KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DALAM KONTEKS INDIVIDU

PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKes MITRA BUNDA PERSADA BATAM

LAPORAN KASUS DI RUANG OK

RESUME
Laporan Asuhan Keperawatan Klien Tn.J Post operasi Angkat Implan

I. IDENTITAS KLIEN
 Inisial Klien : Tn.J
 Usia : 30 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Diagnosa : Post Orif Crusis Sinistra
 Tanggal Pengkajian : 31 Oktober 2019
II. RIWAYAT PENYAKIT
 Keluhan Utama
Klien datang ke RSUD Embung Fatimah untuk melepaskan Pen pasca menjalani
operasi orif crusis sinistra.
 Pengkajian fokus :
 Klien mengatakan ini kedua kalinya menjalani operasi
 Klien mengatakan dia sedikit takut
 Terapi yang telah di berikan :
 Ivfd Rl 500 ml 20 tpm
 Tindakan yang akan dilakukan
Remove Implant
III. WOC ( Web Of Coution)
IV. ANALISA DATA
Pre-operasi

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Fraktur crusis sinistra Cemas

 Klien mengatakan datang ke
Terputusnya kontinuitas tulang
RSUD Embung Fatimah untuk crusis sinistra

melepaskan Pen pasca Pembedahan
menjalani operasi orif crusis 
Pemasangan Pen untuk mereposisi
sinistra Klien mengatakan ini tulang
pertama kali menjalani operasi 
Kontinuitas tulang mulai kembali
 Klien mengatakan dia sedikit

takut Pengangkatan Pen
DO : 
Pembedahan
 Klien tampak cemas

 Vital sign : Pre Operatif
TD : 120/80 mmHg 
HR : 92x/I Kurang pengetahuan
RR : 20 x/I,
T : 36,7 0C.

Intra-Operasi

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : - Fraktur crusis sinistra Resiko infeksi

DO :
Terputusnya kontinuitas tulang
 Posisi supine crusis sinistra
 Pasien akan dilakukan remove 
Pembedahan
implant (pembedahan mayor) 
 Pasien dilakukan anastesi general Pemasangan Pen untuk mereposisi
tulang
 Penggunaan Alat – alat 
elektrosurgery Kontinuitas tulang mulai kembali

 Vital sign :
Pengangkatan Pen
TD : 120/80 mmHg 
HR : 92x/I Pembedahan

RR : 20 x/I,
Intra Operatif
 T : 36,7 0C. 
Prosedur invasif


Terdapat Post to Entry agen infeksi

Post- Operasi

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Fraktur crusis sinistra Nyeri Akut

 Klien mengatakan luka bekas
Terputusnya kontinuitas tulang
post op terasa nyeri crusis sinistra
 Klien mengatakan nyeri di 
Pembedahan
rasakan berdenyut-denyut 
 Klien mengatakan nyeri di Pemasangan Pen untuk mereposisi
tulang
rasakan menetap

DO : Kontinuitas tulang mulai kembali

 Klein tampak meringis
Pengangkatan Pen
 Skala nyeri 4 
Pembedahan
 Vital sign :

TD : 120/80 mmHg
Post Operatif
HR : 92x/I

RR : 20 x/I,
Luka jahitan post operatif
T : 36,7 0C.

Hilangnya efek anastesi

V. INTERVENSI KEPERAWATAN
PRE-OPERASI

Tujuan / kriteria hasil Intervensi

No Diagnosa keperawatan
1. Cemas
Definisi:
Perasaan tidak nyaman atau
kekawatiran yang Samar
disertai respon autonom
(sumber sering kali tidak
spesifik atau tidak diketahui
oleh individu); perasaan takut
yang disebabkan oleh antisipasi
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction
keperawatan selama x (penurunan kecemasan)
diharapkan:  Gunakan pendekatan yang
menenangkan
NOC  Jelaskan semua prosedur
 Anxiety self-control dan apa yang dirasakan
 Anxiety level selama prosedur
 Coping  Pahami prespektif pasien
terhadap situasi stres
Kriteria hasil :  Temani pasien untuk
 terhadap bahaya. Hal ini
merupakan isyarat
kewaspadaan yang
memperingatkan individu akan
adanya bahaya dan kemampuan
individu untuk bertindak
menghadapi ancaman
Batasan karakteristik
 Penurunan produktivitas
 Gerakan yang ireleven
 Gelisah
 Melihat sepintas
 Insomnia
 Kurang pengetahuan
 Kontak mata yang buruk
 Mengekspresikan
kekawatiran karena
perubahan dalam peristiwa
hidup
 Agitasi
 Mengintai
 Tampak waspada
Faktor yang berhubungan
 Perubahan dalam (status
ekonomi, lingkungan,status
kesehatan, pola interaksi,
fungsi peran, status peran)
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi/kontaminan
interpersona
INTRA OPERASI
No Diagnosa keperawatan
1. Risiko Infeksi
Definisi :
Mengalami peningkatan resiko
terserang organisme patogenik
Faktor Resiko :
Penyakit kronis.
 Diabetes melitus
 Obesitas
 Gangguan peritalsis
 Kerusakan integritas kulit
(pemasangan kateter
intravena, prosedur
invasif)
 Perubahan sekresi pH
 Penurunan kerja siliaris
 Pecah ketuban dini
 Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas.
 Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas.
 Vital sign dalam batas
normal.
 Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivfitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan.
Tujuan / kriteria hasil
NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x
diharapkan:
NOC
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Kriteria Hasil:
 Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
 Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, faktor
yang mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya
 Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
 Dorong keluarga untuk
menemani anak
 Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
 Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
Intervensi
NIC
NIC
Infection Control (Kontrol
infeksi)
 Pertahankan teknik isolasi
 Cuci tangan tindakan
 Gunakan bajuoperasi,
sarung tangan steril dan alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan
aseptik selama tindakan
 Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Monitor kerentangan
terhadap infeksi
 Pertahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
  Pecah ketuban lama timbulnya infeksi  Pertahankan teknik isolasi
 Merokok  Jumlah leukosit dalam k/p
 Stasis cairan tubuh batas normal  Berikan perawatan kulit
 Trauma jaringan (mis,  Menunjukkan perilaku pada area epidema
trauma destruksi jaringan) hidup sehat  Inspeksi kulit dan membran
 Ketidakadekuatan mukosa terhadap
pertahanan sekunder kemerahan, panas, drainase
 Penurunan hemoglobin  Inspeksi kondisi luka / insisi
 Imunosupresi (mis, imunitas bedah
didapat tidak adekuat, agen  Laporkan kecurigaan infeksi
farmaseutikal termasuk
imunosupresan, steroid,
antibodi monoklonal,
imunomudulator)
 Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
 Pemajanan terhadap patogen
lingkungan meningkat
 Wabah
 Prosedur invasif
 Malnutrisi

POST OPERASI

Tujuan / kriteria hasil Intervensi

No Diagnosa keperawatan
NOC NIC
1. Nyeri akut NOC Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri
Definisi :  Pain control secara komprehensif
Pengalaman sensori dan  Comfort level termasuk lokasi,
emosional yang tidak karakteristik, durasi
menyenangkan yang muncul Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas dan
akibat kerusakan jaringan yang  Mampu mengontrol faktor presipitasi
aktual atau potensial atau nyeri (tahu penyebab  Observasi reaksi
digambarkan dalam hal nyeri, mampu nonverbal dan
kerusakan sedemikian rupa menggunakan tehnik ketidaknyamanan
(International Association for nonfarmakologi untuk  Gunakan teknik
the study of Pain): awitan yang mengurangi nyeri, komunikasi terapeutik
tiba-tiba atau lambat dan mencari bantuan) untuk mengetahui
intensitas ringan hingga berat  Melaporkan bahwa nyeri pengalaman nyeri pasien
dengan akhir yang dapat berkurang dengan  Kurangi faktor presipitasi
diantisipasi atau diprediksi dan menggunakan nyeri
berlangsung <6 bulan.="" manajemen nyeri  Pilih dan lakukan
span="">  Mampu mengenali nyeri penanganan nyeri
(skala, intensitas, (farmakologi, non
Batasan Karakteristik : frekuensi dan tanda farmakologi dan inter
 Perubahan selera makan nyeri) personal)
 Perubahan tekanan darah  Menyatakan rasa  Kaji tipe dan sumber nyeri
 Perubahan frekwensi nyaman setelah nyeri untuk menentukan
jantung berkurang intervensi
 Perubahan frekwensi  Ajarkan tentang teknik
pernapasan non farmakologi
 Laporan isyarat  Berikan anaIgetik untuk
 Diaforesis mengurangi nyeri
 Perilaku distraksi  Evaluasi keefektifan
(mis,berjaIan mondar- kontrol nyeri
mandir mencari orang lain  Tingkatkan istirahat
dan atau aktivitas lain,  Kolaborasikan dengan
 aktivitas yang berulang) dokter jika ada keluhan
 Mengekspresikan perilaku dan tindakan nyeri tidak
(mis, gelisah, merengek, berhasil
menangis)  Monitor penerimaan
 Masker wajah (mis, mata pasien tentang manajemen
kurang bercahaya, tampak nyeri
kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada
satu fokus meringis)
 Sikap melindungi area
nyeri
 Fokus menyempit (mis,
gangguan persepsi nyeri,
hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi
dengan orang dan
lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat
diamati
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara
verbal
 Gangguan tidur

Faktor Yang Berhubungan :

 Agen cedera (mis,
biologis, zat kimia, fisik,
psikologis)

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Pre-Operatif

Hari/ NO Jam
IMPLEMENTASI EVALUASI Ttd.
Tanggal Dx. Kep Tindakan
I 12.10  Memeriksa vital sign S:
12.12
 Mengguunakan  Klien mengatakan sudah
pendekatan yang mengerti tentang tindakan
yang akan dilakukan pada
menenangkan
dirinya
12.14  Menjelaskan semua O:
prosedur dan apa yang
dirasakan selama  Vital Sign :
prosedur TD : 120/80 mmHg
12.15 HR : 92x/I
 Menemani pasien untuk
RR : 20 x/I,
memberikan keamanan T : 36,7 0C.
dan mengurangi takut  Klien dapat menyebutkan
12.16  Mendengarkan dengan tindakan yang akan dilakukan
penuh perhatian pada dirinya yaitu angkat
12.17
 Mengidentifikasi tingkat implan dengan lokasi di kaki
kiri
 kecemasan  Klien mengerti tentang
12.18  Membantu pasien prosedur pembedahan, klien
mengenal situasi yang tampak tenang.
menimbulkan A:
kecemasan
12.19
 Mendorong pasien untuk masalah cemas sebagian teratasi
mengungkapkan Klien siap operasi
perasaan, ketakutan, P : Dampingi klien ketika akan
persepsi masuk ke kamar operasi.
12.20
 Menginstruksikan
pasien menggunakan
teknik relaksasi

Intra-Operatif

Hari/ NO Jam
IMPLEMENTASI EVALUASI Ttd.
Tanggal Dx. Kep Tindakan
I 12.25  Mempertahankan teknik S:-
isolasi
12.28  Mencuci tangan tindakan O:
12.30  Menggunakan  Vital Sign :
bajuoperasi, sarung TD : 120/80 mmHg
tangan steril dan alat HR : 92x/i
pelindung RR : 20 x/i
12.32  Mempertahankan T : 36,7 0C
lingkungan aseptik selama  Elektroda terpasang dengan
tindakan baik
12.35  Memonitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan A: masalah infeksi tidak terjadi
lokal
12.38  Memonitor kerentangan P:
terhadap infeksi
12.45  Mempertahankan teknik Intervensi di hentikan Klien di
aspesis pada pasien yang pindahkan ke ruangan room
beresiko recovery
12.50  Mempertahankan teknik
isolasi k/p
12.55  Memberikan perawatan
kulit pada area epidema
12.57  Menginspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
13.30  Menginspeksi kondisi luka
/ insisi bedah
 Post-Operatif

Hari/ NO Jam
IMPLEMENTASI EVALUASI Ttd.
Tanggal Dx. Kep Tindakan
I 13.35  Memeriksa vital sign S:
 Melakukan pengkajian Klien mengatakan nyeri pada luka
13.37 post operasi, klien mengatakan
nyeri secara
skala nyeri 4 (dari skala 0-10),
komprehensif termasuk klien mengatakan nyer menetap
lokasi, karakteristik,
durasi frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi O:
 memilih dan melakukan
13.40
penanganan nyeri  Klien tampak meringis
(farmakologi, non  TTV :
farmakologi dan inter TD : 120/80 mmHg
HR : 92x/i
personal
RR : 20 x/i
13.42  Kaji tipe dan sumber T : 36,7 0C
nyeri untuk menentukan
intervensi A : Masalah nyeri sebagian
 Mengajarkan tentang teratasi
13.45
teknik non farmakologi P:
 Memberikan anaIgetik
13.48 Pertahankan intervensi :
untuk mengurangi nyeri
13.50  Mengvaluasi keefektifan  Ukur TTV
kontrol nyeri  kaji skala nyeri
 Meningkatkan istirahat  Berikan posisi nyaman
13.53
13.55  Berkolaborasikan  Anjurkan teknik relaksasi nafas
dengan dokter jika ada dalam
keluhan dan tindakan  Klien di pindahkan keruangan
rawat inap
nyeri tidak berhasil