Blora, 2018

Kepada
Yth. (Kepala OPD Kabupaten Blora)
di -
BLORA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

……………………………………… TELP
Hormat saya,

(……………………………)
NIP. ……………………..

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Ttd. Yang disertai Nama

dan NIP Pejabat

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Ttd. Yang disertai Nama

dan NIP Pejabat

Blora, 17 Desember 2018

 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
di -
BLORA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Ruli Isbandini NIP 19820125 200604 2 010
Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan Masa Kerja
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kedungtuban

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Saudara Menikah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Mulai 28 Desember 2018 s/d 31 Desember 2018
(hari/bulan/tahun)* tanggal

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

7. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

……………………………………… TELP
Hormat saya,

(Ruli Isbandini, AMd)

NIP. 19820125 200604 2010

8. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Ttd. Yang disertai Nama

dan NIP Pejabat

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Ttd. Yang disertai Nama

dan NIP Pejabat
Catatan :
‘* = Coret yang tidak perlu
‘** = Pilih salah satu dengan member tanda centang ( v )
‘*** = Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan
cuti
‘**** = Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Blora, 1 Agustus 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
di -
BLORA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Ratnaningsih, Amd NIP 19711129 200604 2 011
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 19 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kedungtuban

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 hari Mulai tanggal 19 Agustus 2019 s/d 21 Agustus 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Wado RT 06/ RW 01 Kec. Kedungtuban TELP 081326690322
Hormat saya,

(Ratnaningsih, Amd)
NIP. 19711129 200604 2 011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala UPTD Puskesmas

Kedungtuban

drg. ENI SUTANTI, MM

NIP. 19630623 198903 2 014

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Blora

LILIK HERNANTO,SKM,M.Kes
NIP. 19620808 198503 1 019
Catatan :
‘* = Coret yang tidak perlu
‘** = Pilih salah satu dengan member tanda centang ( v )
‘*** = Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan
cuti
‘**** = Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Blora, 10 Juli 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
di -
BLORA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Supatmi, Amd NIP 19780408 200501 2 009
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 15 Tahun 7 Bulan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kedungtuban

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 hari Mulai tanggal 15 Juli 2019 s/d 17 Juli 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Sidorejo RT 03/ RW 01 Kec. Kedungtuban TELP 081337396210
Hormat saya,

(Supatmi, Amd)
NIP. 19780408 200501 2 009

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala UPTD Puskesmas

Kedungtuban

drg. ENI SUTANTI, MM

NIP. 19630623 198903 2 014

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Blora

LILIK HERNANTO,SKM,M.Kes
NIP. 19620808 198503 1 019