PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Identitas

Diare akut lebih sering terjadi pada bayi dari pada anak, frekuensi

diare untuk neonatus > 4 kali/hari sedangkan untuk anak > 3 kali/hari

dalam sehari. Status ekonomi yang rendah merupakan salah satu faktor

yang dapat mempengaruhi terjadinya diare pada nak ditinjau dari pola

makan, kebersihan dan perawatan. Tingkat pengetahuan perlu dikaji

untuk mengetahui tingkat perlaku kesehatan dan komunikasi dalam

pengumpulan data melalui wawancara atau interview. Alamat

berhubungan dengan epidemiologi (tempat, waktu dan orang)

Keluhan utama

BAB sudah 5x

yang membuat klien dibawa ke rumah sakit. Manifestasi klnis berupa BAB

yang tidaknomral/cair lebih banyak dari biasanya

Riwayat Keperawatan Sekarang

 Paliatif, apakah yang menyebabkan gejala diare dan apa yang telah

dilakukan. Diare dapat disebabkan oleh karena infeksi, malabsorbsi,

faktor makanan dan faktor psikologis.

Kuatitatif, gejala yang dirasakan akibat diare bisanya berak lebih dari

3 kali dalam sehari dengan atau tanpa darah atau lendir, mules, muntak.

Kualitas, Bab konsistensi, awitan, badan terasa lemah, sehingga

mengganggu aktivitas sehari-hari .

Regonal,perut teras mules, anus terasa basah.

Skala/keparahan, kondisi lemah dapat menurunkan daya tahan tubuh

dan aktivitas sehari-hari.

Timing, gejala diare ini dapat terjadi secara mendadak yang terjadi

karena infeksi atau faktor lain, lamanya untuk diare akut 3-5 hari, diare

berkepanjangan > 7 hari dan Diare kronis > 14 hari

Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan buang air

cair berkali-kali baik desertai atau tanpa dengan muntah, tinja dapat

bercampur lendir dan atau darah. Keluhan lain yang mungkin didapatkan

adalah napsu makan menurun, suhu badan meningkat, volume diuresis

menurun dan gejala penurunan kesadaran.

Riwayat Keperawatan Sebelumnya

 Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal,

hospitalisasi dan pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola

kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang,

buruk), psikososial, psikoseksual, interaksi dan lain-lain.

Prenatal

Pengaruh konsumsi jamu-jamuan terutamma pada kehamilan

semester pertama, penyakti selama kehamilan yang menyertai seperti

TORCH, DM, Hipertiroid yang dapat mempengaruhi pertunbuhan dan

perkembangan janin di dalam rahim.

Natal

Umur kehamilan, persalinan dengan bantuan alat yang dapat

mempengaruhi fungsi dan maturitas organ vital .

Post natal

Apgar skor < 6 berhubungan dengan asfiksia, resusitasi atau

hiperbilirubinemia. BErat badan dan panjang badan untuk mengikuti

pertumbuhan dan perkembangan anak pada usia sekelompoknya.

Pemberian ASI dan PASI terhadap perkembangan daya tahan tubuh

alami dan imunisasi buatan yang dapat mengurangi pengaruh infeksi

pada tubuh.
 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan dan perkembangan menjadi bahan pertimbangan

yang penting karena setiap individu mempunyai ciri-ciri struktur dan

fungsi yang berbeda, sehingga pendekatan pengkajian fisik dan

tindakan haruys disesuaikan dengan pertumbuhan dan perkembangan

(Robert Priharjo, 1995)

Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit

Apakah ada anggota keluarga yangmenderita diare atau tetangga

yang berhubungan dengan distribusi penularan.

Lingkungan rumah dan komunita

Lingkungan yang kotor dan kumuh serta personal hygiene yang

kurang mudah terkena kuma penyebab diare.

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

BAB yang tidak pada tempat (sembarang)/ di sungai dan cara

bermain anak yangkurang higienis dapat mempermudah masuknya kuman

lewat Fecal-oral.

Persepsi keluarga
 Kondisi lemah dan mencret yang berlebihan perlu suatu keputusan

untuk penangan awal atau lanjutan ini bergantung pada tingkat

pengetahuan dan penglaman yang dimiliki oleh anggota keluarga (orang

tua).

Pola Fungsi kesehatan

Pola nutrisi

Makanan yang terinfeksi, pengelolaan yang kurang hygiene

berpengaruh terjadinya diare, sehingga status gizi dapat berubah ringan

samapai jelek dan dapat terjadi hipoglikemia. Kehilangan Berat Badan

dapat dimanifestasikan tahap-tahap dehidrasi. Dietik pada anak <

1tahun/> 1tahun dengan Berat badan < 7 kg dapat diberikan ASI/ susu

formula dengan rendahlaktosa, umur > 1 tahun dengan BB > 7 kg dapat

diberikan makananpadat atau makanan cair.

Pola eliminasi

BAB (frekuensi, banyak, warna dan bau) atau tanpa lendir, darah

dapat mendukung secara makroskopis terhadap kuman penyebab dan

cara penangana lebih lanjut. BAK perlu dikaji untuk output terhadap

kehilangan cairan lewat urine.

 Pola istirahat

Pada bayi, anak dengan diare kebutuhan istirahat dapat terganggu

karena frekuensi diare yang berlebihan, sehingga menjadi rewel.

Pola aktivitas

Klien nampak lemah, gelisah sehingga perlu bantuan sekunder untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah

dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan

hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat

mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan

lain-lain.

Pengkajian Fisik

Pengakajian secara umum dilakukan dengan metode head to too

yang meliputi: keadaan umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital,

area kepala dan wajah, dada, abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.

 Fokus pengkajian pada anak dengan diare adalah penemuan tanda-

tanda yang mungkin didapatkan yang meliputi: penurunan BB, denyut nadi

cepat dan lemah, tekanan darah menurun, mata cekung, mukosa bibir dan

mulut kering, kulit kering dengan turgor berkurang. Dapat ditemukan

peningkatan frekuensi pernapasan, peningkatan peristaltik usus dan

adanya luka lecet sekitar anus

a. Sistem Neurologi

Subyektif, klien tidak sadar, kadang-kadang disertai kejang

Inspeksi, Keadaan umum klien yang diamati mulai pertama kali

bertemu dengan klien. Keadaan sakit diamati apakah berat, sedang, ringan

atau tidak tampak sakit. KeSadaran diamati komposmentis, apatis,

samnolen, delirium, stupor dan koma.

Palpasi, adakah parese, anesthesia.

Perkusi, refleks fisiologis dan refleks patologis.

b. Sistem Penginderaan

Subyektif, klien merasa haus, mata berkunang-kunang,

Inspeksi :Kepala, kesemitiras muka, cephal hematoma (-), caput

sucedum (-), warna dan distibusi rambut serta kondisi kulit kepala kering,

pada neonatus dan bayi ubun-ubun besar tampak cekung.

 Mata, Amati mata conjunctiva adakah anemis, sklera adakah

icterus. Reflek mata dan pupil terhadap cahaya, isokor, miosis atau

midriasis. Pada keadaan diare yang lebih lanjut atau syok hipovolumia

reflek pupil (-), mata cowong.

Hidung, pada klien dengan dehidrasi berat dapat menimbulkan

asidosis metabolik sehingga kompensasinya adalah alkalosis respiratorik

untuk mengeluarkan CO2 dan mengambil O2,nampak adanya

pernafasan cuping hidung.

Telinga, adakah infeksi telinga (OMA, OMP) berpengaruh pada

kemungkinaninfeksi parenteal yang pada akhirnya menyebabkan

terjadinya diare (Lab. IKA FKUA, 1984)

Palpasi,

Kepala, Ubun-ubun besar cekung, kulit kepala kering, sedangkan

untuk anak-anak ubun-ubun besar sudah menutup maximal umur 2

tahun.

Mata, tekanan bola mata dapat menurun,

Telinga, nyeri tekan, mastoiditis

c. Sistem Integumen

Subyektif, kulit kering

 Inspeksi , kulit kering, sekresi sedikit, selaput mokosa kering

Palpasi, tidak berkeringat, turgor kulit (kekenyalan kulit kembali dalam 1

detik = dehidrasi ringan, 1-2 detik = dehidrasi sedang dan > 2 detik =

dehidrasi berat (Lab IKA FKUI, 1988).

d. Sistem Kardiovaskuler

Subyektif, badan terasa panas tetapi bagian tangan dan kaki terasa

dingin

Inspeksi, pucat, tekanan vena jugularis menurun, pulasisi ictus

cordis (-), adakah pembesaran jantung, suhu tubuh meningkat.

Palpasi, suhu akral dingin karena perfusi jaringan menurun,

heart rate meningkat karena vasodilatasi pembuluh darah, tahanan

perifer menurun sehingga cardiac output meningkat. Kaji frekuensi,

irama dan kekuatan nadi.

Perkusi, normal redup, ukuran dan bentuk jantung secara kasar

pada kausus diare akut masih dalam batas normal (batas kiri

umumnya tidak lebih dari 4-7 dan 10 cm ke arah kiri dari garis

midsternal pada ruang interkostalis ke 4,5 dan 8.

 Auskultasi, pada dehidrasiberat dapat terjadi gangguansirkulasi,

auskulatasi bunyi jantung S1, S2, murmur atau bunyi tambahan

lainnya. Kaji tekanan darah.

e Sistem Pernafasan

Subyektif, sesak atau tidak

Inspeksi, bentuk simetris, ekspansi , retraksi interkostal atau

subcostal. Kaji frekuensi, irama dan tingkat kedalaman pernafasan,

adakah penumpukan sekresi, stridor pernafas inspirasi atau ekspirasi.

Palpasi, kajik adanya massa, nyeri tekan , kesemitrisan

ekspansi, tacti vremitus (-).

Auskultasi, dengan menggunakan stetoskop kaji suara nafas

vesikuler, intensitas, nada dan durasi. Adakah ronchi, wheezing untuk

mendeteksi adanya penyakit penyerta seperti broncho pnemonia atau

infeksi lainnya.

f. Sistem Pencernaan

Subyektif, Kelaparan, haus

Inspeksi, BAB, konsistensi (cair, padat, lembek), frekuensilebih dari 3

kali dalam sehari, adakah bau, disertai lendi atau darah. Kontur

permukaan kulit menurun, retraksi (-) dankesemitrisan abdomen.

 Auskultasi, Bising usus (dengan menggunakan diafragma stetoskope),

peristaltik usus meningkat (gurgling) > 5-20 detik dengan durasi 1 detik.

Perkusi, mendengar aanya gas, cairan atau massa (-), hepar dan lien tidak

membesar suara tymphani.

Palpasi, adakahnyueri tekan, superfisial pemuluh darah, massa (-). Hepar

dan lien tidak teraba.

g. Sistem Perkemihan

Subyektif, kencing sedikit lain dari biasanya

Inspeksi, testis positif pada jenis kelamin laki-laki, apak labio mayor

menutupi labio minor, pembesaran scrotum (-), rambut(-). BAK frekuensi,

warna dan bau serta cara pengeluaran kencing spontan atau mengunakan

alat. Observasi output tiap 24 jam atau sesuai ketentuan.

Palpasi, adakah pembesaran scrotum,infeksi testis atau femosis.

h. Sistem Muskuloskletal

Subyektif, lemah

Inspeksi, klien tampak lemah, aktivitas menurun

Palpasi, hipotoni, kulit kering , elastisitas menurun. Kemudian dilanjutkan

dengan pengukuran berat badan dan tinggi badan , kekuatan otot.

 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

1) Faeces lengkap

Makroskopis dan mikroskopis (bakteri (+) mis. E. Coli, PH dan kadar gula,

Biakan dan uji resistensi

2) Pemeriksaan Asam Basa

Analisa Baood Gas Darah dapat menimbulkan Asidosis metabolik dengan

kompensasi alkalosis respiratorik.

3) Pemeriksaan kadar ureum kreatinin Untuk mengetahui faali ginjal

4) Serum elektrolit (Na, K, Ca dan Fosfor)

Pada diare dapat terjadi hiponatremia, hipokalsemia yang memungkinkan

terjadi penuruna kesadaran dan kejang.

Pemeriksaan intubasi duodenum

Terutama untuk diare kronik dapat dideteksi jasad renik atau parasit secara

kualitatif dan kuantitatif.

Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi diperlukan kalau ada penyulit atau penyakit penyerta

seperti bronchopnemonia dll seperti foto thorax AP/PA Lateral.

Penatalaksanaan

Rehidrasi

Jenis cairan

cara rehidrasi oral : Formula lengkap (NaCl, NaHCO3, KCl dan Glukosa)

seperti oralit,pedyalit setiap kali diare, Formula sederhana (NaCl dan

Sukrosa/KH lain) seperti LGG, tajin

cairan parenteral : usia 0-2 hari dengan BB < 2500 D5%, BB > 2500

(aterm) D10%, Usia 2 hari-3 bulan d100,18 NS, Usia 3 bulan- 3 tahun D51/4

NS, Usia > 3 tahun D51/2NS, HSD (Half Strength Darrow) D1/2 2,5 NS cairan

khusus untuk diare > usia 3 bulan.

ii. Jalan pemberian

Oral (dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi, anak mau minum serta

kesadaran baik)

Intragastrik (dehidrasi ringan, sedang, tanpa dehidrasi, anak tidak mau

makan dan kesadaran menurun).

IV line bila dehidrasi berat

iii. Jumlah cairan

Jumlah cairan yang diberikan tergantung pada :

Defisit (derajat dehidrasi)

Kehilangan sesaat (concurent loss)

Rumatan (maintenance)

iv. Jadwal/kecepatan

Jadwal atau kecepatan pemberian cairan tergantung pada tingkat dehidrasi

dan umur. Untuk defisit diberikan 3 jampertama dan dilanjutkan maintenance.

Obat-obatan

Obat anti sekresi : Asetosal, 25 mg/hr dengan dosisminimal 30 mg,

Klorpromasin, 0,5-1 mg/ kg BB/hr

Obat antispasmotiliti

Papaverin, opium. Loperamid

Antibiotik

Penyebab jelas, ada penyakit penyerta

Dietetik
 Anak < 1 tahun atau > 1 tahun denga BB < 7 kg

Susu ASI/ susu formula dengan laktosa rendah

Makanan setengah padat (bubur susu), makana padat

Umur > 1 tahun dengan BB > 7 kg

Makanan padat/ maknan cair/susu

Dalam keadaan malabsorbsi berat serta allergi protein susu sapi dapat

diberikan elemental/semi elemental formula.

Supportif

Vitamin A 200.000 iu IM usia < 1 tahun

Vitamin A 100.000 iu IM usia 1-5 tahun

Vitamin A 5000 iu usia > 5 tahun

Vitamin A 2.500 iu po usia < 1 tahun

Vitamin A 5.000 iu po usia > 1 tahun

Vitamin B kompleks, vit C

MASALAH KEPERAWATAN
1. Resiko Kekurangan volume cairan b/d kehilangan berlebihan melalui

feses dan muntah serta intake terbatas (mual).

2. nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien

dan peningkatan peristaltik usus.

3. Nyeri (akut) b/d hiperperistaltik, iritasi fisura perirektal.

Dignosa

1. Resiko Kekurangan volume cairan

a. definisi :

Berisiko mengalami penurunancairan intravaskuler, interstisial,

atau dan intra seluler, hal ini merujuk ke resiko dehidrasi,

kehilangan, air saja, tanpa perubahan, natrium

b. batasan karakteristik

subjektif

kurang pengetahuan

penyimpangan yang mempengaruhi aksek untuk pemasukan atau

absorpsi cairan ( mis, imobilitas fisik )

 kehilangan yang berlebihan melalui rute normal (mis, diare )

usia ekstrem

berat badan ekstrem

factor yang mempengaruhi kebutuhan cairan (mis, status

hipermetabolik )

kegagalan mekanis regulasi

kehilangan cairan mrlalui rute yang tidak normal (mis, selang

kateter menetap)

obat (mis, diuretic )

2. nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien

dan peningkatan peristaltik usus.

a. definisi : asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi

kebutuhan metabolic

b. batasan karakteristik

subjektif

keram abdomen
nyeri abdomen

(dengan atau tanpa penyakit )

Menolak makan

Indegesti

Persepsi ketidak mampuan mencari makan

Melaporkan perubahan sensasi rasa

Melaporkan kekurangan makanan merasa cepat kenyang

setelamengkonsumsi makanan

Objektif

Pembulu kapiler rapuh

Diare atau steatore

Adanya bukti kekirangan makanan

Kehilangan rambut yang berlebihan

Bising usus hiperaktif

Kurang informasi,informasi yang salah

 Kurangnya minat terhadap makanan

Salah paham

Membra mukosa pucat

Tonus otot buruk

Menolak untuk makanan

Rongga mulit terluka

Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunya

c. faktor yang berhubungan

ketidak mampuan menelan

ketergantungan zat kimia

penyakit kronis

kesulitan mengunya atau menelan

faktor ekonomi

intoleransi makanan

kebutuhan metabolic tinggi

reflex pengisap pada bayi gidak adekuat

 hilang nafsu makan

mual dan muntah

pengabaian oleh orang tua

gangguan psikologis

3. nyeri (akut)

a. definisi : pengalaman sensori dan emosi yang tidak

menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual

atau potensial, atau di gambarkan dengan istila seperti kerusakan

( international association for the study of pai ) :awuta yang yang

tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan samapai berat

dan akhir yang dapat di antisipasi atau dapat di ramalkan dan

durasinya kurang dari enam bulan

b. batasan karakteristik

subjektif

melaporkan nyeri dengan isyarat (mis, menggunakan skala nyeri)

melaporkan nyeri

objektif

respon otonom
 wajah topeng

sikap melindung

focus menyempit

bukti nyeri yang dapat diamati

posisi untuk menghindari nyeri

gangguan tidur

c. faktor yang berhubungan

agens –agen penyebab cedera( mis,biologis, kilmia, fisik,dan

spikologis)

rencana keperawatan

1 . Resiko kekurangan nutrisi b/d kehilangan berlebihan melalui feses

dan muntah serta intake terbatas (mual)

a. Tujuan noc

Kekurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan oleh

kesimbangan cairan,hidrasi yang adekuat, dan status

nutrisi: asupan makanan dan cairan yang adekuat

Keseimbangan cairan akan dicapai, dibuktikan oleh

indicator gangguan berikut ( sebutkan 1-5 : gangguan

ektrem berat, sendang, ringan, atau tidak ada gangguan):

Tekanan darah

Denyut nadi radial

Nadi perifer

Elektrolit serum

Berat badan stabil

Intervensi

1. Kaji penyebab ketidakseimbangan cairan

Rasional: untuk mengetahui penyebab dan menentukan

interfensi yang tepat

2. Kaji tanda-tanda vital

Rasinal: untuk mengetauhi apakah tanda-tanda vital

mengetahui status volume cairan

3. monifor adanya dehidrasi

rasional: untuk mengetahai perkembangan dehidrasi

 4. monitor keakurat intake dan output cairan

rasional: mengetahui keseimbangan intake dan output

cairan dalam tubuh.

5. Monitor adanya mual muntah

Rasional: mengurangi resiko kekurangan volume cairan

6. Monitor pemberian terapi iv cairan

Rasional: untuk mengurangi faktor penyebab resiko

volume cairan

2 . nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien

dan peningkatan peristaltik usus.

a. Tujuan ( Noc )

Memperlihatkan status nutrisi, yang dibuktikan oleh indicator

sebagai berikut

( sebutkan 1-5: gangguan ektrem, berat, sedang, ringan,atau

tidak ada penyimpangan dari rentang normal ):

Asupan gizi

Asupan makanan
 Energy

b. intervensi

1 kaji makanan kesukaan pasien

Rasional : cara khusus membantun meningkatkan nafsu

makan pasien

2. pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan

Rasional : mencegah dan menangani diet yang ketat dan

aktifitas yang berlebihan

3. berikan makanan porsi kecil tapi sering

Rasional: membantu memenuhi kebutuhan nutrisi

4. sajikan makanan makanan dalam keadaan hangat

rasional : membantu menambah nafsu makan pasien

5. berikan informasi yang tepat tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh

rasional : menambah pengetahuan tentang pentingnya nutrisi bagi

tubuh

6. kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya

rasional : membantu memenuhi kebutuhan nutrisi

C. Nyeri akut b/d hiperperistaltik, iritasi fisura perirektal.

Tujuan (NOC) :

Memperlihatkan pengandaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator

sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang,

sering atau selalu):

Mengenali awitan nyeri

Menggunakan tindakan pencegahan

Melaporkan nyeri dapat dikendalikan

Menunujukkan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai

berikut (sebutkan 1-5: sangat berat, berat, sedang, ringan atau tidak

ada):

Ekspresi nyeri pada wajah

Gelisah atau ketegangan otot

Durasi episode nyeri

Merintih dan meringis

Gelisah
Intervensi

1. Kaji nyeri yang komprehensif

R: untuk menganalisa dan mengumpullkan data yang berhubungan

dengan nyeri

2. Kaji tanda-tanda vital

R: untuk mengetahui keadaan umum pasien

3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

R: Untuk mengurasi rasa nyeri

4. Atur posisi pasien

R: Untuk mengurasi rasa nyeri

5. Beri tahu pasien untuk tidak melakukan aktivitas yang dapat

menyebabkan nyeri

R: Agar nyeri tidak bertambah

6. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat anti nyeri

R: Untuk mengurangi rasa nyeri

5.Implementasi

1. resiko kekurangan nutrisi b/d kehilangan berlebihan melalui feses dan

muntah serta intake terbatas (mual)

1. Mengkaji penyebab ketidakseimbangan cairan

2. Mengkaji tanda-tanda vital

3. Memonifor adanya dehidrasi

4. Memonitor keakurat intake dan output cairan

5. Memonitor adanya mual muntah

6. Memonitor pemberian terapi iv cairan

2 . nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien dan

peningkatan peristaltik usus.

1. Mengkaji makanan kesukaan pasien

2. Memantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan

asupan

3. Memberikan makanan porsi kecil tapi sering

4. Menyajikan makanan makanan dalam keadaan hangat

 5. Memberikan informasi yang tepat tentang pentingnya

nutrisi bagi tubuh

6. Mengkolaborasikan dengan tim kesehatan lainnya

C. Nyeri akut b/d hiperperistaltik, iritasi fisura perirektal.

1. Mengkaji nyeri yang komprehensif

2. Mengkaji tanda-tanda vital

3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

4. Mengatur posisi pasien

5. Memberitahu pasien untuk tidak melakukan aktivitas yang

dapat menyebabkan nyeri

6. Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian obat anti nyeri