PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD SULTAN SURIANSYAH
Jalan Rantauan Darat RT.04 RW.01 Kelurahan Kelayan Selatan Banjarmasin
Telp. (0511)6782000/(0511)6782222
e-mail : rsudsultansuriansyah@gmail.com Kode Pos 70246

IDENTITAS PASIEN
No. RM : __________________________
Nama : __________________________
ASESMEN GAWAT DARURAT NIK : __________________________
Tgl Lahir : __________________________
Jenis Kelamin :L / P
“Tempelkan stiker identitas pasien jika ada”

I. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN (DIISI OLEH PERAWAT/BIDAN)

Tanggal : / / Jam asesmen : :
1. Informasi didapat dari Auto-anamese Hetero-anamnese Nama : …………………….. Hubungan : ………………
2. Cara Masuk Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Kursi roda Tempat tidur dorong
3. Asal masuk Non rujukan Rujukan Dari :
Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama saat ini dan
mekanisme kejadiannya dan
upaya pengobatan yang
telah dilakukan

b. Masalah Psikologis Tidak Ya, Jelaskan ………………

c. Faktor Spritual Agama Aktivitas Keagamaan yang biasa dilakukan ……… …………………..…..
d. Masalah Kultural/bahasa Tidak Ya, Jelaskan ……..
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Pengobatan Penyakit
Dahulu
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Cukup dan kooperatif Gelisah tidak kooperatif Lemah & letargic Tidak sadar
b. Jalan Nafas Paten Snoring Gurgling Stidor
c. Pernafasan Normal adequate Sesak cepat & dangkal Gasping Tidak bernafas
d. Sirkulasi Nadi kuat dan reguler Akral hangat Nadi cepat & lemah Akral dingin Nadi tidak teraba
e. Kesadaran T Alert Verbal Pain Unresponsif
f. Skala Nyeri
Nyeri
Tidak Nyeri
Asesmen Nyeri Skala FLACC untuk anak < 6 Tahun
PENGKAJIA
0 1 2 NILAI
N
Wajah Tersenyum/tidak ada ekspresi khusus Terkadang menangis/menarik diri Sering menggerakkan dagu dan mengatup rahang
Kaki Gerakan normal/relaksasi Tidak tenang / tegang Kaki dibuat menendang/menarik diri
Aktifitas Tidur, posisi normal, mudah bergerak Gerakan menggeliat, berguling, kaku Melengkungkan punggung/kaku/menghentak
Menangis Tidak menangis (bangun/tidur) Mengerang,merengek-rengek Menangis terus menerus, terhisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk, digendong atau diajak bicara Sulit untuk menenangkan
Skala : 0 = Nyaman 1-3 = Kurang nyaman 4-6 = Nyeri sedang 7-10 = Nyeri berat Total skor
P (Pencetus/titik) ……………………………………………………………………………………
Q (Kualitas) …………………………………………………………………………………………
R (Penyebaran/faktor yang meredakan) ……………………………………………………………
S (Keparahan) ………………………………………………………………………………………
T (Onset/durasi) …………………………………………………………………………………….
Pengkajian Fungsi Aktifitas sehari-hari Mandiri Dengan bantuan minimal Dengan bantuan total
Pengkajian Resiko Jatuh Pengkajian Resiko Jatuh Pengkajian Resiko Jatuh Pengkajian Resiko Jatuh
(Morse Skor) (Edmunson) (Humpty Dumpty) Geriatri ≥ 60 Thn
Resiko rendah 0-25 < 90 Tidak beresiko Resiko rendah 7-11 Resiko rendah 0-5
Resiko sedang 25-50 Beresiko Resiko sedang ≥ 12 Resiko sedang 6-16
Resiko tinggi ≥ 51 Resiko tinggi 17-30
Pengkajian Resiko Dekubitus
- Apakah pasien menggunakan kursi roda/membutuhkan bantuan ? Ya Tidak Lokasi decubitus saat ini
- Apakah ada inkontinensia uri/alvi ? Ya Tidak Skapula Lumbal
- Apakah ada riwayat luka dikubitus atau saat ini ada decubitus ? Ya Tidak Ekstremitas bawah
- Pasien diatas 65 tahun Ya Tidak Lainnya …………………………………
- Khusus pasien anak : Jika ada satu jawaban “Ya” resiko decubitus
- Apakah ekstremitas dan badan tidak sesuai usia perkembangan ? Ya Tidak maka lakukan edukasi pencegahan.
Status Kehamilan :
Tidak Hamil Hamil : G ……….. P ………. Ab ……. Usia kehamilan …………………mgg, HPHT ……………………
Kebidanan/Kandungan :
Alergi
Obat : Lain-lain :
Makanan : Tidak ada :
BIOPSIKOSOSIAL
Status Pernikahan : Menikah Janda/duda (Cerai) CARA BAYAR
Belum menikah Janda/duda (Meninggal) Umum BPJS PBI BPJS Non PBI
Warga Negara : WNI WNA, dari …………… JKD JKP …………….
Pekerjaan : PNS Swasta TNI/POLRI
Tidak bekerja Lainnya ……………… PENYEBAB
Tinggal bersama : Suami/Istri Orang tua Anak Sendiri Trauma Kecelakaan
Lainnya ………. Nama ……………………….. Non Trauma Penganiayaan
No. Telepon ………………… Intoksikasi Kekerasan Seksual
Agama : Islam Hindu Gigitan (DOA) Death On Arival)
Katolik Budha Bedah Kebidanan
SMF
Protestan Lainnya ………………………. P. Dalam Anak
Aktifitas keagamaan yang biasa dilakukan ………………………….. Jiwa Paru Mata
Masalah berbicara : Tidak Ya, Jelaskan …………………. Gizi THT Gigi
Rujukan : Ada Tidak ada Lainnya ….
…………………………………..
Skrining Gizi awal menggunakan MST
a. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak Tidak yakin ada Ya, ada penurunan BB sebanyak :
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Tidak (0) baju menjadi 1-5 Kg ................................................... 1
longgar (2) 6-10 Kg ................................................. 2
b. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan 11-15 Kg ............................................... 3
nafsu makan/kesulitan menerima makanan Tidak (0) Ya (1) >15 Kg .................................................. 4
Tidak tahu berapa Kg penurunannya ... 2
c. Pasien dengan diagnosa khusus : Diabetes melitus, Stroke, Gangguan jantung,
Tidak Gangguan ginjal, Keganasan, kehamilan
Ya (2)
(0) dengan penyulit, pasien menggunakan pipa
makanan
Masalah keperawatan :

Implementasi / Asuhan :

Tanggal : : Tanggal : :
Jam selesai asesmen : : Jam selesai asesmen : :

Verifikasi dokter Jaga IGD Nama Ttd Perawat

(………………………………………..) (………………………………………..)

II. PENGKAJIAN AWAL MEDIS

Tanggal, … / …../ ……… Jam asesmen : :
1. Keluhan Utama :

2. Allo Anamnase :

3. Hetero Anamnase (didapatkan dari …………………

Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
Kepala :

Leher :

Thoraks
Jantung :

Paru-paru :

Abdomen :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Penunjang :
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD SULTAN SURIANSYAH
Jalan Rantauan Darat RT.04 RW.01 Kelurahan Kelayan Selatan Banjarmasin
Telp. (0511)6782000/(0511)6782222
e-mail : rsudsultansuriansyah@gmail.com Kode Pos 70246

IDENTITAS PASIEN
No. RM : __________________________
Nama : __________________________
NIK : __________________________
Tgl Lahir : __________________________
Jenis Kelamin :L / P
“Tempelkan stiker identitas pasien jika ada”

Daftar Masalah :

Prognosis :

Diagnosa Kerja Diagnosa Banding

Rencana/Penatalaksanaan :

Tanggal, ……../ ……./ ……..

Jam selesai asesmen : : :
PASIEN KELUAR IGD
Tanggal pasien keluar : / /
Jam : : :
Rawat Inap diruangan : …………………………………………………
Indikasi Masuk : …………………………………………………
Dokter penanggung jawab pasien
Dipulangkan / Kontrol : …………………………………………………

Dirujuk Ke : …………………………………………………
Alasan dirujuk : ………………………………………………… (............................................)
Ttd/Nama lengkap
Meninggal Jam : …………………………………………………
Penyebab : …………………………………………………