Deficiencia de hierro y anemia ferropénica

Metabolismo del hierro:

• Unión de hierro (de depósitos o absorbido de los alimentos) a transferrina (monoférrica o

diférrica)

• Semivida de hierro unido a transferrina depende de actividad de médula eritroide y

concentraciones plasmáticas de hierro:

• Normal: 60-90 minutos

• Ferropenia y aumento de eritropoyesis: disminuye (10-15 minutos)

• Disminución actividad medular: aumentan concentraciones de hierro

• Interacción de complejo hierro-transferrina con receptores de transferrina en eritroblastos

(mayor cantidad de receptores) y hepatocitos (forma diférrica es la de máxima afinidad)

• Interiorización de complejo a través de vesículas revestidas con clatrina a endosoma con pH

ácido donde se separa hierro de transferrina. Se reciclan los receptores y la transferrina
libre se libera nuevamente a circulación

• Hierro libre es utilizado para:

• Producción de hem (unión a protoporfirina IX), se libera cuando los nuevos

eritrocitos van a la circulación. Este hierro no está disponible para su uso hasta la
destrucción de los eritrocitos (120 días) en las células del sistema reticuloendotelial,
cuando el hierro proveniente del grupo hem pasa a la superficie celular y se une a la
transferrina circulante.

• Almacenado: uniéndose a la apoferritina para formar ferritina

Balance nutricional del hierro:

• Pérdida de hierro: no hay vía de excreción de hierro

• Pérdida de sangre (hemorragias)

• Descamación de epitelio de intestino, piel y aparato genitourinario

• Absorción: epitelio de intestino delgado:

• Paso de estado férrico a ferroso por acción de ferroreductasa

• Transporte a través de la membrana por transportador de metales divalentes 1

 • Dentro de enterocito puede unirse a ferritina o ser transportado a través de
membrana basolateral por la ferroportina (regulada por hepcidina) y unirse a
transferrina plasmática

• Liberación de la transferrina e interacción con hefestina, que lo oxida a forma férrica

para unirse a transferrina.

• Requerimientos normales (ingesta):

• Varón: 1 mg/día

• Mujer: 1,4 mg/día

• Embarazadas: 5 a 6 mg/día

Causas de ferropenia:

• Crecimiento (infancia y adolescencia)

Aumento en demanda • Embarazo
de hierro • Tratamiento con eritropoyetina (aumenta requerimientos de
hierro para la eritropoyesis)
• Hemorragia crónica
Aumento en pérdidas • Menstruación
de hierro • Donación de sangre
• Sangría (tratamiento para policitemia rubra vera)
• Alimentación deficiente
Disminución en ingesta • Malabsorción (por patologías como enfermedad de Crohn, por
o absorción de hierro cirugías como gastrectomía, entre otras)
• Inflamación aguda o crónica
Etapas en la deficiencia de hierro:

• Balance negativo de hierro: pérdidas no pueden ser compensadas por la absorción de

hierro. Se moviliza de reservas intracelulares, por ende disminuye ferritina intracelular y
aumenta la sérica. El resto de los valores, así como la morfología de los eritrocitos se
mantiene en límites normales. *TIBC= capacidad total de fijación de hierro.

• Eritropoyesis ferropénica: agotamiento de depósitos de hierro (ferritina sérica <15μg/L).

Comienza a descender hierro sérico, aumenta la TIBC y las concentraciones de
protoporfirina en eritrocitos. Mientras no haya alteración en niveles de hierro sérico no se
afecta la síntesis de hemoglobina. Saturación de transferrina (sideremia x100/TIBC) de 15-
20% altera síntesis Hb, respuesta medular compensatoria (aumenta eritropoyesis.
• Anemia ferropénica: saturación de transferrina <15%. Respuesta medular no logra
compensar déficit, por ende hay disminución en la tasa de producción de eritrocitos
(hipoproliferación), disminuye hemoglobina y hematocrito (anemia), eritrocitos son
 hipocrómicos y microcíticos. A Hb de <7 g/100 ml aparecen eritrocitos con formas
anómalas (poiquilocitos, dianocitos).

Manifestaciones clínicas de la ferropenia:

• Síntomas de la anemia: fatiga, palidez cutáneo-mucosa, debilidad)
• Síntomas propios de ferropenia:
• Queilosis (fisuras en comisuras labiales) y coiloniquia o uñas en cuchara (delgadez
extrema de uñas que hace que pierdan su convexidad, haciéndose hasta cóncavas
• Alopecia
• Retraso en desarrollo psicomotor en lactantes, fracaso escolar en jóvenes
• Depresión, cefalea, cansancio al realizar trabajo habitual
• “Pica”: compulsión por ingerir compuestos poco habituales (yeso, papa cruda, hielo,
entre otras). Cesa al volver a la normalidad los niveles de hierro.
Diagnóstico:
• Nivel de ferritina sérica
• Biopsia de médula ósea (no se usa por ser demasiado invasiva): tinción con Azul de Prusia
(interacción ferrocianuro de potasio y HCl con hierro produce compuesto azul) revela
granos de ferritina en citoplasma de eritroblastos (20-40% casos).
Diagnóstico diferencial: con otras causas de anemia microcítica (talasemias, enfermedad
inflamatoria crónica con deficiente suministro deficiente de hierro a médula eritroide y
mielodisplasia)

Enfermedad de Raynaud
Episodios vasoespásticos habitualmente desencadenados por el frío o estrés, que cursan con
cambio de coloración (palidez o cianosis) generalmente de dedos de manos y pies, con posterior
hiperemia por reperfusión.
 Clasificación:
• Primaria:
• Más común

• Aparece en menores de 30 años

• Necrosis o ulceración: rara o leve

• Títulos de autoanticuerpos bajos o negativos

• Secundaria:

• En enfermedades autoinmunes (esclerodermia, LES, síndrome de Sjögren,

polimiositis, artritis reumatoide)

• Altos títulos de autoanticuerpos

• Aparece en mayores de 30 años

• Frecuente necrosis y ulceración

Fisiopatología:
• Factores independientes de endotelio:
• Activación de sistema simpático (frío o estrés) actúa sobre receptores alfa-2-
adrenérgicos en el músculo liso de vasos periféricos generando vasoconstricción.

• Actividad aumentada de receptores alfa-2-adrenérgicos

• Factores dependientes de endotelio:

 • Daño endotelial por isquemia-perfusión o acción inmunitaria puede causar
disminución de producción de factores vasodilatadores (prostaciclina, óxido nítrico,
entre otros) y aumento de vasoconstrictores (endotelina 1)

• Daño endotelial activa proliferación de miofibroblastos en capa íntima, los cuales

segregan colágeno y matriz extracelular, generando fibrosis.

• Activación de producción de mediadores angiogénicos (VEGF)

• Aumento de adhesión plaquetaria

• Producción de serotonina y tromboxano A2 (vasoconstrictores)

• Activación de coagulación, fibrinólisis y producción de microtrombos

Manifestaciones clínicas:
• Fase isquémica:
• Disminución u oclusión del flujo capilar manifestado como cianosis o palidez,
respectivamente, por vasoconstricción excesiva de arteriolas digitales aferentes.
• Zonas isquémicas bien delimitadas.
• Clínica más leve en ER primaria debido a que no hay alteración estructural de vasos
sanguíneos, en cambio en ER secundaria (especialmente a esclerodermia) hay
vasoconstricción funcional por la alteración de la arquitectura del vaso, lo cual
aumenta la posibilidad de oclusión total del vaso y necrosis o ulceración.
• Episodios de isquemia pueden ser indoloros, pero existe dolor intenso agudo al
ocluirse totalmente el flujo sanguíneo. En estos últimos casos se produce la necrosis
y ulceración.
• Fase de reperfusión:
• Enrojecimiento secundario a hiperemia reactiva
• Parestesias o distesias

Hiperesplenismo
Síndrome en el cual existe actividad exacerbada del bazo, que se caracteriza por la destrucción de
elementos formes de la sangre que supera la capacidad de la médula ósea para producirlos.

Causas:
• Primario: anemia hemolitica familiar, púrpura trombocitopénica esencial, neutropenia
esplénica, panhematopenia esplénica
• Hiperesplenismo secundario: enfermedades infecciosas o parasitarias agudas y subagudas,
nfermedades infecciosas o parasitarias crónicas, enfermedades probablemente infecciosas:
artritis reumatoide y sarcoidiosis. enfermedades metabólicas: xantomatosis, neoplasias u
otras afecciones malignas: linfosarcoma, Hodgkin. neoplasias benignas: hemangiomas o
 quistes, esplenomegalias congestivas (intrahepática, extrahepática, congénitas), ictericia
hemolítica adquirida por causas diversas.
Formas clínicas: anémico (hemolítico o no), neutropénico, trombocitopénico o pancitopénico
Diagnóstico: esplenomegalia, alteraciones hematológicas (dependientes de forma clínica) y
mielograma con densidad celular normal o aumentada.
Anisocitosis
Presencia de eritrocitos de tamaños distintos en frotis de sangre periférica. Se produce por
alteraciones en la producción de glóbulos rojos y depende del grado de pérdida de eritrocitos (por
hemólisis o hemorragia)

Causas:

• Anemias: anemia sideroblástica, anemia diseritropoyética congénita, formas congénitas de

anemia, talasemia.

• Deficiencia de vitamina B12 o A.

• Transfusiones de sangre (si los eritrocitos transfundidos son de menor tamaño que los del
receptor, puede producir anisocitosis transitoria)

Laboratorios:

• Aumento en ancho de distribución de glóbulos rojos (valores normales: 11,5 a 14,5%).