LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN CA MAMMAE DEXTRA

Oleh:

MIFTAHUL JANNAH

22020117410036

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

TAHUN 2018
 A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny F
Umur : 58 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : perempuan
Status : menikah
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Jawa- Indonesia
Alamat : Jalan gn. jati selatan II/ 350
Tanggal Masuk : 5 September 2018
Tanggal Pengkajian : 5 September 2018
No. Register : 566622
Diagnosa Medis : Ca mammae dex
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Umur : 50 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Jalan gn. jati selatan II/ 350
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada payudara kanan, hilang timbul, cemas akan
kemoterapi.
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
pasien masuk untuk melakukan kemoterapi
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Berdasarkan keluhan yang dirasakan pasien, ketika pasien merasa takut pasien
melakukan shalat, istighfar dan berdo’a.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

 1) Penyakit yang pernah dialami
1 tahun yang lalu pasien sering merasakan gatal dan perih pada payudara kanannya.
2) Riwayat opname
Tidak pernah
3) Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Klien tidak memiliki kebiasaan minum alcohol/kopi ataupun merokok
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga klien tidak ada keluarga yang pernah atau sedang menderita penyakit
serupa, tidak ada riwayat penyakit DM.
d. Diagnosa Medis dan terapi yang sudah diterima
Setelah dilakukan pemeriksaan mamografi menunjukkan hasil , klien terpasang infus RL
dengan dosis tetepas 20 tpm, dan mendapatkan terapi per oral etabion 1 tablet/12 jam.
1) Pola kebutuhan dasar
a) Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan saat merasakan badan sedang dalam keadaan tidak sehat segera
datang ketempat pelayanan kesehatan seperti klinik/puskesmas atau Rumah sakit,
b) Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum:
Sebelum sakit klien mengatakan tidak ada gangguan pada pola makan, klien
makan 3 kali sehari akan tetapi tidak menyukai sayuran sering makan ayam bakar,
bakso dan klien mengatakan sangat suka meracik masakan dengan penyedap.
Saat sakit:
Frekuensi makan 3x sehari setengah porsi, terkadang habis juga.
c) Pola eliminasi
1) BAB
Sebelum :
sebelum sakit klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB, BAB rutin 1 kali
sehari dengan konsistensi padat berwarna kuning dan tidak nyeri saat BAB.

Saat sakit :
 BAB tetap rutin 1 kali sehari, konsistensi feses lembek dan ukuran mengecil,
tidak ada melena.
2) BAK
Sebelum :
sebelum menjalani kemoterapi klien tidak ada gangguan dalam eliminasi urin
Setelah :
Setelah menjalani radioterapi terkait proses eliminasi urin baik dari segi
konsistensi warna dan bau masih normal, tidak ada nyeri saat BAK, frekuensi
BAK sekitar 6-7 kali/hari.
d) Pola Latihan dan aktivitas
Tidak ada perbedaan dalam pelaksanaan aktivitas klien sebelum dan sesudah sakit,
klien mampu mandi, berpakaian, berhias, berpindah, makan minum serta pergi ke
toilet secara mandiri.
e) Pola istirahat tidur
Sebelum :
Klien mengatakan tidak ada gangguan pola tidur, durasi tidur 6-7 jam
Saat sakit :
Klien mengatakan susah tidur, ngk tenang, sering terbangun dan selalu
memikirkan pengobatan kemoterapi.
f) Pola Persepsi dan kognitif
Persepsi :
Klien mengatakan terkadang mengeluh pusing, dan terasa panas saat dikemoterapi.
Kognitif : klien masih dapat mengambil keputusan ketika menyelesaikan masalah
g) Pola konsep diri dan persepsi diri
Konsep diri :
1) Citra diri
Klien mengatakan bahwa kondisi tubuh saat ini mudah lelah dan tidak bisa
beraktivitas yang terlalu berat, pekerjaan dirumah dibantu oleh suami.
2) Identitas diri
Klien mengatakan sebelum sakit dirinya seperti tidak memiliki rasa lelah
dalam beraktivitas, namun semenjak sakit badan menjadi mudah lelah dan
kemampuan aktivitas sehari-hari berkurang

3) Peran
 Klien mengatakan semenjak sakit jarang memperhatikan suami dalam
pemenuhan kebutuhan seksual, akan tetapi suami klien memahami kondisi
tersebut, suami mendukung klien dalam menjalani pengobatan.
4) Ideal diri
Klien mengatakan jika sudah tuntas menjalani pengobatan ingin kembali bisa
beraktivitas seperti sedia kala.
5) Harga diri
Klien mengatakan tidak merasa malu dengan sakit yang dideritanya, karena
dari pihak pasangan maupun keluarga terus memberikan semangat agar klien
lekas sembuh dan tetap menjalani pengobatan sesui dengan anjuran.
h) Pola peran hubungan
Tidak ada permasalahan mengenai pola hubungan dan peran klien, hubungan klien
dengan suami masih harmonis, suami selalu menunggu klien dirumah sakit saat
menjalani pengobatan.
i) Pola toleransi terhadap stres (koping)
Klien mengatakan stress saat pertama kali didiagnosa Ca Mamae, cemas dan takut
untuk pertama kali menjalani kemoterapi ini.
j) Pola reproduksi-seksualitas
Riwayat obstetri P2A0, menstruasi pada usia 12 tahun , dan riwayat penggunanan
kontrasepsi suntik
k) Pola keyakinan dan nilai
Klien memeluk agama Islam, klien menjalani ibadah dengan salat ditempat tidur
dengan bantuan suami jika kondisi tubuh melemah

3. Pengkajian Fisik
a. Keadaaan umum : keadaan umum pasien baik
b. Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 6 , Psikomotor: 5, Mata : 4
c. Tanda-tanda Vital
TD = 163/85 x/menit
Nadi = 114 x/menit
Suhu = 36
RR = 20x/menit
 d. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher :
Tidak ada temuan yang abnormal pada kepala dan leher klien
2) Dada (Paru dan Jantung) :
a) Inspeksi : ada bekas operasi di payudara kanan
b) Palpasi : ada nyeri tekan
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : suara vesikuler; tidak ada suara jantung tambahan
3) Abdomen :
Tidak ada asites dan nyeri tekan pada abdomen
4) Genitalia :
Klien mengatakan tidak merasa gatal di area genitalia
5) Ekstremitas (atas dan bawah) :
Tidak ada edema pada ekstremitas dan rentang gerak dalam batas normal

e. Neurologis :

Status mental dan emosi :-

Pengkajian saraf kranial :-
Pemeriksaan refleks :-
4. Pemeriksaan Data Penunjang
a. Data laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 11.30 10-11

Hematocrit 33.40 35-47

Eritrosit 3.36 4,4-5,9

MCH 27.00 80-100

MCV 84.50 76-96

MCHC 31.30 29-36

Leukosit 6,11 3,6-11

Trombosit 315 150-400

RDW 13.00 11,6-14,8

MPV 8,9 4-11

GDS 121 80-160

SGOT 16 15-34
 SGPT 16 15-60

Ureum 45.8 15-29

Kreatinin 1,18 0,6-1,3

b. Pemeriksaan radiologi
Kesan:
- Cordan pulmo dalam batas normal
- Tak Nampak metasstasis
c. pemeriksaan Histopatologi/sitologi
Invasiv lobular carcinoma mammae dextra
d. USG
Kesan:
- Stuktur Hepar, kandung empedu, pancreas, limpa, ginjal, VU baik
- tidak tampak metastasis
e. Pemeriksaan ECHO
Kesimpulan:
- fungsi sistolik global LV normal, EF 5%
- Fungsi diastolik global LV normal.
- Kontroditilitas RV baik
- Katup-katup dalam batas normal

B. Analisa data
Dilakukan pada tanggal 5 September 2018

Data subyektif dan objektif Etiologi Diagnosa keperawatan

DS : klien mengatakan nyeri pada Agen cidera biologis Domain 12

payudara kanan
Kelas 1
DO : klien tampak menahan nyeri,
sambil memegang bagian yang nyeri, Kode diagnosis : 00132
nyeri skala 5 Nyeri akut

DS : klien mengatakan tidak tenang, Ancaman pada status Domain 9

klien mengatakan cemas,tidak bisa terkini
tidur dan pusing akan dilakukan Kelas 2
kemoterapi. Kode diagnosis : 00146
DO : klien tampak gelisah, pucat, akral Ansietas
dingin, porsi, TD = 163/85 x/menit,
Nadi = 114 x/menit, Suhu = 36, RR =
20x/menit .
skor ansietas 41
 Skor HARS= 41 (Kecemasan berat)

C. Rumusan prioritas diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.
2. Ansietas berhubungan dengan pada ancaman pada status terkini
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dilakukan pada tanggal 5 September 2018

No Diagnose kepeawatan NOC NIC

1 Nyeri Akut berhubungan NOC ; 1. Manajemen nyeri (( 160501, 160502,160504 )

dengan agen cidera a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
biologis. Level nyeri karakteristik, durasi, frekuensi kualitas dan factor
presipitasi
Control nyeri b. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
c. Gunakan teknik komunikasi non terapeutik untuk
Tingkat kenyamanan
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kriteria hasil : d. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengatasi nyeri
e. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
a. Pasien mempu mengontrol nyeri (paham seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
tentang penyebab nyeri, mampu f. Anjurkan pasien untuk istirahat
menggunakan teknik nonfarmakologi untuk g. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai dengan program
mengurangi nyeri yang didapatkan pasien
b. Pasien melaporkan nyeri berkurang
c. Pasien mempu mengungkapkan skala nyeri 2. Pemberian analgetik ( 160505)
d. Pasien menyatakan rasa nyaman setelah a. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis,rute
nyeri berkurang pemberian dan frekuensi
b. Cek riwayat alergi
Kontrol nyeri : c. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
a. 160501 menggambarkan factor penyebab nyeri pemberian analgetik
b. 160502 mengenali kapan terjadi nyeri d. Berikan analgetik tepat waktu
c. 160504 ,menggunakan tindakan pengurangan e. Evaluasi efektivitas pemberian analgetik dengan
nyeri tanpa analgesic pengkajin nyeri
d. 160505 menggunakan analgesic yang
direkomendasikan
2 Ansietas berhubungan NOC : Penurunan kecemasan(1211) :
dengan pada ancaman
a. gunakan pendekatan yang menenangkan, dengan
pada status terkini Penurunan skor ansietas membina hubungan saling percaya dengan pasien
b. instruksikan pasien untuk mengungkapkan ketakutan
Koping individu efektif dan perasaan cemas
c. dorong pasien untuk mengungkapkan hal-hal yang dapat
Kriteria hasil : menimbulkan kecemasan
d. instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
a. pasien mampu mengidentifikasi dan
menunjukkan teknik untuk mengontrol
cemas
b. tanda-tanda vital dalam batas normal
c. ekspresi wajah tenang dan tidak
menunjukkan kecemasan

Tingkat kecemasan (1211) :

a. 121101 tidak dapat beristirahat

b. 121105 perasaan gelisah
c. 121117 rasa cemas yang disampaikan secara
lisan
E. Implementasi Keperawatan

NO. WAKTU DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

1 11.00 WIB( a & Nyeri berhubungan a. Ajarkan teknik nonfarmakologi S:

b) dengan agen cidera untuk mengatasi nyeri
biologis b. Kontrol lingkungan yang dapat - Pasien mengatakan nyeri berkurang saat
5 september mempengaruhi nyeri seperti suhu melakukan relaksasi nafas dalam
2018 ruangan, pencahayaan dan - Pasien mengatakan lingkungan yang panas
kebisingan dapat menambah rasa nyeri dan tidak
c. Anjurkan pasien untuk istirahat nyaman
d. Kolaborasi pemberian analgetik O:
sesuai dengan program yang
didapatkan pasien - Skala nyeri turun menjadi 3
13.00. WIB (c - Ketorolac masuk via iv 30 mg
& d)

2 13.00 WIB Ansietas berhubungan a. menenangkan pasien, dengan S:

dengan Ancaman status membina hubungan saling percaya a. pasien mengatakan merasa tenang
6 september kesehatan dengan pasien b. Pasien mengatakan bahwa pasien takut untuk
2018 b. mengintruksikan pasien untuk kemoterapi
mengungkapkan ketakutan dan c. pasien mengatakan takut melihat cairan
perasaan cemasnya infuse
c. Mendorong pasien untuk d. pasien mengatakan bersedia untuk
mengungkapkan halhal yang dapat melakukan tehnik relaksasi
menimbulkan kecemasan O:
d. meinginstruksikan pasien untuk - Pasien Kooperatif
menggunakan teknik relaksasi dan - pasien melakukan relaksasi
berdoa - Skor HARS= 41 menjadi skor=23
F. EVALUASI

Tanggal :

Pukul : 13.15 WIB

NO. DP DIAGNOSA KEPERAWATAN SOAP TTD

1 Nyeri berhubungan dengan agen cidera S : Nyeri hilang timbul Tasya

biologis
O : tampak menahan sakit.

A : Tujuan belum Tercapai

Level nyeri

Control nyeri

Tingkat kenyamanan

Kriteria hasil :

e. Pasien mempu mengontrol nyeri (paham tentang

penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
f. Pasien melaporkan nyeri berkurang
g. Pasien mempu mengungkapkan skala nyeri
h. Pasien menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang

Kontrol nyeri :
 e. 160501 menggambarkan factor penyebab nyeri
f. 160502 mengenali kapan terjadi nyeri
g. 160504 ,menggunakan tindakan pengurangan
nyeri tanpa analgesic
h. 160505 menggunakan analgesic yang
direkomendasikan
P:

1. Manajemen nyeri (( 160501, 160502,160504 )

2. Pemberian analgetik ( 160505)
Dilanjutkan semua.

2 Ansietas berhubungan dengan Ancaman S: Pasien mengatakan Cemas berkurang

status kesehatan
O: Pasien tampak tenang

A: Tujuan belum Tercapai

Penurunan skor ansietas

Koping individu efektif

Kriteria hasil :

d. pasien mampu mengidentifikasi dan

menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas
e.tanda-tanda vital dalam batas normal
f. ekspresi wajah tenang dan tidak menunjukkan
kecemasan
 Tingkat kecemasan (1211) :

d. 121101 tidak dapat beristirahat

e.121105 perasaan gelisah
f. 121117 rasa cemas yang disampaikan secara
lisan

P:
1. Penurunan kecemasan(1211)
Dilanjutkan.
15