FORMAT PENGKAJIAN

RUANG KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/ Nama Panggilan : An “S”

2. Tempat tanggal lahir /usia :13 tahun

3. Jenis Kelamin :laki- laki

4. Agama :Kristen

5. Alamat :Jln. Rajawali

6. Tanggal Masuk :19-08-2017

7. Tanggal pengkajian :22-08-2017

8. Diagnosa Medis :GEA

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah

a. Nama : Tn. S

b.

c. Usia : 40 Tahun

d. Pendidikan : Tidak Ada

e. Pekerjaan /Sumber Penghasilan : Nelayan

f. Agama : Islam

g. Alamat : Jln. Rajawali

2. Ibu

a. Nama : Ny. E
 b. Usia : 53 Tahun

c. Pendidikan : Tidak Ada

d. Pekerjaan/Sumber Penghasilan : IRT

e. Agama : Kristen

f. Alamat : Jln. Rajawali

No Nama Usia Hubungan Status

Kesehatan

1 Helni 18 Saudara Sehat

tahun Kandung

2 Sugianto 13 Saudara Sakit

Tahun Kandung

II. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan Utama : BAB encer

Riwayat Keluhan Utama : ibu klien mengatakan klien

BAB encer lebih dari 4 kali sejak tadi pagi berwarna kuning

pucat seperti bubur ,sehingga klien di bawa oleh ibu klien ke

rumah sakit .Ibu klien mengatakan tidak mengetahui apa

yang menyebabkan klien BABnya Encer. Ibu klien juga

mengatakan anaknya muntah lebih dari 5 kali apapun yang

di masukan di muntahkan, muntah bercampur lender,

keluhan lain yang menyertai, ibu klien juga mengatakan

 anaknya demam dan demamnya meningkat pada malam

hari, klien juga batuk di sertai lendir yang kental. Ibu klien

mengatakan Selama sakit anaknya susah tidur pada malam

hari, dan ibu klien juga mengatakan ankaknya malas makan.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Genogram

III. Riwayat Imunisasi

No Jenis Waktu Reaksi Frekuensi

Imunisasi persalinan Setelah

Pemberian

1 BCG 2-3 bulan - 1

2 DPT ( I, II, dan 2 Bulan Demam 1

III)

3 Polio (I, II, III 3,4,6, dan Demam 4

dan IV) 18

4 Campak 9 bulan - 1

5 HHepatitis B 7 hari - 1

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat Badan : 20 kg
 2. Tinggi Badan : 135

3. Waktu Tumbuh Gigi : 7 bulan

Gigi tanggal : -

Jumlah Gigi : 28

B. Perkembangan Tiap Tahap

Usia anak saat

1. Berguling : 4 bulan

2. Ovduk : 7 Bulan

3. Merangkak : 8 bulan

4. Berdiri : 9 bulan

5. Berjalan : 12 bulan

6. Senyum Pertama Kali Pada Orang Lain : ibu klien

mengatakan sudah tidak ingat lagi kapan klien pertama

senyum pada orang lain

7. Bicara Pertama Kali : ibu klien mengatakan klien tidak

bisa bicara karena bisu.

8. Berpakaian Tampa Bantuan : ibu klien mengatakan

saampai saat ini klien masih di bantu untuk berpakaian .

V. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian Asi

Klien di beri ASI oleh ibunya pada saat usia klien 0

bulan sampai klien berusia 5 bulan

B. Pemberian Susu Formula

 1. Alasan Pemberian : Asi sudah tidak lancer

2. Jumlah Pemberian : 3 / hari

3. Cara Pemberian : menggunakat Dot

Pola Perkembangan Nutrisi Tiap Tahap Usia Sampai Nutrisi

Saat Ini

Usia Jenis Nutrusi Lama

Pemberian

0-4 bulan ASI 5 bulan 5 bulan

4 -12 bulan Susu Formula 1 tahun

Saat ini Susu tamba Bubur) 1-13 tahun

VI. Riwayat Psikososial

a. Anak tinggal bersama : Orang Tua

b. Lingkungan Berada di : perumahan

c. Rumah dekat dengan : Rumah tetangga , tempat

bermain : ibu klien mengatakan klien hanya bermain di

tempat tidur dan di dalam rumah dengan kereta bermain ,

Kamar klien : klien sekamar dengan kakak laki-lakinya

d. Rumah ada tangga : tidak ada

e. Hubungan Aantar Anggota keluarga : Baik

f. Pengasuh Anak : Ibu Klien mengatakan klien di

rawat oleh dia sendiri

VII. Riwayat Spiritual

a. Support system dalam keluarga : baik

b. Kegiatan Keagamaan : klien di bawa oleh

ibunya untuk berdoa setiap hari minggu di gereja

VIII. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman Keluarga tentang sakit dan rawat inap

1. Ibu membawa anaknya ke RS karena : Sakit

2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Iya

3. Perasaan orang Tua saat ini : Sedih

4. Orang tua sering berkunjung ke RS : Iya

5. Yang akan tinggal dengan anak : Orang tua klien

IX. Pemahaman Anak Tentang Sakit dan Rawat Inap :

Tidak ada, karena klien tidak dapat bicara atau bisu.

X. Aktivitas Sehari – hari

A. Nutrisi

Konisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera Makan Baik Berkurang

2. Menu makan Bubur, Sayur, Ikan Bubur

3. Frekuensi Makan 3 x / hari 3 x / hari

4. Makanan Tidak ada Tidak ada

Pantangan

5. Pembatasan Tidak ada Tidak ada

Pola Makan
 6. Cara Makan Disuapi Di bantu

menggunakan

NGT

7. Ritual saat Berdoa sebelum Berdoa sebelum

makan makan makan

B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Air putih + Susu Infus RL 20/tpm +

air putih

2. Frekuensi minum 4-5 gelas 1000 cc/24 jam +

4-5 gelas air putih

1000 ml / 24 jam 1000 ml/ 24 jam

+960 -1200 ml

3. Kebutuhan Minum air putih Infus + minum air

cairan putih

4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat Pempers Pempers

Pembuangan
 2. Frekuensi BAB :1 X / hari >4 X / hari (±500

BAK :3-4 x/hari ml)

BAK 3-4 x/hari

(900 -1200 ml)

3. Konsistensi BAB :Lunak BAB :Encer

4. Kesulitan Di bantun orang tua Di bantu orang tua

5. Obat Pencahar Tidak ada Tidak ada

D. Istrahat Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam Tidur

a. Siang 2 jam Tidak teratur 1-2

b. Malam 6- 8 jam jam

c. Keluhan Tidak ada tidak bisa tidur

ibu klien

mengatakan klien

susah tidur pada

malam har

2. Pola Tidur Baik

Klien terbangun

jam 22: 00 dan

 tidak tidur lagi

3. Kebiasaan Tidak ada sampai pagi

sebelum tidur

4. Kesulitan Tidur Tidak ada

Tidak ada

Ya, pada malam

hari

E. Olah Raga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program Olah Tidak ada Tidak ada

Raga Tidak ada Tidak ada

2. Jenis dan - -

Frekuensi

3. Kondisi setelah

olah raga

F. Personal Hygienne

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi

a. Cara Ibu klien Ibu klien

 mengatakan klien di mengatakan klien

mandikan oleh di waslap oleh

b. Frekuensi orang tua klien orang tua klien

2 x / hari pagi dan 1 x / hari pada saat

sore hari pagi hari

c. Alat mandi Sabun + shampoo Waslap + air hagat

+ minyak kayu

2. Cuci rambut putih

a. Frekuensi Setiap hari

b. Cara Ibu klien Belum pernah

mengatakan klien di -

sampo oleh orang

3. Guntng kuku tua

a. Frekuensi

b. Cara 1 x / 2 minggu Belum pernah

Ibu klien -

mengatakan kuku

klien di gunting oleh

orang tua klien

4. Gosok Gigi

a. Frekuensi

1x / hari
 2 x / hari

b. cara

Ibu klien

Ibu klien mengatakan klien

mengatakan gigi di bersihkan

klien di gosok oleh giginya

keluarga klien menggunakan kain

yang di basahi air

hangat

G. Aktivitas / Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan Sehari- Ibu klien Ibu klien

hari mengatakan klien mengatakan klien

bermain di dalam hanya bisa

rumah bermain di atas

menggunakkan tempat tidur

2. Pengaturan kereta bermain Tidak ada

jadwal harian Tidak ada

3. Penggunaan alat Tidak ada, ibu

bantu aktivitas Tidak ada, ibu klien klien mengatakan

mengatakan klien di klien di bantu

bantu orang tua orang tua dalam

 4. Kesulitan untuk beraktivitas beraktivitas

pergerakan Tidak Tidak

tubuh

H. Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1. Perasaan saat Ibu klien Ibu klien mengatak

sekolah mengatakan klien klien tidak

2. Waktu luang tidak bersekolah bersekolah

3. Perasaan setelah - -

rekreasi

4. Waktu senggang - -

keluarga

5. Kegiatan hari Tidak ada Tidak ada

libur

Tidak ada Tidak ada

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : lemah

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda- Tanda Vital

a. Denyut Nadi : 120 x/menit

b. Pernapasan : 22 x/menit
 c. Suhu : 39,4°C , Kulit teraba panas

4. Antropometri

a. Berat Badan : 20 Kg

b. Tinggi badan : 135 cm

c. Lingkar Lengan Atas : 18 cm

d. Lingkar Kepala : 42 cm

e. Lingkaran Perut : 55 cm

f. IMT : 15

5. Kepala

Inspeksi

Keadaan Rambut dan Hygiene Kepala

a. Warna Rambut : Hitam

b. Penyebaran : ya

c. Mudah rontok : ya

d. Kebersihan rambut : tampak bersih

Palpasi

a. Benjolan : tidak ada

b. Nyeri tekan : tidak ada

c. Tekstur rambut : halus

6. Muka

Inspeksi : Nampak simetris, bentuk muka datar, tidak ada

gerakan abnormal, ekpresi wajah Nampak meringis

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

7. Mata

Inspeksi

a. Palpera : tidak ada edema dan

peradangan

b. Scelera : tidak icterus

c. Conjungtiva : anemis

d. Pupil : Isokor

e. Posisi mata : simetris posisi mata kiri

dan kanan

f. Gerakan bola mata : baik

g. Penutupan bola mata : baik, tampak lingkaran

hitam di bawah mata

h. Penglihatan : klien tidak dapat melihat

Palpsi

Tekanan bola mata : tidak ada

8. Hidung

Inspeksi

a. Posisi hidung : berada di antara kedua bola

mata dan bera di atas mulut dan di bawah

b. Bentuk hidung : pesek

 c. Keadaan sputum : tidak terdapat sputum pada

hidung

d. Secret atau cairan : tidak terdapat secret atau

cairan

9. Telinga

Inspeksi

a. Posisi telinga : simetris antara telinga kiri dan

kanan

b. Ukuran/ bentuk telinga : mengecil

c. Aurikel : tidak ada

d. Lubang telinga : bersih

e. Pemakaian alat bantu : tidak

Palpasi

a. Tidak ada nyeri tekan

Pemeriksaan Pendengaran

a. Rinne : klien tidak dapat mendengar

suara garpu tala karna tuli

b. Webber :klien tidak dapat mendengar

suara garpu tala karena tuli

c. Swabach :klien tidak dapat mendengar

suara garpu tala karna tuli

10. Mulut

Inspeksi

a. Gigi

1) Keadaan gigi : bersih

2) Karang gigi / caries : caries

3) Pemakaian gigi palsu : tidak ada

b. Gusi

Merah dan tidak ada peradangan

c. Lidah

Menonjol keluar

d. Bibir

1) Kering dan pecah-pecah

2) Kemampuan bicara : klien tidak dapat bicara

karena bisu

11. Tenggorokkan

a. Warna mukosa : merah jambu

b. Nyeri tekan : tidak ada

c. Nyeri menelan : tidak ada

d. Terdapar lendir dalam tenggorokkan

12. Leher

Inspeksi

Klenjar tiroid : tidak membesar

 Palpasi

a. Kelenjar tiroid : tidak terba

b. Kaku kuduk : tidak

c. Klenjar limfe : tidak ada pembesaran

13. Thorax dan pernapasan

a. Bentuk dada : datar

b. Irama pernapasan : teratur

c. Pengembangan di waktu bernapas : pernapasan dalam

/ retraksi otot dada ada

d. Tipe pernapasan : normal

Palpasi

a. Vocal fremitus : klien tidak dapat bicara dan

tuli sehingga tidak dapat di lakukan pemeriksaan fisik

vocal fremitus

b. Massa/ nyeri : tida ada

Auskultasi

a. Suara napas : vesikuler

b. Suara nafas tambahan : gurgling

Perkusi

a. Sonor

14. Jantung

Palpasi
 a. Ictus cordis : teraba pada ruang

intercostal 4

Perkusi

a. Pembesaran jantung : tidak ada

Auskultasi

a. Bunyi janting I : intercostal 4 dan 5 “Lub”

b. Bunyi jantung II : intercostal 1 dan 2 “Dub”

c. Bunyi jantung III : terdengar pada ventrikel

kanan dan area apeks

d. Bunyi jantung tambahan : tidak ada

15. Abdomen

Inspeksi

a. Membuncit : tidak

b. Ada luka / tidak : tidak terdapat luka pada

abdomen

Palpasi

a. Hepar : tidak teraba

b. Linear : tidak ada penampakan garis

linear

c. Nyeri tekan : tidak ada

 Auskultasi

a. Peristaltic usus : 30 x menit

Perkusi

a. Tympani : tidak

b. Redup : ya

16. Genetalia dan Anus :genetalia dan anus tampak

bersih dan tidak terdapat kelainan

17. Ekstremitas Atas

a. Motoric

1) Pergerakkan kanan dan kiri : baik

2) Pergerakkan abnormal : ya

3) Kekuatan otot kanan dan kiri : baik

4) Tonus otot kanan /kiri : baik

5) Koordinasi gerak : baik

b. Reflex

1) Biceps kanan / kiri : baik

2) Triceps kanan/ kiri : baik

c. Sensori

1) Nyeri : tidak

2) Rangsangan suhu : tidak

3) Rasa raba : ada

 Data lain : Nampak terpasang infus RL pada ektremitas

kanan

Eketremitas Bawah

a. Motoric

1) Gaya berjalan : klien tidak dapat

betjalan karena lemah

2) Kekuatan kanan / kiri : lemah

3) Tonus otot kanan/ kiri : lemah

b. Reflex

1) KPR kanan/ kiri : baik

2) APR kanan/ kiri : baik

3) Babinsky kanan /kiri ; ya

c. Sensori

1) Nyeri : tidak

2) Rangsangan suhu : tidak

3) Rasa raba : ya

18. Status Neurologis

Saraf- saraf cranial

a. Nervus I (Olfactorius ) : penghidu : reflex penciuman baik

b. Nervus II( opticus ) : klien tidak dapat melihat

c. Nervus III , IV, VI (Oculomotorius, Trochiesris, Abducens)

1) Kontraksi pupil : buruk

2) Gerakkan kelopak bola mata : baik

 3) Pergerakkan bola mata : baik

4) Pergerakkan bola mata ke bawah dan ke dalam :

baik

d. Nervus V ( Trigeminus )

1) Sensibilitas/ sensori : baik

2) Reflex dagu : baik

3) Reflex cornea : buruk

e. Nervus VII (facialis) :

1) Gerkan mimic : baik

2) Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : baik

f. Nervus VIII (Acusticus ) : klien tidak

dapar mendengar karena tuli

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus )

1) Reflex menelan : baik

2) Reflex muntah : baik

3) Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : buruk

4) Suara : mengerang

h. Nervus XI (Assesorius)

1) Memalingkan kepala ke kiri dank e kanan : baik

2) Menggangkat bahu : baik

i. Nervus XII (Hypoglossus )

a) Deviasi lidah : lidah menonjol

keluar
 Tanda – tanda perangsang selaput otak

a. Kaku kuduk : tidak

b. Kerning sign : tidak

c. Reflex brudzinski : baik

d. Reflex lasegu

Balance Cairan:

a. Input :

 Minum =1200 ml

 Infus =1000 ml

 Injeksi =100 ml

 Am (5 xBB) =5 x 20 =100 ml

Jumlah =2400 ml

b. Ouput

 Urine =1200 ml

 Diare =500 ml

 Muntah =500 ml

 IWL (15 X BB)=15 X 20 =300 ml

Jumlah =2500 ml

Balance Cairan = Input – Ouput = 2400 – 2500 = -100 ml

 IMT

IMT = BB : (TB :100 )= 20 : (135 :100) = 20 : 1,35 = 14, 8 =15

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Ibu klien mengatakan klien BAB - Selera makan berkurang

encer lebih dari 4 kali sejak tadi - Makan di bantu menggunakkan

pagi NGT

- Ibu klien juga mengatakan - Bibir kering dan pecah- pecah

anaknya muntah lebih dari 5 kali - Klien terbangun jam 22: 00 dan

apapun yang di masukan di tidak tidur lagi sampai pagi

muntahkan, muntah bercampur - Jumlah tidur klien 1-2 jam dan tidak

lender teratur

- Ibu klien juga mengatakan - Frekuensi BAB >4 x/hari

anaknya demam dan demamnya - Konsistensi encer

meningkat pada malam hari. - Peristaltis usus 30 x/ menit

- Ibu klien juga mengatakan klien - Keadaan Umum lemah

batuk di sertai lendir yang kental - IMT : 15

- Ibu klien mengatakan Selama - BB : 20 kg

sakit anaknya susah tidur pada - Klien tidak dapat melihat

 malam hari - Konjungtiva anemis

- Ibu klien mengatakan klien tidak - Tampak lingkar hitam di bawah

bisa bicara karena bisu. mata

- ibu klien mengatakan klien susah - Klien tidak dapat melihat

tidur pada malam hari - Klien tidak bisa mendengar karena

- ibu klien mengatakan klien malas tuli

makan - Klien tidak dapat bicara karena bisu

- Lidah menonjol keluar

- Terdapat lender pada tenggorokkan

- Pernapasan dalam dan ada retraksi

dinding dada

- - Terdengar suara nafas tambahan

gurgling

- Balance cairan -100 ml

- Tanda- Tanda Vital

Denyut Nadi : 120 x/menit

Pernapasan : 22 x/menit

Suhu : 39,4°C ,

Kulit teraba panas

-
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS: Kehilangan volume Kekurangan volume

- Ibu klien mengatakan cairan aktif cairan

klien BAB encer lebih

dari 4 kali sejak tadi

pagi

- Ibu klien juga

mengatakan anaknya

muntah lebih dari 5

kali apapun yang di

masukan di

muntahkan, muntah

bercampur lender

DO :
- Keadaan umum

lemah

- Frekuensi BAB >4

x/hari

- Bibir pecah pecah

- Konsistensi encer

- Peristaltis usus 30 x/

menit

- Balance cairan -100

ml

- Tanda- Tanda Vital

Denyut Nadi

:120 x/menit

Pernapasan

:22x/menit

- Suhu 39,4°C

DS: Obstruksi jalan napas Bersihan Jalan

- Ibu klien juga Napas,Ketidakefektifan

mengatakan klien

batuk di sertai lendir

yang kental
DO :

- Terdapat lender pada

tenggorokkan

- Pernapasan dalam

dan ada retraksi

dinding dada

- Terdengar suara

nafas tambahan

DS: Hilang nafsu makan Ketidakseimbangan

- Ibu klien mengatakan Nutrisis Kurang Dari

klien malas makan Kebutuhan Tubuh

DO:

- Selera makan

berkurang

- Makan di banatu

menggunakkan NGT

- IMT 8,45

- BB : 20 Kg

DS: Penyakit atau trauma Hipertermia

- Ibu klien juga

mengatakan anaknya

demam dan

demamnya
 meningkat pada

malam hari.

DO:

- Kulit teraba panas

- Bibir pecah-pecah

- Suhu 39,4 °CS

DS : Ketidaknyamanan fisik Insomnia

- Ibu klien mengatakan

Selama sakit

anaknya susah tidur

pada malam hari

DO :

- Klien terbangun jam

22: 00 dan tidak tidur

lagi sampai pagi

- Jumlah tidur klien 1-2

jam dan tidak teratur

- Konjungtiva anemis

- Tampak lingkar hitam

di bawah mata

DS : Gangguan Hambatan komunikasi

- Ibu klien perkembangan verbal

mengatakan klien
 tidak bisa bicara

karena bisu.

DO :

- Klien tidak dapat

melihat

- Klien tidak bisa

mendengar karena

tuli

- Klien tidak dapat

bicara karena bisu

- Lidah menonjol

keluar

-
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Di Tanggal

Temukan Teratasi

1 Kekurangan volume cairan b/d 22 / 08 /2017

kehilangan volume cairan aktif

2 Bersihan jalan napas 22 /08 /2017

ketidakefektifan b/d obstruksi

jalan napas

3 Ketidakseimbangan nutrisi 22 /08 /2017

kurang dari kebutuhan tubuh

b/d hilang nafsu makan

4 Hipertermi b/d penyakit atau 22 /08 / 2017

trauma

5 Insomnia b/d ketidaknyamanan 22 /08 /2017

fisik

6 Hambatan komunikasi verbal 22 /08 /2017

b/d Defek anatomis (mis celah

 pada palatum, perubahan pada

system neuromuscular visual,

system pendengaran, dan pita

suara)

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Kekurangan volume Kekurangan volme 1. Kaji frekensi 1. Untuk

cairan b/d kehilangan cairan teratasi di dan jumlah mengetahui

volume cairan aktif di tandai dengan : kehilangan seberapa

tandai dengan : - Ibu klien cairan banyak klien

DS : mengatakan mengalami

- Ibu klien mengatakan klien BAB hanya kekurangan

klien BAB encer lebih 1 /hari dan volume

dari 4 kali sejak tadi lunak cairan

pagi - Ibu klien 2. Pantau status 2. Untuk

- Ibu klien juga mengatakan hidrasi mengetahui

mengatakan anaknya klien sudah apakah klien

muntah lebih dari 5 tidak muntah mengalami

kali apapun yang di lagi dehidrasi

masukan di DO : akibat

muntahkan, muntah - Keadaan umum kekurangan

bercampur lender klien baik volume

- Frekuensi BAB cairan

DO :
1x/ hari 3. Berikan cairan 3. Untuk
- Keadaan umum
- Bibir lembab sesuai memenuhi
lemah
- Konsistensi kebutuhan kebutuhan
- Frekuensi BAB >4
BAB lunak 4. Anjurkan cairan klien
x/hari
- Peristaltis usus kepada 4. Untuk
- Bibir pecah pecah
10 x/menit keluarga untuk mencegah
- Konsistensi encer
- (6-20 x/menit) memberi terjadinya
- Peristaltis usus 30 x/
- Balance cairan minum klien dehidrasi
menit
0 bila haus yang
- Balance cairan -100
- TTV 5. Kolaborasi berlebihan
ml
- Denyut Nadi : pemberian
- Tanda- Tanda Vital
120 x/menit terapi intavena 5. Untuk
Denyut Nadi
- Pernapasan : (IV) memenuhi
:120 x/menit
22x / menit kebutuhan
Pernapasan
- Suhu : 39,4°C cairan klien
 :22x/menit

- Suhu 39,4°C

2 Bersihan jalan napas Bersihan jalan 1. Kaji frekuensi 1. Untuk

ketidakefektifan b/d napas kedalaman mengetahui

obstruksi jalan napas di ketidakefektifan dan frekensi keedalaman,

tandai dengan : tertasi di tandai dan upaya frekuensi dan

DS : dengan : pernapasan upaya klien

- Ibu klien juga - Ibu klien dalam

mengatakan klien mengatakan 2. Auskultasi bernapas

batuk di sertai lendir klien tidak batuk suara nafas 2. Untuk

yang kental lagi dan tidak tambahan mengetahui

DO : ada lagi lender penyebab

- Terdapat lender pada - Tidak ada lagi yang

tenggorokkan lender pada mengakibatk

- Pernapasan dalam tenggorokkan an terjadinya

dan ada retraksi - Pernapasan bersihan

dinding dada normal dan jalan napas

- Terdengar suara tidak ada ketidakefektif

nafas tambahan retraksi diding an

dada

- Tidak terdengar 3. Untk

lagi suara 3. Posisikan memungkink

napas pasien untuk an

tambahan memaksimalk pengembang

an ventilasi an maksimal

rongga dada

4. Berikan udara 4. Untuk

atau oksigen menbersihka

yang telah di n jalan napas

lembabkan klien

5. Ajarkan

keluarga 5. Untuk

pasien membersihk

bagaimana an jalan

menggunakan napas klien

inhaler

sebagaimana

mestinya

6. Kolaborasi

pemberian 6. Untuk

terapi mengencerkan

nebulizer dahak pasien

3 Ketidakseimbangan Ketidakseimbanga 1. Kaji 1. Untuk

nutrisi kurang dari n nutrisi kurang kemampuan mengetahui

kebutuhan Tubuh b/d dari kebutuhan klien untuk 2. bagaimana

hilang nafsu makan di tubuh teratasi di memenuhi usaha klien

tandai dengan : tandai dengan : kebutuhan untuk

DS : - Ibu klien nutrisi memenuhi

- Ibu klien mengatakan mengatakan kebutuhan

klien malas makan klien tidak malas nutrisinya

DO: makan lagi 2. Timbang 3. Untuk

- Nafsu makan berat badan mengetahui

- Selera makan
klien meningkat pada interval berpa berat
berkurang
- Makan tidak di yang tepat badan klien
- Makan di natu
bantu 3. Dukung 4. Untuk
menggunakkan NGt
menggunakan keluarga ntuk memenuhi
- IMT 8,45
NGT lagi membawa kebutuhan
- BB : 20 Kg
- IMT 18 makan nutrisi klien

- BB 24 kesukan klien

dari rumah

4. Berikan

pasien makan

dan kudapan 5. Untuk

bergisi yang memenuhi

mengandung kebutuhan
 nutrisi nutrisi klien

5. Ajarkan

keluarga

tentang

kebuthan

nutrisi dan 6. Agar

bagaimana keluarga

cara klien dapat

memenuhinya mengetahui

bagaimana

6. Kolaborasi cara

dengan memenuhi

dokter kebutuhan

kebutuhan nutrisi klien

stimuls nafsu 7. Untuk

makan memenuhi

kebutuhan

nutrisi klien

4 Hipertermi berhubungan Hipertermi teratasi 1. Kaji suhu 1. Untuk

dengan penyakit atau di tandai dengan : tubuh klien mengetahui

trauma di tandai dengan - Ibu klien suhu tubuh

: mengatakan klien

DS : klien sudah tidak 2. Pantau status 2. Untuk

- Ibu klien juga demam lagi hidrasi mengetahui

mengatakan anaknya - Kulit teraba tidak apakah klien

demam dan panas lagi mengalami

demamnya - Suhu 39,4 °C dehidrasi

meningkat pada akibat

malam hari. enaikkan

suhu tubuh
DO:

- Kulit teraba panas

3. Gunakan 3. Untuk
- Bibir pecah-pecah
wasap dingin menurunkan
- Suhu 39,4 °C
untuk suhu tubuh

mengompres klien

di bagian

aksila,kening,

tengkukuk,

dan lipatan

paha

4. Anjurkan

asupan oral

4. Untuk

menurunkan
 suhu tubuh

5. Ajarkan klien

keluarga 5. Agar klien

untuk mengetahui

mengetahui aa saja

secara dini tanda

tanda hipertermia

hipertermiada dan cara

n cara mengatasiny

mengatasinya a

6. Kolaborasi

pemberian

antipireptik 6. Untuk

menurnkan

suhu tubuh

klien

5 Insomnia b/d Insomnia teratasi 1. Kaji pola tidur 1. untuk

ketidaknyamanan fisik di di tandai dengan : dan jumlah mengetahui

tandai dengan : - Ibu klien waktu tidur pola tidur

DS : mengatakan klien dan jumlah

- Ibu klien mengatakan klien sudah tidr klien

Selama sakit dapat tidur pada 2. kaji faktor fisik 2. untuk

anaknya susah tidur malam hari yang mengetahui

pada - Klien tidur menyebabkan apa yang

DO : malam 08:00- insomnia menyebabk

- Klien terbangun jam 06:00 an klien

22: 00 dan tidak tidur - Jumlah tidur tidak bias

lagi sampai pagi klien 10 jam tidur

- Jumlah tidur klien 1-2 - Konjungtiva 3. berikan atau 3. untuk

jam dan tidak teratur merah muda lakukan membantu

- Konjungtiva anemis - Tidak tampak tindakan yang membuat

- Tampak lingkar lagi lingkar hitam menimbulkan klien bisa

hitam di bawah mata di bawah mata kenyamanan tidur

4. jelaskan

kepada 4. agar

kelarga klien keluarga

tentang klien dapat

pentingnya mengetahui

tidur selama bagaimana

sakit pentingnya

tidur dalam

proses

penyembuh
 5. kolaborasi an

dengan dokter 5. untuk

penggunaan membantu

obbat tidur klien agar

bias tidur

6 Hambatan komunikasi Hambatan 1. Kaji proses 1.

verbal b/d kelainan komunikasi verbal kognitif

anatomis di tandai teratasi di tandai anatomis dan

dengan : dengan : fisiologis

DS : terkait dengan

- Ibu klien kemampuan

mengatakan klien berbicara

tidak bisa bicara 2. Gunakan

karena bisu. metode

alternative
DO :
untuk
- Klien tidak dapat
berkomunikai
melihat
dengan
- Klien tidak bisa
berbicara
mendengar karena
3. Bersihkan
tuli
serumen yang
- Klien tidak dapat
berlebihan
bicara karena bisu
dengan ujung
- Lidah menonjol kain lap yang

keluar di pelintir

sambil

menurunkan

daun telinga

4. Bantu

keluarga

untuk

memperoleh

alat bantu

pendengaran

dan

penglihatan

5. Gunakan

penerjemah

jika di

perlukan

6. Ajarkan

keluarga klien

cara

menggunakan

alat bantu

dengar