A.2 Pasien
Nama : Ny.
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan
Alamat :
Pekerjaan :
Agama : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha/Konghucu
B. Sumber data sekunder
- KK
- KTP
- RM ( no RM) :
- Buku catatan harian
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn/Ny
Umur : tahun
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin : laki-laki/perempuan
Alamat :
Agama : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku bangsa :
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/S1/S2
Pekerjaan :
Status pernikahan : menikah/belum menikah/cerai/ditinggal mati
Tanggal masuk RS :
Tanggal periksa :
Cara masuk : sendiri/diantar/dibujuk(disiasati) /dipaksa/dibawa oleh
keluarga/lain-lain
Nomor CM :
B. Keluhan utama (alasan datang atau berobat), menurut masing - masing
Alloanamnesis :
Autoanamnesis :
1
C. Riwayat Penyakit/ Gangguan Jiwa Sekarang :
2
D. Riwayat Penyakit Dahulu/ gangguan sebelumnya :
2. Riwayat masa anak-anak awal/ tumbuh kembang ( usia 0-3 tahun) : sesuai
dengan usia pada umumnya
3
5. Masa dewasa (lebih dari 17 tahun)
a. Riwayat pendidikan
b. Riwayat pekerjaan
c. Riwayat pernikahan
d. Riwayat keagamaan
e. Riwayat kemiliteran
f. Riwayat hukum
g. Riwayat sosial
h. Riwayat psikoseksual
4
F. Riwayat Keluarga :
A. Deskripsi umum
1. Penampilan : tampak sehat/sakit/mudah terlihat sakit/pembawaan
tenang/tampak tua/tampak muda/kusut/kekanakan/aneh
2. Sikap :
3. Perilaku dan aktivitas motorik
5
C. Pembicaraan
1. Kualitas : KOHEREN (BAIK/CUKUP), INKOHEREN (KURANG)
2. Kuantitas : BAIK/ CUKUP/ KURANG
6
F. Sensorium dan kognisi
Sensorium (kesadaran, perhatian) kognisi (daya ingat, daya pikir, daya belajar)
1. Kesadaran :
- Kuantitatif (medis umum) : kompos mentis/ somnolen/delirium/koma
- Kualitatif (psikiatrik) : jernih/terang/bingung/berkabut/stupor
2. Orientasi
a. Tempat :
b. Waktu :
c. Personal :
d. Situasional :
3. Daya ingat
a. Segera :
b. Sesaat :
c. Jangka panjang :
4. Konsentrasi :
5. Perhatian :
6. Pikiran abstrak :
- menilai konsep dan gagasan pasien
(peribahasa/simbol/perbedaan/kemiripan/menghitung uang)
7. Pikiran konkrit :
- ada objeknya
8. Baca tulis :
9. Visuospasial :
10. Daya nilai :
- Kritis / normal
- Otomatis / spontan
- Terganggu
(ex : apa yang pasien lakukan jika mencium bau asap di dalam bioskop?)
G. Pengendalian impuls : periksa dg cara obserasi dan wawancara (agresif
verbal mengumpat, motorik merusak barang/sexual/lainnya)
H. Reliabilitas : reliable/non-reliable/dibuat-buat/tdk dibuat-buat
I. Pertimbangan (judgement) :
J. Tilikan (insight) :
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan fisik umum
1. Kesadaran umum :
2. Tanda vital
Tek. Darah : mmHg
Nadi : /menit
Suhu : 0
C
Pernafasan : /menit
3. Kulit :
4. Kepala :
5. Mata :
6. Telinga :
7
7. Hidung :
8. Tenggorokan :
9. Leher :
10. Thorax :
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
11. Abdomen :
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpasi
- Perkusi
12. Urogenital :
13. Ekstremitas :
B. Pemeriksaan neurologis
1. GCS :
2. Kaku kuduk :
3. Nervus craniales :
4. Motorik :
5. Sensorik :
6. Refleks fisiologis :
7. Refleks patologis :
8
V. FORMULASI DIAGNOSIS
A. Intisari riwayat psikiatrik
1. Data identitas dan keluhan utama
9
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
e. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
f. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
3. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat psikiatrik :
Riwayat medis umum :
Riwayat penggunaan alkohol dan zat :
10
Kurva perjalanan penyakit
1 X x = simtom &GAF
50
60
70
80
90
100 y
4. Riwayat pramorbid
Masa prenatal dan postnatal :
Anak awal :
Anak pertengahan :
Anak akhir :
5. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan :
b. Riwayat pekerjaan :
c. Riwayat pernikahan :
d. Riwayat keagamaan :
e. Riwayat kemiliteran :
11
f. Riwayat hukum :
g. Riwayat sosial :
i. Riwayat psikososial :
j. Riwayat keluarga :
Genogram
12
D. Intisari pemeriksaan penunjang
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :
- GAF tertinggi :
- GAF Saat masuk :
- GAF mutakhir :
- GAF saat pulang dari RS :
VII. PENATALAKSANAAN
a. Somatoterapi/Somatotherapy
- Psikofarmakoterapi/Pshycopharmacotherapy
b. Terapi Psikososial/Pshycosocialtherapy
Berdasarkan Objek
Terapi Individu
Terapi keluarga
13
Berdasarkan Jenis Psikoterapi
Terapi Suportif
Terapi Reedukatif
Terapi Rekonstruktif
VIII. PROGNOSIS
14
LAMPIRAN I
(Wawancara Pemeriksaan Status Mental)
15
LAMPIRAN II
(Hasil Pemeriksaan Penunjang)
16
LAMPIRAN III
(Evaluasi Perkembangan, terutama gejala positif atau gejala lain yang
bermakna)
17