SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

SMP NEGERI 3 PLAKAT TINGGI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama (sesuai Ijazah) : ___________________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________________

NISN : ___________________________________________________________

Agama : ___________________________________________________________

No Telp/HP Siswa : ___________________________________________________________

Jenis Kelamin : ___________________________________________________________

Diterima di kelas : VII (Tujuh)

Asal Sekolah : ___________________________________________________________

Alamat Sekolah Asal : ___________________________________________________________

Lulus Tahun : ___________________________________________________________

Nama Ayah : ___________________________________________________________

Pekerjaan : ___________________________________________________________

Nama Ibu : ___________________________________________________________

Pekerjaan : ___________________________________________________________

Nama Wali : ___________________________________________________________

Pekerjaan : ___________________________________________________________

Alamat Rumah : ___________________________________________________________

Alamat Sekarang : ___________________________________________________________

(di isi jika berbsda dsngan alamat rurnah) : ___________________________________________________________

No Telp/HP Orang tua /Wali : ___________________________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya:

1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik sekolah, diri sendiri, keluarga, dan masyarakat.
3. Akan mengikuti segala peraturan dan tata tertib yang yang berlaku di SMP Negeri 3 Plakat Tinggi.
Apabila di kemudian hari kami melakukan tindakan yang melanggar peraturan dan tata tertib SMP
Negeri 3 Plakat Tinggi, maka kami bersedia menerima segala bentuk sanksi yang diberikan oleh pihak
Sekolah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

…., ________________2019
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Wali Calon Peserta Didik Calon Peserta Didik

(nama terang dan tandatangan) (nama terang dan tandatangan)

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama orang tua/wali : ____________________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________________

No Telp/HP : ____________________________________________________

Agama : ____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

Kami selaku orang tua / wali dari siswa :

Nama : ____________________________________________________

Kelas : ____________________________________________________
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN

1. Sanggup membantu, membina, membimbing, mendidik, dan mengawasi anak

kamidalam belajar dan pergaulan selama di rumah atau diluar jam KBM (Kegiatan
Belajar Mengajar)
2. Sanggup mendukung dan memenuhi dana untuk kepentingan belajar anak kami di
Sekolah
3. Sanggup mendukung sanksi yang diberikan anak kami jika tidak mentaati dan
memenuhi tata tertib sekoalh.
4. Bersedia konsultasi dengan sekolah tentang kemajuan pendidikan / pengajaran anak
kami selama menjadi siswa SMP Negeri 3 Plakat Tinggi.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa hikmat dan tanggung
jawab.

…………, ___________________
Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah Orang tua / wali

Nama Kepsek ______________________