Askep antenatal

10. ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1) Aktifitas dan istirahat
 Tekanan darah lebih rendah dari pada normal pada 8-12 minggu pertama. Kembali
pada tingkat normal pada separuh waktu kehamilan akhir
 Denyut nadi meningkat 10-15x/menit
 Mur-mur sistolik pendek dapat terjadi sehubungan dengan peningkatan volume darah
 Varises pada ekstremitas bawah dan edema terutama pada trimester III
 Episode sinkope
2) Integritas Ego
 Menunjukkan perubahan persepsi diri
 Body image rendah
3) Eliminasi
 Perubahan pada konsistensi dan frekuensi defekasi
 Peningkatan frekuensi berkemih
 Peningkatan berat jenis urin
 Timbulnya hemoroid
4) Makanan dan Cairan
 Mual, muntah terutama pada trimester I, nyeri uluh hati sering terjadi
 Peningkatan berat badan 2-4 Kg pada trimester I, 11-12 Kg pada trimester II &III
 Membran mukosa kering, hipertropi jaringan, gusi mudah terjadi perdarahan
 Hb dan Ht rendah, mungkin di temui anemia fisiologis
 Glukus dan edema
5) Nyeri dan Ketidaknyamanan
 Kram kaki
 Nyeri tekan dan bengkak pada payudara
 Kontraksi brakson hicks setelah 28 minggu
 Nyeri punggung
6) Pernafasan
 Mukosa nampak lebih merah dari biasanya
 Frekwensi pernafasan dapat meningkat relatif terhadap ukuran / tinggi uterus
 Pernafasan thorakal
7) Keamanan
 Suhu tubuh 36 – 37ºC
 DJJ terdengar pada usia kehamilan 17 –20 minggu
 Gerakan janin terasa pada usia kehamilan 20 minggu
 Quickening pada usia kehamilan 16 – 20 minggu
 Ballotement ada pada bulan ke 4 dan ke 5
8) Sexualitas
 Berhentinya menstruasi
 Perubahan respon / aktifitas seksual
 Leukhorea
 Peningkatan secara progresif ukuran uterus
 Payudara membesar, hiperpigmentasi pada areola
 Perubahan pigmentasi kloasma, lineanigra, palmaleritema, spindernevi, strie
gravidarum
 Tanda-tanda hegar, chadwick positif
9) Interaksi sosial
 Bingung atau meragukan perubahan peran yang diantisipasi
 Tahap maturasi / perkembangan bervariasi dan dapat mundur dengan stressor
kehamilan
 Respon anggota keluarga lain dapat bervariasi dari positif dan mendukung sampai
disfungsional
10) Penyuluhan/ Pembelajaran
Harapan individu terhadap kehamilan persalinan, melahirkan tergantung pada usia,
tingkat pengetahuan, pengalaman, paritas, keinginan terhadap anak, dan keadaan
ekonomi
 11) Pemeriksaan Diagnostik
 Darah : Hb, golongan darah, skrening HIV, hepatitis
 Skrening untuk TBC paru, tuberubela
 Tes serum HSG
B. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Intervensi. (Doengoes, 2001)

Kala I :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan
intensitas kontraksi uterus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat
beradaptasi terhadap nyeri dengan KH :
 Tampak rileks diantara kontraksi
 Dapat mengontrol penyebab nyeri
Intervensi :
 Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.
 Jelaskan penyebab nyeri.
 Ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik pernapasan / relaksasi
yang tepat dan masase pinggang.
 Bantu tindakan kenyamanan, misalnya: gosokan pada kaki, punggung, tekanan sakral,
perubahan posisi.
 Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam, palpasi diatas simpisis untuk menentukan
ada tidaknya distensi setelah blok syaraf.
 Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus setiap 30 menit.
 Monitor vital signs.
2. Resiko cedera / distress terhadap janin behubungan dengan hipoksia jaringan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3 jam tidak
terjadi cedera pada janin dengan KH :
 DJJ dalam batas normal
Intervensi :
 Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring dan presentasi.
 Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap kontraksi uterus.
 Catat kemajuan persalinan.
3. Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan perlambatan mortilitas
gastric, dorongan fisiologis.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2 jam tidak terjadi
cedera pada maternal dengan KH :
 Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah dimengerti.
 Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari cedera.
 Klien bebas dari cedera / komplikasi.
Intervensi :

 Pantau aktivitas uterus, catat frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi.

 Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari
meninggalkan klien tanpa perhatian.
 Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri.
 Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.
 Pantau suhu dan nadi.
 Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan, hindari
makanan padat.
 Anjurkan klien untuk bernafas pendek dan cepat atau meniup bila ada
dorongan untuk mengejan.
4. Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan
kurangnya sumber – sumber informasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam klien dan keluarga
mengetahui tentang proses persalinan dengan KH :
 Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan.
 Secara aktif klien ikut dalam upaya mendorong untuk meningkatkan pengeluaran
plasenta.
Intervensi :
 Diskusikan proses normal persalinan kala III.
 Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.
 Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah melahirkan.

Kala II :
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif, penurunan
masukan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak terjadi
kekurangan volume cairan dalam tubuh dengan KH :
 Tanda – tanda vital dalam batas normal.
 Keluaran urine adekuat.
 Membran mukosa kental.
 Bebas dari rasa haus.
Intervensi :
 Ukur masukan dan keluaran.
 Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.
 Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.
 Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.
 Atur posisi klien tegak atau lateral.
 Kolaborasi pemberian cairan parenteral.
2. Resti infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif berulang,
trauma jaringan, persalinan lama.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak terjadi infeksi
dengan KH :
 Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, kalor, dan fungsiolaesa).
Intervensi :
 Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.
 Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
 Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunakan tehnik
aseptik.
 Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.
 Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.
 Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

Kala III :
1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran darah per
vaginam akibat atonia.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak terjadi
kekurangan volume cairan akibat HPP dengan KH :
 Kontraksi uterus adekuat.
 Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).
 Tanda – tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
 Anjurkan klien untuk masase fundus.
 Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.
 Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta.
 Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.
 Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.
 Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran, insersi tali pusat dan
ketuban.
 Berikan cairan peroral.
 Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon
fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat
beradaptasi terhadap rasa nyeri dengan KH :
 Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan nyerinya.
 Ekspresi wajah rileks tak gelisah.
 Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.
Intervensi :
 Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka.
 Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
 Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan oleskan salep topikal.
 Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.
 Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.
Kala IV :
1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau
pertambahan anggota keluarga.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien mampu
beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan dengan KH :
 Klien menggendong bayinya.
 Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.
Intervensi :
 Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi.
 Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu dalam
perawatan bayi, sesuai kondisinya.
 Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan
ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.
 Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan / kurang minat /
kedekatan.
 Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan.
 Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan bayi baru lahir
sesuai kondisi ibu dan bayi.
 Anjurkan dan bantu pemberian ASI.
2. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan kontraksi uterus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam gangguan istirahat
tidur akan berkurang atau teratasi, dengan KH :
 Pasien dapat mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang dapat meningkatkan tidur
atau istirahat.
 Pasien mengungkapkan perasaan yang segar setelah tidur.
Intervensi :
 Ciptakan suasana nyaman.
 Batasi pengunjung yang datang.
 Kolaborasikan pemberian obat tidur yang tidak menekan tidur REM.
PATHWAY

Kala I
Penurunan hormone Plasenta tua

Iritasi
Estrogen menurun, progesterone menurun Rangsangan estrogen mekanis

Peningkatan estrogen
Kontraksi otot polos Penekana
n serviks
Sintesa prostaglandin oleh
meningkat bagian
terbawah
Peningkatan kontraksi uterus janin
Konsentrasi actin
myosin, ATP meningkat

Penekana
n plexus
tranken
lause

Peningkat
an
kontraksi
Kontraksi (his)

Kala I fase laten Kala I fase aktif

Pembukaan serviks (1-3 cm) Keadaan psikologis Pembuk
aan
Penurun serviks
Krisis maternal an (4-10
Dilatasi serviks bagian cm)
bawah
janin
Ansietas
 Menekan saraf sekitar Dilatasi
jaringan
Penekan serviks
Pelepasan mediator nyeri an
Mekanisme tubuh vesika
urinaria
Perobe
kan
Sekresi kelenjar sebasea pembul
Persepsi nyeri
meningkat uh
Peruba darah
han kapiler
Nyeri
Diaphoresis elimina
si urin

perdara
han
Resiko deficit volume cairan

Resiko syok hipovolemik

Kala II
Kepala masuk PAP

His cepat dan lebih kuat

Tekanan pada otot2 panggul

Menekan vena cava Energy yang dibutuhkan Reflex meneran

inferior semakin banyak

Usaha meneran
Hambatan aliranbalik Intake oral tetap
vena

Kelelahan
Kelemahan/keletihan
CO2 menurun

Kekuatan otot menurun

Curah jantung
meningkat

Kemampuan meneran
Merangsang reseptor menurun
nyeri

Persalinan lama
Nyeri

Usaha memperlebar
Merangsang adrenalin jalan lahir

Kelenjar sebasea Episiotomy

meningkat

Nyeri, resiko infeksi,

Keringkat berlebih perdarahan
 Diaphoresis

Ketidakseimbangan
elektrolit, deficit
volume cairan
Kala III
Janin keluar

Ibu kelelahan

Ibu tidak kuat Ibu kuat

Kontraksi jelek Mampu meneran

Uterus kontraksi
Plasenta tidak
keluar
Plasenta keluar
Pengeluaran Resiko HPP
plasenta secara
manual Inkomplit
Hipovolemia Komplit
vaskuler
Kontraksi buruk
Kontraksi baik
Resiko deficit
volume cairan

Perubahan CO

Sirkulasi
terganggu

Gangguan
perfusi jaringan

Kala IV
Proses persalinan plasenta
 Kebutuhan Tempat Robekan Kontraksi
energy insersi jalan lahir uterus
meningkat plasenta kurang
Pertahanan
primer
Intake Pelepasan Diskontinuitas inadekuat Kontusio
kurang jaringan jaringan uteri
nekrotik
Terbukanya
Produksi Pelepasan port de entry HPP
energy Lochea mediator kuman
menurun inflamasi Deficit
vol.cairan
Tempat Resiko
Kelelahan berkembang Ambang nyeri infeksi
kuman menurun CO
men
uru
Nyeri n

Gangguan
perfusi
jaringan
perifer

K. ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

1. Pengkajian
o. Data umum klien dan pasangan
p. Riwayat kehamilan & persalinan yang lalu
q. Riwayat ginekologi
r. Riwayat KB
s. Riwayat kehamilan saat ini
t. Pemeriksaan fisik
u. Persiapan persalinan
v. Obat-obatan yg dipakai saat ini
w. Hasil pemeriksaan penunjang

2. Diagnosa Keperawatan
 TRIMESTER I
a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b. Ansietas
c. Perubahan pola eliminasi urin
d. Perubahan pola seksual
e. Perubahan proses keluarga
f. Koping individu tidak efektif
TRIMESTER II
a. Gangguan citra tubuh
b. Gangguan pola nafas
c. Kurang pengetahuan
d. Resiko cidera janin
TRIMESTER III
a. Nyeri akut
b. Perubahan eliminasi urin
c. Gangguan pola tidur
d. Kelebihan volume cairan

3. Intervensi Keperawatan
TRIMESTER I
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam kekurangan nutrisi klien
tercukupi
Kriteria hasil :
 Nafsu makan klien meningkat
 Klien tidak mual dan muntah
 Nilai laboratorium (transferin, albumin, dan elektrolit) dalam batas normal
INTERVENSI RASIONAL
Ketahui makanan kesukaan klien Meningkatkan nafsu makan klien
Pantau kandungan nutrisi dan kalori Memastikan kandungan nutrisi dan
pada catatan asupan kalori pada asupan sesuai dengan
kebutuhan klien
Pantau nilai laboratorium, khususnya Menentukan kebutuhan nutrisi dan
transferin, albumin, dan elektrolit keefektifan terapi
Timbang BB klien setiap hari Memberikan informasi tentang
kebutuhan diet dan asupan nutrisi
Ajarkan keluarga tentang makanan Keluarga dapat membantu
bergizi dan tidak mahal pemenuhan nutrisi klien
Ciptakan suasana yang Meningkatkan nafsu makan
menyenangkan untuk makan
Kolaborasi dengan dokter untuk Untuk mengontrol mual dan muntah
pemberian antiemetic
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Jumlah kalori dan jenis zat gizi yang
menentukan jumlah kalori dan jenis tepat dan sesuai kebutuhan akan
zat gizi yang dibutuhkan klien dapat menyeimbangkan nutrisi klien

TRIMESTER II
Gangguan pola nafas
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan dalam waktu 1x24 jam, klien menunjukkan
keefektifan pola nafas
Kriteria hasil :
 Klien menunjukkan kemudahan dalam bernafas
 Ekspansi dada simetris
 Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
 Bunyi nafas tambahan tidak ada: wheezing (-), ronkhi (-)
 RR dalam batas normal (16-20x/menit)
 Klien mampu menggambarkan rencana untuk perawatan di rumah
INTERVENSI RASIONAL
Pantau kecepatan, irama, Mengetahui perkembangan kondisi
kedalaman dan usaha respirasi klien
 Auskultasi bunyi nafas, perhatikan Mengetahui adanya kelainan dalam
area penurunan/tidak adanya pernafasan klien
ventilasi dan adanya bunyi nafas
tambahan
Posisikan klien semi fowler Untuk memaksimalakan ventilasi
Informasikan kepada klien dan Agar klien dapat melakukannya di
keluarga tentang teknik relaksasi rumah
untuk meningkatkan pola
pernafasan

TRIMESTER III
Kelebihan volume cairan
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam kelebihan volume cairan
dapat teratasi
Kriteria hasil :
 TTV klien normal
 klien terbebas dari edema kaki
 tidak ada proteinuria
INTERVENSI RASIONAL
Monitor tanda-tanda vital Jika frekuensi nadi meningkat, TD
meningkat, mengindikasikan adanya
edema
Monitor hasil lab yang sesuai dengan Menentukan penyebab edema dan
retensi cairan memudahkan untuk intervensi
selanjutnya
Monitor indikasi kelebihan cairan Mengidentifikasi adanya perubahan
(edema) edema
Kaji lokasi dan luas edema Mengontrol perubahan edema yang
terjadi
Monitor berat badan setiap hari Mengontrol perubahan edema,
mengidentifikasi perubahan volume
cairan dalam tubuh
Pertahankan catatan intake dan Mengontrol intake dan output cairan,
output yang akurat intake dan output yang tidak seimbang
akan dapat menyebabkan kelebihan
volume cairan
Monitor status nutrisi Mengontrol intake dan output nutrisi,
intake dan output yang tidak seimbang
akan dapat menyebabkan kelebihan
 volume cairan
Kolaborasi: Untuk mengurangi kelebihan cairan
Berikan diuretic sesuai interuksi pada tubuh
 DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad Bandung. (2000). Obstetri Fisiology. Bandung:
Elemen.
Departemen Kesehatan RI. 2007. Pedoman Pelayanan Antenatal.
http://perpustakaan.depkes.go.id:8180/bitstream//123456789/768/4/BK2007-G59.pdf.
Diakses tanggal 18 Juni 2012. Pukul 18.37 WIB.
Donges, RE.(2001). Rencana Perawatan Maternal / Bayi Edisi 2. Jakarta: EGC.
George Andriaanz. 2008. Asuhan Antenatal. http://www.pkmi-
online.com/download/ASUHAN%20-ANTENATAL.pdf. Diakses tanggal 17 November
2010. Pukul 18.14 WIB.
Haen Forer. (1999). Perawatan Maternitas Edisi 2: Jakarta: EGC.
Israr, Yayan, dkk. 2009. Makalah Antenatal Care dan Preeklampsia.
Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & KB untuk
Pendidikan Bidan. http://books.google.co.id. Diakses tanggal 18 Juni 2012. Pukul 18.31
WIB.
Manuaba. (2001). Kapita selekta penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB.
Jakarta: EGC.
Muchtar Rustam.(1998). Sinopsis Obstetri fisiologi Obstetri Patologi Edisi: 2. Jakarta: EGC.
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC. Diterjemahkan oleh: Widyawati, dkk. Jakarta. EGC.
 LANDASAN TEORI ASKEP intranatal

A. Riwayat Keperawatan
1. Aktivitas atau istirahat
Tekanan darah agak lebih rendah dari pada normal ( 8 – 12 minggu), kembali pada tingkat pra
kehamilan selama setengah kehamilan teakhir. Denyut nadi dmeningkat 10 – 15 cm. murmur
sistolik pendek dapat terjadi sehubungan dengan peningkatan volume, varises, sedikit edema
ekstremitas bawah/tangan mungkin ada (terutama pada trimester terakhir).
2. Integritas ego
Menunjukkan perubahan persepsi diri
3. Eliminasi
Perubahan pada konsistensi/frekuensi defekasi, peningkatan frekuensi perkemihan, urinalisis,
peningkatan berat jenis, hemoroid
4. Makanan/cairan
Mual dan muntah terutam apada trimester pertama : nyeri ulu hati umum terjadi, penambahan
BB 2 - 4 kg trimester pertama.
5. Nyeri/ketidaknyamanan
Kramkaki, nyeri tekan dan bengkak pada payudara, kontraksi Braxton hicks terlihat setelah 28
minggu, nyeri punggung.
6. Pernapasan
Hidung tersumbat, mukosa lebih kental daripada normal, frekuensi pernapasan dapat meningkat
relative terhadap ukuran/tinggi uterus, pernapasan torakal.
7. Keamanan
Suhu 98 – 99,6 F (36,1 – 37,6 C), irama jantung janin terdengar dengan daptone (mulai 10 – 12
minggu) atau fetoskop ( 17 – 20 minggu), gerakan janin terasa pada pemeriksaan setelah 20
minggu, sensasi gerakan janin pada abdomen diantara 16 – 20 minggu, ballottement ada pada
bukan keempat dan kelima.
8. Seksualitas
Penghentian menstruasi, perubahan respon/aktivitas seksual, leukarea mungkin ada, peningkatan
progresif pada ukuran uterus, perubahan payudara : pembesaran jaringan adipose, peningkatan
 vaskularitas, lunak bila di palpasi, kolostrum dapat setelah 12 minggu, perubahan pigmentasi :
kloasma, linea nigra, striae gravidarum, tanda-tanda goodell, hegar, Chadwick positif.
9. Interaksi Sosial
Bingung/meragukan perubahan yang ada di antisipasi, tahap maturasi/perkembangan bervariasi
tapi dapat mundur dengan stressor kehamilan. Respons anggota keluarga lain dapat bervariasi
dari positif dan mendukung sampai disfungsional.
10. Penyuluhan/pembelajaran
Harapan individu terhadap kehamilan, persalinan/melahirkan tergantung pada usia, tingkat
pengetahuan, pengalaman, keinginan terhadap anak, stabilitas ekonomik.

B. Pemeriksaan Diagnostik
1. Golongan darah
ABO dan RH untuk mengidentifikasi resiko terhadap inkompatibilitas
2. Usap vagina/rectal
Tes untuk neisseria gonorrhoea, Chlamydia
3. Tes serologi
Menentukan adanya sifilis, penyakit hubungan kelamin.
4. Skrining
Terhadap HIV, hepatitis, tuberculosis
5. Titer rubella
> a : ad menunjukkan imunitas
6. Papanicoloan Smear
Mengidentifikasi neoplasia, herpeks simplex tipe II
7. Urinalisis
Skrin untuk kondisi medis (mis : pemastian kehamilan, infeksi, diabetes, penyakit ginjal).

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas b/d adanya factor-faktor resiko khusus, krisis situasi, ancaman pada konsep diri,
konflik disadari dan tidak disadari tentang nilai-nilai esensial dan tujuan hidup, kurang informasi.
Tujuan : Kecemasan berkurang/hilang
Intervensi :
a. Kaji, sifat, sumber dan manifestasi kecemasan
R/ mengidentifikasi perhatian pada bagian khusus dan menentukan arah dan kemungkinan
pilihan / intervensi.
b. Berikan informasi tentang penyimpangan genetic khusus, resiko yang dalam reproduksi dan
ketersediaan tindakan/pilihan diagnosa.
R/ dapat menghilangkan ansietas berkenaan dengan ketidaktahuan dan membantu keluarga
mengenai stress, membuat keputusan, dan beradaptasi secara positif terhadap pilihan.
c. Kembangkan sikap berbagi rasa secara terus menerus.
R/ kesempatan bagi klien/pasangan untuk memuji pemecahan situasi. Tingkat kecemasan
biasanya lebih tinggi pada pasangan yang telah melahirkan anak dengan penyimpangan
kromosom.
d. Berikan bimbingan antisipasi dalam hal perubahan fisik/psikologis.
R/ dapat menghilangkan kecemasan/ depresi pada pasangan.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan napsu makan, mual/muntah, tidak
mengenal peningkatan kebutuhan metabolic.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Intervensi :
a. Tentukan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dulu/sekarang dengan menggunakan batasan
24 jam, perhatikan kondisi rambut, kuku dan kulit
R/ kesejahteraan janin/ibu tergantung pada nutrisi ibu selama kehamilan sebagaimana selama 2
tahun sebelum kehamilan
b. Berikan informasi tertulis/verbal yang tepat tentang diet prenatal dan suplemen vitaminzat besi
setiap hari.
R/ Meningkatkan kemungkinan klien memilih diet seimbang
c. Perhatikan adanya mengidam. Kaji pilihan bahan bukan makanan dan tingkat motivasi untuk
makanannya.
R/ memakan bahan bukan makanan pada kehamilan mungkin dibiasakan pada kebutuhan
psikologis, fenomena budaya, respon terhadap lapar, dan atau respon tubuh terhadap kebutuhan
nutrisi.
d. Timbang BB klien. berikan informasi tentang penambahan prenatal yang optimum.
 R/ ketidakadekuatan penambahan berat badan prenatal dan atau dibawah berat badan normal
masa kehamilan, meningkatkan resiko retardasi pertumbuhan intrauterine (IUGR) pada janin
dengan BBLR.
e. Tinjau ulang frekuensi dan beratnya mual/muntah.
R/ mual/muntah trimester pertama dapat berdampak negative pada status nutrisi prenatal,
khususnya pada periode kritis perkembangan janin.
3. Kekurangan volume cairan b/d output berlebihan (muntah), peningkatan kebutuhan cairan.
Tujuan : Kebutuhan volume cairan terpenuhi.
Intervensi :
a. Tentukan frekuensi/beratnya mual/muntah.
R/ peningkatan kadar hormone gonadotropin khorionik (HCG) perubahan metabolisme KH dan
penurunan motilistas gastric memperberat mual dan muntah pada trimester pertama.
b. Tinjau ulang riwayat kemungkinan masalah medis lain (ex ; ulkus peptikum, gastritis,
kolesistitis)
R/ membantu dalam mengenyampingkan penyebab lain. Untuk mengatasi masalah khusus dalam
mengidentifikasi intervensi
c. Kaji suhu dan turgor kulit, membrane mukosa, TD, suhu, masukan/haluran.
R/ indikasi dalam membantu untuk mengevaluasi tingkat/kebutuhan hidrasi.
d. Anjurkan klien mempertahankan masukan/haluaran, tes urin dan penurunan BB setiap hari.
R/ membantu dalam menentukan adanya muntah yang tidak dapat dikontrol.
e. Anjurkan peningkatan masukan minuman berkarbonat, makan enam kali sehari dengan jumlah
yang sedikit dan makanan tinggi karbohidrat (popcorn, roti kering sebelum bangun tidur.
R/ membantu dalam meminimalkan mual/muntah dengan menurunkan keasaman lambung.
4. Resiko tinggi pola napas tidak efektif b/d penekanan/pergeseran diafragma.
Tujuan : Pola pernapasan tak efektif tak terjadi.
Intervensi :
a. Kaji status pernapasan (mis : sesak napas pada pergerakan tenaga kesehatan)
R/ menentukan luas/beratnya masalah yang terjadi pada kira-kira 60% klien normal meskipun
kapasitas vital meningkat, fungsi pernapasan diubah saat kemampuan difragma untuk turun pada
inspirasi berkurang oleh pembesaran uterus.
b. Dapatkan riwayat dan pantau masalah medis yang terjadi/ ada sebelumnya (mis : alergi, rhinitis,
asthma, masalah sinus, dan tuberculosis).
R/ masalah lain dapat terus mengubah pola pernapasan dan menurunkan oksigenasi jaringan
ibu/janin.
c. Berikan informasi tentang rasional untuk kesulitan pernapasan dan program aktivitas latihan
yang realistis. Anjurkan sering istirahat, tambah waktu untuk melakukan aktivitas tertentu, dan
latihan ringan seperti berjalan.
R/ menurunkan kemungkinan gejala-gejala pernapasan yang disebabkan oleh kelebihan.
d. Tinjau ulang tindakan yang dapat dilakukan pasien untuk mengurangi masalah : mis ; postur
yang baik, menghindari merokok, makan sedikit tapi lebih sering, dengan menggunakan posisi
semi – fowler, untuk duduk atau tidur bila gejala berat.
R/ postur yang baik dan makan sedikit membantu memaksimalkan penurunan diafragmatik
meningkatkan ketersediaan ruang untuk ekspansi paru. Merokok menurunkan persediaan oksigen
untuk pertukaran ibu-janin, pengubahan posisi tegak dapat meningkatkan ekspansi paru sesuai
penurunan uterus gravid.
5. Perubahan eliminasi urin b/d penekanan pada vesika urinaria.
Tujuan : Perubahan eliminasi teratasi
Intervensi :
a. Berikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga.
R/ membantu klien memahami alas an fisiologi dan frekuensi berkemih dan/nokturia pembesaran
uterus trimester ketiga menurunkan kapasitas kandung kemih mengakibatkan sering berkemih.
b. Berikan informasi mengenaia perlunya masukan cairan 6 – 8 gelas sehari.
R/ mempertahankan tingkat cairan dan perfusi ginjal adekuat yang mengurangi natrium diet
untuk mempertahankan status isotonic
c. Berikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretic dan penghilangan natrium dan diet.
R/ kehilangan/pembatasan natrium dapat menekan regulator rennin-angiotensin- aldosteron dan
kadar cairan, mengakibatkan dehidrasi/hipovolemia berat.
d. Anjurkan klien untuk melakukan posisi miring kiri saat tidur, perhatikan keluhan-keluhan
nokturia.
R/ meningkatkan perfusi ginjal memobilisasi bagian yang mengalami edema dependent, edema
berkurang pada pagi hari pada kasus edema fisiologi.
e. Anjurkan klien untuk menghindari posisi tegak atau supine dalam waktu yang lama.
R/ posisi ini memungkinkan terjadinya sindrom vena cava dan menurunkan aliran vena.
6. Gangguan pola tidur b/d stress psikologik, perubahan pola tingkat aktivitas, sesak.
Tujuan : Pola tidur teratur.
Intervensi :
a. Tinjau ulang kebutuhan perubahan tidur normal berkenaan dengan kehamilan, teruskan pola
tidur saat ini.
R/ membantu mengidentifikasi kebutuhan menetapkan pola tidur yang berbeda waktu tidur
malam dan tidur siang lebih dini.
b. Kaji tingkat insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur, anjurkan alat Bantu untuk
tidur seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat, dan penurunan aktivitas tepat sebelum
beristirahat.
R/ ansietas yang berlebihan, kegembiraan, ketidaknyamanan fisik, nokturia, dan aktivitas janin
dapat mempersulit tidur.
c. Perhatikan keluhan kesulitan bernapas karena posisi. Anjurkan tidur pada posisi semi fowler.
R/ pada posisi rekumben, pembesaran uterus serta organ abdomen menekan diafragma hingga
membatasi ekspansi paru, penggunaan posisi semi fowler memungkinkan diafragma menueun,
membantu mengembangkan ekspansi paru dengan optimal.
d. Evaluasi tingkat kelelahan, anjurkan klien untuk istirahat
R/ peningkatan retensi cairan, penambahan berat badan dan pertumbuhan janin semua
memperberat perasaan lelah, khususnya pada multipara dengan anak lain dan atau kebutuhan lain.
7. Nyeri b/d perubahan fisik, pengaruh hormonal
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang
Intervensi :
a. Kaji secara terus menerus ketidaknyamanan klien.
R/ data dasar terbaru untuk merencanakan perawatan
b. Kaji status pernapasan klien.
R/ penurunan kapasitas pernapasan saat uterus menekan diafragma, mengakibatkan dispnea
khususnya pada multigravida, yang tidak mengalami kelegaan dengan ikatan antara bayi dalam
kandungannya.
c. Perhatikan adanya keluhan ketegangan pada punggung dan perubahan cara jalan.
 R/ lordosis dan regangan otot disebabkan pengaruh hormone (relaxing-progesteron) pada
sambungan pelvis dan perpindahan pusat gravitasi sesuai dengan pembesaran uterus.
d. Perhatikan adanya kram pada kaki. Anjurkan klien untuk meluruskan kaki dan mengangkat
telapak kaki bagian dalam ke posisi dorsofleksi, menurunkan masukan susu, sering mengganti
posisi dan menghindari berdiri/duduk lama.
R/ menurunkan ketidaknyamanan berkenaan dengan perubahan kadar kalsium/
ketidakseimbangan kalsium-fosfor atau karena tekanan dari pembesaran uterus, pada saraf yang
menyuplai ekstremitas bawah.
e. Kaji adanya/frekuensi konsistensi Braxton hicks. Berikan informasi mengenai fisiologi
aktivitas uterus.
R/ kontraksi ini dapat menciptakan ketidaknyamanan pada multigravida pada trimester II
maupun ke-III. Primigravida biasanya tidak mengalami ketidaknyamanan ini sampai trimester
akhir. Saat efek perubahan progesterone pada aktivitas uterus menurun dan kadar oksitosin
meningkat.
8. Kelebihan volume cairan b/d perubahan, mekanisme regulator, retensi natrium/air.
Tujuan : Kelebihan volume cairan teratasi.
Intervensi :
a. Pantau berat badan secara teratur.
R/ mendeteksi perubahan berat badan kelebihan dan retensi cairan yang tidak kelihatan yang
potensial patologis.
b. Kaji adanya tanda-tanda HAK, perhatikan tekanan darah, pantau lokasi/luasnya edema,
masukan atau haluaran cairan.
R/ indicator edema patologis, meskipun HKK karena retensi cairan berlebihan biasanya tidak
terlihat sampai akhir minggu ke-10 kehamilan, dapat terjadi diawal khususnya pada klien dengan
frekuensi predisposisi seperti DM, penyakit ginjal.
c. Berikan informasi tentang diet (mis ; peningkatan protein, tidak menambahkan garam meja,
menghindari makanan dan minuman tinggi natrium).
R/ nutrisi adekuat, khususnya peningkatan protein menurunkan kemungkinan HAK natrium
berlebihan dapat memperberat retensi air (terlalu sedikit natrium dapat mengakibatkan dehidrasi).
d. Anjurkan meninggikan ekstremitas secara periodic selama sehari.
 R/ edema fisiologis dari ektremitas bawah terjadi di penghujung hari adalah normal, tetapi harus
dapat diatasi dengan tindakan sederhana.
9. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan.
Tujuan : Klien dapat toleransi terhadap aktivitas.
Intervensi :
a. Tentukan siklus tidur bangun yang normal dan komitmen terhadap pekerjaan, keluarga,
komunitas dan diri sendiri.
R/ membantu menyusun prioritas yang realistic dan waktu untuk menguji komitmen.
b. Anjurkan tidur siang 1 sampai 2 jam setiap hari.
R/ istirahat untuk memenuhi kebutuhan metabolic berkenaan dengan pertumbuhan jaringan
ibu/janin.
c. Pantau kadar Hb. Jelaskan peran zar besi dalam tubuh ; anjurkan mengkonsumsi suplemen zat
besi setiap hari, sesuai indikasi.
R/ kadar Hb rendah mengakibatkan kelelahan lebih besar karena penurunan jumlah pembawa
oksigen.

H. Diagnosa keperawatan tujuan dan intervensi.

Kala I :

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi
uterus.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat beradaptasi terhadap nyeri
dengan KH :

- Tampak rileks diantara kontraksi

- Dapat mengontrol penyebab nyeri

Intervensi :

- Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.

- Jelaskan penyebab nyeri.

- ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik pernapasan / relaksasi yang tepat dan
masses pinggang

- Bantu tindakan kenyamanan mis : gosokan pada kaki, punggung, tekanan sakral, perubahan posisi.

- Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1- 2 jam, palpasi diatas simpisis untuk menentukan ada tidaknya
distensi setelah blok syaraf.

- Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus setiap 30 menit.

- Monitor vital sign.

2. Resti cedera / distress terhadap janin behubungan dengan hipoksia jaringan.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3 jam tidak terjadi cedera pada janin
dengan KH :

- DJJ dalam batas normal

Intervensi :

- Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring dan presentasi.

- Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap kontraksi uterus.

- Catat kemajuan persalinan.

3. Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan perlambatan mortilitas gastric, dorongan fisiologis.

Tujuan :
 setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2 jam tidak terjadi cedera pada maternal
dengan KH :

- Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah dimengerti.

- Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari dari cedera.

- Klien bebas dari cedera / komplikasi

Intervensi :

- Pantau aktivitas uterus , catat frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi.

- Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari meninggalkan klien tanpa perhatian.

- Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri

- Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.

- Pantau suhu dan nadi.

- Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan, hindari makanan padat.

- Anjurkan klien untuk bernapas pendek dan cepat atau meniup bila ada dorongan untuk mengejan.

4. Resti gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan perubahan suplai O2 atau aliran darah :
anemia dan pendarahan sekunder

Tujuan :

Tidak terjadi gangguan pertukaran gas pada janin dengan KH :

- DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).

- Bayi tidak mengalami hipoksia selama persalinan.

Intervensi :

- Kaji faktor – faktor maternal atau kondisi yang menurunkan sirkulasi uteroplasental.

- Pantau DJJ setiap 15 – 30 menit.

 - Pantau DJJ dengan segera bila ketuban pecah.

- Pantau besarnya janin pada jalan lahir melalui pemerikasaan vagina .

- Kaji perubahan DJJ selama kontraksi.

5. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan dilatasi atau regangan dan hipoksia jaringan,
tekanan mekanik dari bagian presentasi.

Tujuan :

Pasien dapat bertoleransi terhadap nyeri dengan KH :

- Klien menyatakan rasa nyeri berkurang.

- Klien mampu menggunakan tehnikm yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat diantara
kontraksi.

Intervensi :

- Kaji derajat ketidakmampuan melalui isyarat verbal dan non verbal.

- Kaji perubahan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi.

- Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus.

- Bantu klien dan ajarkan mengubah bernapas menjadi lebih cepat mis : tiupan napas pendek dan cepat.

- Berikan lingkungan yang tenang dengan ventilasi adekuat.

- Lakukan gosokan sakral / punggung, pengubahan posisi.

- Pantau dilatasi serviks.

- Catat penonjolan perineal.

- Anjurkan klien untuk berkemih (fase laten)

- Berikan dorongan dan informasi tentang kemajuan persalinan dan berikan reinforcement untuk upaya
klien / pasangan.

- Pantau tanda vital ibu dan janin.

 - Kolaborasi pemberian analgesik.

6. Resti terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik vena, hipovolemia,
perubahan tahanan vaskuler sistemik.

Tujuan :

Tidak terjadi penurunan curah jantung dengan KH :

- Tanda – tanda vital sesuai terhadap tahap persalinan.

- Tidak ada edema, DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).

Intervensi :

- Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi, sesuai indikasi

- Perhatikan ada dan luasnya edema.

- Pantau DJJ selama dan diantara kontraksi.

- Infus balance cairan.

7. Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya sumber – sumber
informasi.

Tujuan :

Klien dan keluarga mengetahui tentang proses persalinan dengan KH :

- Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan.

- Secara aktif klien ikut dalam upaya mendorong untuk meningkatkan pengeluaran plasenta.

Intervensi :

- Diskusikan proses normal persalinan kala III.

- Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.

- Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah melahirkan.

 Kala II :

1. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif, penurunan masukan

Tujuan :

- Tidak terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh dengan KH :

- Tanda – tanda vital dalam batas normal.

- Keluaran urine adekuat.

- Membran mukosa kental.

- Bebas dari rasa haus.

Intervensi :

- Ukur masukan dan keluaran.

- Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.

- Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.

- Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.

- Atur posisi klien tegak atau lateral.

- Kolaborasi pemberian cairan parenteral

2. Resti infeki terhadap maternal berhubungan dengan prosedur infasif berulang. Trauma jaringan,
persalinan lama.

Tujuan :

Klien tidak terjadi infeksi dengan KH :

- Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, calor, dan fungsilaesa)
 Intervensi :

- Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.

- Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.

- Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunakan tehnik aseptik.

- Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.

- Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.

- Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

Kala III :

1. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran pervaginam akibat atonia.

Tujuan :

Tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP. Dengan KH :

- Kontraksi uterus adekuat.

- Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).

- Tanda – tanda vital dalam batas normal.

Intervensi :

- Anjurkan klien untuk masase fundus.

- Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.

- Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta.

- Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.

- Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.

- Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran, insersi tali pusat dan ketuban.
- Berikan cairan peroral.

- Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah
melahirkan.

Tujuan :

Pasien dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri dengan KH :

- Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan nyerinya.

- Ekspresi wajah rileks tak gelisah.

- Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.

Intervensi :

- Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka.

- Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.

- Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan oleskan salep topikal.

- Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.

- Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.

Kala IV :

1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan
anggota keluarga.

Tujuan :
 Klien mampu beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan dengan KH

- Klien menggendong bayinya.

- Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.

Intervensi :

- Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi.

- Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu dalam perawatan bayi, sesuai
kondisinya.

- Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan
kedekatan dalam budaya khusus.

- Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan / kurang minat / kedekatan.

- Anjurkan dan bantu pemberian ASI.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes M. E. 2001. Rencana Perawatan Maternal / Bayi, Edisi 2. Jakarta: EGC

Moechtar Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, Jilid I, Edisi 2. Jakarta: EGC

Saifudin A.B dkk. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal, Edisi I, Catatan I. Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka Sasworo Prawirohardjo