Persyaratan Administrasi

Klaim Non Kapitasi

Kantor Cabang Sidoarjo

Disampaikan pada kegiatan Sosialisasi Implementasi E-Claim Primer Pada FKTP Tahun 2019
tanggal 26 Agustus 2019
 Agenda

Pengantar

Sistem Pembayaran di FKTP

Administrasi Pengajuan Klaim Non Kapitasi

Permasalahan yang Masih Terjadi

 Agenda

Pengantar
 Landasan Hukum
1. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
3. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun
2018 tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

Latar Belakang?
1. Masih banyak ditemukan kesalahan dalam administrasi klaim non kapitasi
yang ditagihkan oleh FKTP di Kantor Cabang Sidoarjo setiap bulannya.
2. Terdapat perubahan-perubahan pada persyaratan berkas klaim yang belum
dipahami oleh FKTP di Kantor Cabang Sidoarjo

DAMPAK

1. Kesalahan dalam administrasi klaim non kapitasi menyebabkan klaim tidak

layak bayar
2. Kesalahan dalam administrasi klaim non kapitasi menyebabkan klaim harus
direvisi sehingga mengakibatkan keterlambatan dalam proses pembayaran
klaim yang dapat menurunkan kepuasan FKTP secara keseluruhan
 Agenda

Sistem Pembayaran di FKTP

 Kapitasi
Secara Pra Upaya berdasarkan Jumlah Peserta
Terdaftar

Non Kapitasi
Berdasarkan Jenis dan Jumlah Pelayanan Kesehatan
Development yang diberikan
• Ambulans
• Obat Program Rujuk Balik
• Pemeriksaan Penunjang (GDP, HBA1C, Kimia Darah)
• Papsmear
• RITP
• Pelayanan Kebidanan dan Neonatal (ANC, PNC, Persalinan Normal,
Persalinan Penyulit khusus PONED, Pra Rujukan, KB)
• Prothesa Gigi
 Agenda

Administrasi Pengajuan Klaim Non Kapitasi

 Klaim Pembayaran Manfaat Pelkes di FKTP terdiri dari Klaim :

Promotif Pelayanan
RJTP RITP dan Obat Program
1. Ambulans 1. RITP Preventif Rujuk Balik

1.Pelayanan
2. Pelayanan Pemeriksaan
2. Pelayanan Penunjang
Kebidanan Kebidanan dan (GDP, HBA1C,
dan Neonatal Neonatal (Persalinan Kimia Darah)
(ANC, PNC, Normal, Persalinan
Pra Rujukan) dengtan tindakan
Development emergensi dasar di
Puskesmas PONED, 2. Pelayanan
Papsmear
pelayanan tindakan
3. Prothesa Pasca Persalinan di
Gigi Puskesmas PONED

4. KB
 Kelengkapan
Administrasi
Persyaratan Umum
Pengajuan Klaim
Development
di FKTP Kelengkapan
Khusus
 Kelengkapan Administrasi Umum

1. Formulir pengajuan klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau
Pejabat lain yang diberi wewenang (FPK ada 2 jenis, luaran aplikasi P-Care dan
Manual);
2. Rekapitulasi Pelayanan;
3. Kuitansi asli bermaterai;
4. Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai yang ditandatangani oleh Pimpinan
FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang
Development
 Kelengkapan Administrasi Umum
1. Formulir pengajuan klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau Pejabat lain
yang diberi wewenang (FPK ada 2 jenis, luaran aplikasi P-Care dan Manual);

Luaran Aplikasi P-Care

Development
 Kelengkapan Administrasi Umum
1. Formulir pengajuan klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau Pejabat lain
yang diberi wewenang (FPK ada 2 jenis, luaran aplikasi P-Care dan Manual);

Manual

Development
 Kelengkapan Administrasi Umum
2. Rekapitulasi Pelayanan

Development
 Kelengkapan Administrasi Umum
3. Kuitansi Asli Bermaterai

Aturan Materai :
1. Tagihan senilai Rp. 0- Rp.250.000,- : Tanpa Materai
2. Tagihan senilai Lebih dari Rp.250.000,- sampai dengan Rp.1.000.000,- : Materai 3000
3. Tagihan Lebih dari Rp.1.000.000 : Materai 6000

Development
 Kelengkapan Administrasi Umum
3. Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP
atau pejabat lain yang diberi wewenang

Development
 Kelengkapan Khusus

1. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga;
dan
2. Kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan
klaim.

Development
 Kelengkapan Khusus
1. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga; dalam hal
ini Cetak “Surat Pernyataan Pelayanan” (SPP) dan Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP)

Development
 Kelengkapan Khusus
1. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga; dalam hal
ini Cetak “Surat Pernyataan Pelayanan” (SPP) dan Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP)

Development
 Kelengkapan Khusus
2. Kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.
RJTP - AMBULANS
a) Surat Pengantar Rujukan pasien yang berisi informasi kondisi medis pasien pada
saat akan dirujuk dokter yang merawat; Khusus untuk rujukan apabila pasien alih
rawat dari RITP ke RITL di RS bisa menggunakan rujukan p-care pilih Kondisi Khusus
– Alih Rawat – Pilih RS - Simpan

Development
 Kelengkapan Khusus
2. Kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.
RJTP - AMBULANS
b) Bukti Pelayanan Ambulans yang memuat informasi tentang :
• Identitas Pasien
• Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari Faskes perujuk dan jam tiba
di Faskes tujuan
• Nama Faskes perujuk
• Nama Faskes tujuan rujukan
c) Tanda tangan dan stempel dari Faskes perujuk dan Faskes penerima rujukan
Development
 Kelengkapan Khusus
2. Kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.
RJTP – ANC, PNC dan PRA RUJUKAN

a) Salinan lembar pelayanan pada buku kesehatan ibu dan anak (KIA) sesuai
pelayanan yang diberikan;
b) Kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang
ditandatangani ibu hamil atau bersalin danu petugas yang menangani dalam hal
Peserta tidak memiliki buku KIA; atau
c) Khusus untuk klaim pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan
neonatal dilengkapi dengan surat keterangan rujukan pasien yang berisi informasi
Development
kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk, tindakan dan terapi yang telah
diberikan dari perujuk
 Kelengkapan Khusus
2. Kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.
RJTP – PROTHESA GIGI

a) Surat keterangan medis dari dokter yang merawat (keterangan indikasi medis);
b) Resep Prothesa Gigi
c) Lembar Bukti Legalisasi Pelayanan Prothesa Gigi luaran sistem informasi BPJS
Kesehatan
*Jangan lupa mencetak bukti kunjungan saat mengarahkan peserta Legalisasi
Prothesa Gigi ke Kantor BPJS Kesehatan
Development
 Kelengkapan Khusus
2. Kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.
RJTP – KB

a) Salinan Buku Peserta Keluarga Berencana (Bisa kartu kendali KB)

b) Salinan bukti surat persetujuan tindakan pelayanan keluarga berencana, khusus
untuk pelayanan keluarga berencana implant, intra uterine device (IUD) dan
MOP/vasektomi
Development
 Kelengkapan Khusus
2. Kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.
RITP – RITP

a) Surat Perintah Rawat Inap dari dokter; dan

b) Ringkasan rekam medis yang sekurang-kurangnya memuat :
• Identitas pasien;
• Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat;
• Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
Development
pengobatan dan tindak lanjut; dan
• Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan
 Kelengkapan Khusus
2. Kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.
RITP – Persalinan Pervaginam Normal, Persalinan Pervaginam dengan
Tindakan Emergensi dasar di Puskesmas PONES, Pelayanan Tindakan Pasca
Persalinan di Puskesmas PONED dilengkapi dengan :
a) Salinan lembar pelayanan pada buku kesehatan ibu dan anak (KIA) sesuai
pelayanan yang diberikan;
b) Kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang
ditandatangani ibu hamil atau bersalin danu petugas yang menangani dalam hal
Peserta tidak memiliki buku KIA; atau
c) Salinan partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong
Development
persalinan atau keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan
yang diberikan;
d) Surat Keterangan Kelahiran;
e) Keterangan/informasi tindakan yang telah diberikan kepada pasien dalam hal
persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar dan pelayanan tindakan
pasca persalinan
 Kelengkapan Khusus
2. Kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.
PELAYANAN OBAT PRB

a) Lembar resep Obat PRB

b) Salinan dokumen yang memuat informasi tentang hasil pemeriksaan penunjang
diagnostik sesuai dengan restriksi obat pada Formularium Nasional (FORNAS)
c) Surat Rujuk Balik dari RS

Development
 Agenda

Permasalahan yang Masih Terjadi

 Permasalahan yang Masih Terjadi Terkait Klaim Non Kapitasi

1. Pengumpulan Klaim Terlambat (Melebihi tanggal 10 bulan berikutnya)

2. Pengumpulan klaim lebih dari satu bulan pelayanan (ex : Klaim Januari, Februari, Maret dikumpulkan
menjadi 1 di bulan April)

Sesuai Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 :

 Permasalahan yang Masih Terjadi Terkait Klaim Non Kapitasi

3. Persyaratan Klaim Tidak Lengkap (ex : Tidak ada Surat Tanggung Jawab Mutlak, Tidak ada kuitansi bermaterai,
dll)
4. Diagnosa tidak sesuai dengan apa yang ditulis oleh dokter pada resume medik
5. Diagnosa yang dipilih pada ICD 10 tidak sesuai dengan diagnosa pada resume medik
6. Tanggal Pelayanan tidak sesuai dengan resume medik
7. Klaim One Day Care dimasukkan dalam Rawat Inap, seharusnya masuk dalam Kapitasi
8. Klaim Pra Rujukan diklaimkan Rawat Inap hanya karena ketika menunggu persalinan pasien sudah dirawat dalam
kurun waktu tanggal yang berbeda
9. Klaim Pra rujukan tidak masuk dalam kriteria :
Development
• Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan nafas, pemulihan sistem respirasi, dan sirkulasi;
• Tindakan untuk menghentikan sumber perdarahan atau infeksi;
• Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang (dibuktikan dengan adanya tanda-tanda kekurangan
cairan);
• Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah; dan/atau
• Tindakan pemberian obat/medikamentosa sesuai indikasi
PERSIAPAN OTOMASI PEMBAYARAN KLAIM BIDAN JEJARING
Dalam waktu dekat diimplementasikan Otomasi Pembayaran Klaim Bidan Jejaring,
dimana Bidan Jejaring akan mendapatkan hak akses P-Care dan melakukan entry
klaim sendiri. Oleh karena itu sebagai persiapan mohon FKTP yang memiliki Bidan
Jejaring mengumpulkan :
a) File Excel berisi data :
1. Nama Lengkap Bidan Jejaring
2. Email Bidan Jejaring (bukan email FKTP-nya)
b) Printout Pakta Integritas penggunaan aplikasi p-care yang ditandatangani
oleh Bidan Jejaring
* Format akan kami kirimkan setelah acara ke email FKTP bersama dengan materi

1. File Excel dikirimkan ke email : mpkp.sda@gmail.com dengan Judul : Email

Bidan Jejaring UP : Nadia
2. Printout Pakta Integritas dikumpulkan ke Kantor BPJS Kesehatan Sidoarjo Bidang
PMP
Baik File Excel maupun Pakta Integritas kami tunggu Maksimal Tanggal 5 September
2019