obat ( Buku lidi) < 2 item 2 item lengkap 3 item lengkap 10
- Rekap resep/obat sesuai tanggal,no urut resep,dan nama
pasien
- Dijumlah perhari dan perbulan
- Tanggal mutasi terakhir
3 Buku catatan Penerimaan & Pemakaian sisa obat apotik Tdk terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item lengkap 10
sesuai semua
- ada buku catatan sisa obat apotik sesuai mutasi terakhir
- Data sudah betul dan akurat
4 LPLPO Apotik < 3 item lengkap 3 item terpenuhi 4 item lengkap 10
Kelengkapan LPLPO:
- Tanggal dan bulan LPLPO Apotik,LPLPO Posyandu
,LPLPO Pusling
- Nama /jenis obat sesuai dengan persediaan di Apotik
- LPLPO Apotik dikirim ke Gudang Puskesmas secara
teratur serta diarsipkan
- Kelengkapan tanda tangan Dokter Puskesmas,Pengelola
Obat Puskesmas,Pengelola Apotik
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
5 Buku catatan harian : Tdk terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item lengkap 10
semua
- Ada buku catatan harian pendistribusian dan pemakaian
obat Pusling dan Posyandu
- Pengisian data sudah betul dan akurat
6 Buku rekap jenis resep Gratis/Bayar/Askes <2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap 10
- Resep gratis
- Resep bayar
- Resep Askes
Nilai Total Skala Nomor 1 s/d 6 8
 b Penataan obat diruang peracikan/Apotik
1 Etiket/label pada tempat penyimpanan obat lengkap dan tidak lengkap kurang lengkap lengkap & tertib 7
2 tertib
Sistematika <3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap 10
- Obat disimpan dengan sistematika tertentu sesuai dengan
abjad
- Sesuai dengan jenis sediaan
- Obat diatur sesuai dengan sistem FIFO dan FEFO
- Penyimpanan teratrur dan bersih
3 Persyaratan tempat penyimpanan <3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap 10
- Luas dan volume obat yang disimpan sudah sesuai
- Adanya cahaya yang masuk
- Temperatur ruangan
- Kelembaban tertentu
- Ruangan terkunci
Nilai Total Skala Nomor 1 s/d 3 9
c Kelengkapan Sarana di Apotik
- Jumlah Rak,Lemari obat <3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap 10
- Jumlah meja,kursi di Apotik
- Jumlah plastik obat, kertas puyer, etiket
- Jumlah tempat sampah, dan alat kebersihan.
Nilai Total Skala c 10
d Pelayanan obat di Apotik
1 Pelayanan Resep <2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap 4
- Resep terlayani semua sesuai protap
- selalu membersihkan mortir dan stamfer setelah meracik
obat
- Menulis etiket sesuai ketentuan
2 Penyerahan Obat <7 item lengkap 7 item lengkap 10 item lengkap 10
Dengan memberikan informasi kepada pasien
- Cara pemakaian
- Cara penyimpanan
- Bila tersisa boleh disimpan atau tidak
- Bila lupa minium obat apa yang harus dilakukan
- Bila terjadi efek samping apa yang harus dilakukan
- Bila ada perubahan pada obat apa yang harus dilakukan
- Bila obat habis dan belum sembuh apa yang harus
dilakukan
- Cara penggunaan antibiotik (penjelasan)
- Cara penggunaan antihistamin
- Bila obat merupakan sirup kering apa yang harus
dilakukan
Nilai Total Skala Nomor 1 s/d 2 7
e Membuat kelengkapan administrasi kartu stok obat
digudang obat
1 Administrasi Kartu Stok <2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap 10
- Kartu Stock sesuai dengan item obat Sisa : stok awal +
penerimaan –
penegeluaran
- Pengisian kartu stok selalu dicatat
- Angka yang tercatat dalam kartu stok benar dan sesuai
dengan obat

2 Kerapian dan Kebersihan Kartu Stok <3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap 7
- Disusun dengan rapi
- Disimpan dalam tempat tertentu
- Pengisian data sudah secara cermat
- Selalu bersih
- Tanggal mutasi terakhir
3 Tersedia lemari Narkotika/Psikotropika tersendiri dan <2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap 10
terkunci
- Pemuktakhiran Pengisian Kartu Stock
Narkotik/Psikotropik
- Pemuktakhiran Laporan Narkotik/Psikotropik
- Tanggal mutasi terakhir
Nilai Total Skala Nomor 1 s/d 3 9
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
f Membuat kelengkapan administrasi LPLPO <3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap 10
- LPLPO Puskesmas dikirim secara teratur serta diarsipkan
dan simpan dengan baik
- Data obat di Puskesmas sesuai dengan Laporan di LPLPO

- Angka yang tercatat dalam LPLPO benar dan sesuai

dengan bulan lalu
- LPLPO disimpan dengan rapi, berurutan dan bersih
Nilai Total Skala f 10

g Membuat administrasi buku bantu <3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap 10
- Buku catatan rekapitulasi Penerimaan & Pemakaian obat
Puskesmas (Rekap LPLPO Pustu& Apotik,BP,Zaal ).
- Pengisian data sudah betul
- Tersusun teratur sesuai dengan urutan bulan dan jumlah
Pustu
- Jumlah LPLPO Pustu sudah sesuai dengan Jumlah Pustu,
Apotik, BP,Zaal,KIA, dan Pusling.
 - LPLPO pustu ada tanda tangan Kepala Puskesmas,
petugas gudang & petugas pustu
Nilai Total Skala g 10
h Menerapkan penataan obat yang baik di gudang obat

1 Penataan obat <3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap 10

- Obat yang disimpan sudah beretiket secara lengkap
- Obat sudah disimpan secara teratur dan dalam keadaan
bersih
- Obat disimpan dengan sistimatika tertentu menurut Abjad,
FIFO & FEFO, Bentuk Sediaan
- Obat kadaluwarsa dan rusak disimpan secara terpisah /
diserahkan ke GFK Jember dengan Berita Acara
Penyerahan

2 Persyaratan Gudang <5 item lengkap 5 item lengkap 8 item lengkap 10

Gudang Obat telah memenuhi syarat sbb ;
- Luas gudang dan volume obat yang disimpan sudah
sesuai
- Adanya cahaya yang masuk
- Temperatur ruangan dan Kelembagaan tertentu
- Jendela/angin2
- Tralis
- Kunci rangkap (satu dokter & satu petugas gudang)
- Penerangan/Lampu untuk Gudang Obart
- Palet
Nilai Total Skala Nomor 1 s/d 2 10

i Kelengkapan Sarana di Gudang Obat Tdk terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item lengkap 10
semua
- Jumlah Rak,Lemari obat
- Jumlah meja,kursi didalam Gudang Obat

Nilai Total Skala i 10

j Membuat rencana distribusi obat ke setiap unit tidak terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item lengkap 7
pelayanan
- Ada perencanaan distribusi obat ke unit pelayanan semua
- Rencana distribusi diisi secara lengkap dengan data
LPLPO pustu dan apotik
Nilai Total Skala j 7
NILAI MANAJEMEN OBAT 9

MANAJEMEN KEUANGAN DI PUSKESMAS

a Pembantu kasir pembayar uang
1 Adanya buku kas umum Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100% 10
80%

2 Adanya buku kas bantu perkode rekening (bend 12) Sebagian Sebagian Semuanya 7
< 50% 50%-80% 100%
3 Adanya bend 25 Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100% 10
80%
4. Adanya buku LKK (Laporan keadaan Kas) Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100% 10
80%
5. Adanya buku bend 15 (pajak) Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100% 10
80%
6. Adanya pemeriksaan kas setiap 3 bulan sekali oleh Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100% 7
bendahara pengeluaran 80%
Nilai Total Skala a 9
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL

b Pembantu kasir penerima uang

1. Adanya buku kas umum (bend 10) yang ditandatangani Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100% 10
kepala puskesmas tiap bulan 80%
2 Bukti /tanda setoran Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100% 10
80%
3 Laporan persediaan benda berharga ( DPD II 74 ) Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100% 7
80%
4 Laporan pemungutan penyetoran koordinator pemungut Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100% 7
80%
5 Laporan harian penerimaan ( DPDII 62 ) Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100% 10
80%
6 Adanya pemeriksaan Kas tiap 3 bulan sekali oleh Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100% 4
bendahara penerima 80%
7 Buku Bantu per Jenis Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100% 7
80%
Nilai Total Skala b 8
NILAI MANAJEMEN KEUANGAN 8
IV MANAJEMEN KETENAGAAN

1. Membuat daftar atau catatan kepegawaian petugas tdk ada Ada Ada lengkap 10

2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas tdk ada Ada Ada lengkap 10
3. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai tdk ada Ada Ada lengkap 7
dengantugas, wewenang tanggung jawab
4. Membuat penilaian DP3 tepat waktu Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh 10
petugas tdk dibuat besar petugas petugas, tepat
dibuat tp tdk
tepat

5. Membuat monitoring mutasi kepegawaian tdk ada Ada tdk lengkap Ada lengkap 7

6. Membuat daftar jabatan pegawai tdk ada Ada Ada lengkap 10

tdk lengkap

7. Membuat daftar jenis pelatihan struktural dan fungsional Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh 7
yang pernah dikuti oleh petugas besar petugas petugas
8. Tenaga kesehatan Membuat daftar ijin praktek atau ijin Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh 7
kerja bagi tenaga kesehatan tertentu petugas besar petugas petugas
9. Melakukan Penyusunan analisis jabatan dan analisis beban tidak ada ada, belum ada lengkap 7
kerja untuk setiap jabatan pegawai seluruhnya
10. membuat peta jabatan pegawai tidak ada ada, belum ada lengkap 10
seluruhnya
11. melakukan pelaporan data SDM kesehatan secara berkala tidak ada ada, belum ada lengkap 10
( minimla 3 bulan sekali) seluruhnya
12. Melakukan Pemetaan tenaga ke sehatan melalui titik tidak ada ada, belum ada lengkap 10
koordinat (GPS) seluruhnya
13. Membuat sasaran kerja pegawai (SKP)
- Kontrak kerja ( awal tahun) tidak ada ada, belum ada lengkap 10
seluruhnya
- Penilaian Kinerja ( Akhir Tahun) tidak ada ada, belum ada lengkap 10
seluruhnya
14. Membuat Buku Harian Pegawai tidak ada ada, belum ada lengkap 4
seluruhnya
15. Tenaga Kesehatan fungsional tertentu telah membuat tidak ada ada, belum ada lengkap 7
penilaian Angka Kredit ( PAK) seluruhnya
16. Membbat buku pembinaan Kepegawaian tidak ada ada, belum ada lengkap 7
seluruhnya

NILAI MANAJEMEN KETENAGAN 8

`
V MANAJEMEN PEMBIAYAAN 8

Program Jaminan Kesehatan Nasional

1 Laporan Pelayanan JKN <10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali 7
2 Realisasi Kas dibanding Dana Kapitasi < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 7
3 Realisasi Jasa Pelayanan dan Dukungan Operasional 7
Pelayanan JKN
- Realiasi Jasa Pelayanan < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 10
- Obat, Alkes dan BHP < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 4
- Kegiatan Operasional Pelayanan Kesehatan Lainnya < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 7
4 Membuat buku kas program JKN < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 10
5 Membuat Laporan realiasi pendapatan dan belanja dana < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 10
kapitasi
6 Register rawat jalan di Puskesmas dan jaringannya peserta < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 7
JKN
7 Register rawat Inap di Puskesmas peserta JKN < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 7
8 Register rujukan di Puskesmas peserta JKN < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 4
9 Register pertolongan pesersalinan di puskesmas dan < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 7
jaringannya
Nilai Program Jaminan Kesehatan Nasional 7
NILAI AKHIR
Program BOK
1 Membuat buku kas tunai BOK < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 10
2 Membuat buku Bank BOK < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 10
3 Membuat Buku Pajak BOK < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 10
4 Dokumen POA BOK tahun sekarang tidak ada ada, tidak ada, lengkap 10
lengkap
5 Dokumen POA BOK tahun depan tidak ada ada, tidak ada, lengkap 10
lengkap
6 Laporan BOK < 9 kali 9 -10 kali 11 -12 kali 10
7 Foto Publikasi BOK < 9 kali 9 -10 kali 11 -12 kali 10
8 Pengusulan lembar kerja (SPTB) bulanan BOK < 6 kali/th 6- 9 kali/th 10 -12 kali/th 10
9 Pelaksanaan Minlok internal BOK < 5 kali/th 5-8 kali/th 9-12 kali/th 10
10 Pelaksanaan Minlok Eksternal BOK < 2 kali/th 2- 3 kali/th 4 kali/th 7
11 Realiasi kegiatan MDGs < 40% 40 - 50 % 60% 10
12 Proposi biaya kas di banding Pagu < 50 % 50 - 89 % 90 - 100 % 10

Nilai Program BOK 9.8

Program Jaminan Kesehatan Daerah ( Jamkesda)
1. Laporan Pelayanan (kunjungan) Jamkesda < 10 kali 10 - 11 kali 12 kali 10

2. Realiasi Kas dibanding Rekomendasi < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 10
3. Realisasi Jasa Pelayanan dan Jasa sarana Program
Jamkesda
- Realisasi Jasa Pelayanan < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 10
- Realisasi Jasa Sarana < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 7
Program Jamkesda 9
JAMKESMAS
1. Registrasi Pasien Rawat jalan di Puskesmas dan < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 7
Jaringannya
2. Registrasi Pasien Rawat inap < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 7
3 Registrasi Pasien yang dirujuk < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 4
4 Registrasi Pertolongan Pesraslinan di Puskesmas dan < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 4
Jaringannya
NILAI JAMKESMAS 6
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL

IX MANAJEMEN PENGOLAHAN BARANG/ASET

1 Petugas Pengelola barang/aset Belum ada Ada Ptgs tpi Ada ptgs khusus 7
merangkap
tugas lain
2 Perencanaan Kebutuhan & pemeliharaan barang unit Perencanaan belum Sudah dibuat semua kebutuhan 10
dibuat sebagain
sdh dibuat dlm
3 Membuat data aset di masing-masing ruangan Belum ada Ada sebagain Ada seluruh 10
ruangan ruangan
4 Pencatatan data penerimaan barang dan stok barang Belum dibuat Dibuat & tdk Dibuat & sdh 10
diwaskat diwaskat
5 Melaksanakan sistem penyimpanan barang/aset Belum dibuat sdh dibuat, blm Lap.rutin ke pemda 10
rutin 2x1 thn

NILAI MANAJEMEN PENGOLAHAN BARANG/ASET 9

Baik = nilai rata-rata ( > 8,5)
Sedang = nilai rata-rata (5,5 - 8,4)
Kurang = nilai rata-rata (< 5,5)
 PENILAIAN MUTU PELAYANAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS MANGARAN KAB SITUBONDO TAHUN 2014

SKALA 1 SKALA 2
NO JENIS KEGIATAN
Nilai 10 Nilai 7

1. Drop out pelayanan ANC (K1-K4) < 10% 11-20%

2. Persalinan oleh Tenaga Kesehatan > 80% 70-79%

3. Penanganan Komplikasi Obstetri / risiko tinggi >5% 4-4,9%

4. Error rate pemeriksaan BTA < 5% 6-10%

5. Error rate pemeriksaan darah malaria

< 5% 6-10%

6. Kepatuhan terhadap standar ANC 81-100% 51-80%

7. Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru 81-100% 51-80%

8. Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas 81-100% 51-80%

9 Kematian kasus diare setelah dirawat >48 jam (Nilai Negatif) Negatif 1-5 Orang

10 Balita bawah garis merah <4% >4 - 5%

11 Drop Out DPT 1 - Campak + 10% >10 - 15%

NILAI AKHIR
LAIAN MUTU PELAYANAN
ESMAS MANGARAN KAB SITUBONDO TAHUN 2014

SKALA 3
Nilai Akhir
Nilai 4

>20% 4

< 70% 10

<4% 10

> 10%

> 10%

< 50 % 10

< 50 % 10

< 50 % 10

>5 Orang 10

>5% 10

>15% 10

ILAI AKHIR 8.4

 PENILAIAN MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2014

NO VARIABEL SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 SKOR PENCAPAIAN

1 Kelembagan, struktur, Organisasi
2 Visi, misi, dan tujuan
3 Alur Pelayanan
4 Biaya/ tarif sesuai dengan Perda
Ada SK Pendirian Puskesmas Ada Struktur Organiasi dan Tidak ada 2
dan Struktur Organisasi tidak ada SK Pendirian
Puskesmas
Ada, seluruh karyawan Ada, sebagian karyawan Tidak ada 2
Puskesmas mengetahui, ada Puskesmas mengetahui
dokumen pembuatan
Ada di dinding dan sesuai Ada di dinding, Tidak ada 0
dengan pelaksanaan pelaksanaan tidak sesuai
Ada di dinding dan sesuai Ada di dinding tidak sesuai Tidak ada 1

5 Jenis Pelayanan Ada di dinding dan sesuai Ada di dinding tidak sesuai Tidak ada 1

6 Indikator Kinerja Semua karyawan pemegang Sebagian karyawan Tidak ada yang 2
program mempunyai/ pemegang program tidak mempunyai/
mengetahui indikator kinerja mempunyai/ mengetahui mengetahui
indikator kinerja indikator kinerja

7 Uraian tugas 80-100% ada, lengkap untuk 40-80% ada, tidak semua < 40 % ada 2
semua karyawan karyawan
8 Perencanaan Kegiatan ada sesuai ada dan tidak sesuai tidak ada 1
9 Standar Operasional Prosedur
- Upaya promosi Kesehatan 80 - 100% ada dan sesuai 40 - 80%, tidak semua < 40 % ada
karyawan 2
- Upaya Kesehatan Lingkungan 81 - 100% ada dan sesuai 41 - 80%, tidak semua < 40 % ada
karyawan 2
- Poli KIA 82 - 100% ada dan sesuai 42 - 80%, tidak semua < 40 % ada
karyawan 2
- Poli KB 83 - 100% ada dan sesuai 43 - 80%, tidak semua < 40 % ada
karyawan 2
- Gizi 84 - 100% ada dan sesuai 44 - 80%, tidak semua < 40 % ada
karyawan 2
- Upaya pemberantasan Penyakit 85 - 100% ada dan sesuai 45 - 80%, tidak semua < 40 % ada
Menular karyawan 2
- Pengobatan 86 - 100% ada dan sesuai 46 - 80%, tidak semua < 40 % ada
karyawan 1
10 Informed Consent Ada, dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada 1
11 Hak dan kewajiban pasien Ada, tertulis didinding Ada, tidak lengkap Tidak ada 2
12 Indeks Kepuasan Masyarakat > 75 70 -74 <70 1
13 Kotak Pengaduan ada, dokumen lengkap dan ada Ada Tidak ada
tindak lanjut 1
Total Skor Pencapaian 7.6
 PENILAIAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN
TAHUN 2014

NO VARIABEL SKOR 2 SKOR 1

1 SOP 80 - 100 % ada 40-79 % ada
2 Jam buka UGD 24 jam jam kerja Puskesmas

3 Ruangan :
a Gawat darurat : kondisi dan
Luasnya
b Ruanga tindakan : kondisi dan
luasnya
c Pengelolaan limbah kamar obat
4 Jumlah dan Kompetensi tenga
a Dokter Kepala Unit Gawatdarurat > 1 mempunyai STR dan SIP
Puskesmas
80 - 100% bersih, > 20 m2 40 - 79 % bersih < 20 m2
80 - 100% bersih, > 12 m2 40 - 79 % bersih < 12 m2
80 - 100 % ada, baik 40 - 79 % ada
1, serta sertifikat
serta GELS/ALTS/ACLS
sertitifikatGELS/ALTS/ACLS mempunyai STR dan SIP

b Perawat > 3, mempunyai sertifikat 2, mempunyai sertikat

PPGD mempunyai STR dan PPGD, sebagian
SIP mempunyai STR dan SIP

5 Peralatan
a Peralatan Medis 80 - 100% ada 40 -79 % ada
b Bahan Habis Pakai 80 - 100% ada 40 -79 % ada
6 Obat-obatan
a Obat emergensi 80 - 100% ada 40 -79 % ada
b Kecukupan Obat 80 - 100% ada 40 -79 % ada
7 Proses
a Rekam Medis 80 - 100% ada 40 -79 % ada
b Respon Time 5 menit 5 - 9 menit
c Jadwal Jaga 80 - 100% 40 - 79%
d Evaluasi program berkala ada, tiap bulan ada, 3 bulan
e Pencatatan Pelaporan 80 - 100% ada 40 -79 % ada
f Kegiatan Inovasi ada, lebih dari satu ada
8 Indikator Kinerja
a Cakupan Pelayanan Gawatdarurat > 80 % 70 -80 %
yang dapat ditangani

b Angka keterlambatan Pelayanan > 10 % 7 - 10%

pertama gawatdarurat

Total Skor Pencapaian

ARURATAN

SKOR 0 SKOR PENCAPAIAN

< 40% ada 1
sewaktu-waktu
2

kotor < 12 m2
1
tidak bersih < 12 m3
1
< 40% ada 1

1 tidak mempunyai STR

dan SIP serta sertifikat
GELS/ALTS/ACLS

1
1, mempunyai sertifikat
PPGD, tidak
mempunyai STR dan
SIP
1

< 40 % ada 1
< 40 % ada 2

< 40 % ada 2
< 40 % ada 2

< 40 % ada 2
> 10 menit 0
< 40% 2
tidak ada 0
< 40 % ada 2
tidak ada 0

< 70%

2
< 10%

2
6.6
 PROGRAM INOVATIF
TAHUN 2014

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3

NO JENIS PROGRAM Nilai Akhir
Nilai 10 Nilai 7 Nilai 4
1. Promkes
- ........................ >5 3-5 1-2
-.........................
2. Kesehatan Lingkungan
- ........................ >6 4-5 2-2
-.........................
3 Gizi Masyarakat
- ........................ >7 5-5 3-2
-.........................
4 Kesehatan Ibu dan Anak
- ........................ >8 6-5 4-2
-.........................
5 Pemberantasan & Pencegahan Penyakit
- ........................ >9 7-5 5-2
-.........................
6 Pengobatan
- ........................ > 10 8-5 6-2
-.........................
7 Upaya pengembangan yankessus
- ........................ > 11 9-5 7-2
-.........................

NILAI AKHIR 0
 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas : SUBOH
Kabupaten/ Kota
Tahun

NO KOMPONEN KEGIATAN HASIL CAKUPAN (%)

PROGRAM WAJIB 66.1

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 69.2

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 35.4
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 79.3
III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 79.4
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 78.4
VI UPAYA PENGOBATAN 54.7
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 63.23
I. PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP 50.30
II. UPAYA KESEHATAN LANJUT USIA (LANSIA) 70.09
III. UPAYA KESEHATAN MATA / PENCEGAHAN KEBUTAAN 71.36
IV. UPAYA KESEHATAN TELINGA / PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN 95.14
V. KESEHATAN JIWA 100.00
VI. KESEHATAN OLAH RAGA 93.52
VII. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI 63.96
VIII. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 25.57
IX. BINA KESEHATAN TRADISIONAL 55.19
X. PELAYANAN KESEHATAN KERJA 100.00
XI. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS 32.75
XII. PENGEMBANGAN UKBM 5.56
XIII. PROGRAM GIZI 58.61
MANAJEMEN PUSKESMAS 81.47
I. MANAJEMEN OPERASIONAL 7.50
II. MANAJEMEN ALAT 8.20
III. MANAJEMEN OBAT 8.98
IV. MANAJEMEN KEUANGAN 8.43
V. MANAJEMEN KETENAGAN 8.41
VI. MANAJEMEN PEMBIAYAAN 7.94
VII. MANAJEMEN ASET 9.40
VIII. MANAJEMEN MUTU 8.40
IX. MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN 7.63
X. PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 6.58
TOTAL REKAP PKP 70.26

KOORDINATOR MENGETAHUI
1 dr. SANDY HENDRAYONO,M.Kes KEPALA DINAS KESEHATAN

Drs. ABU BAKAR ABDI, Apt, M.si

2 SUMARNO, S.Sos

KEPALA PUSKESMAS

dr. RENY WAHYUNINGRUM