FORMAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin : (Laki-laki/Perempuan) *

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bersedia membantu dan menjadi sampel dalam penelitian
mahasiswa jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes Padang tentang “Analisis Komponen Sindrom
Metabolik Pada Penderita Penyakit Stroke Di Ruang Poliklinik Neurologi Kota Solok
Tahun 2019”.

Demikianlah surat ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga dapat
digunakan sebaik-baiknya.

Padang, 2019

Mengetahui Yang menyatakan

( ) ( )

Ket : coret yang tidak perlu *

 KUESIONER PENELITIAN

Kode Sampel :

Hari/tanggal :

Nama :

No Medrek :

Jenis Kelamin :

TTL :

Umur :

Alamat :

No HP :

Diagnosis Dokter :

Sejak Kapan di diagnosa stroke :

Riwayat Antropometri
Berat Badan :

Tinggi Badan :

IMT :

Variabel
No. Pemeriksaan Kadar Normal Hasil

1 Kadar HDL Pria > 40 mg/dL

No. Pemeriksaan Kadar Normal Hasil

Wanita >50 mg/dL

2 Kadar Trigliserida <150 mg/ dL

3 Gula Darah Puasa ≤110 mg/dL

4 Tekanan Darah Sistolik < 130 mmHg

Diastolik < 85 mmHg

5 Obesitas Sentral Pria : > 90 cm

Wanita : > 80 cm

Riwayat Penyakit lain

Penyakit Lain Sejak Ada Tidak

Diabetes Melitus

Hipertensi

Gagal Ginjal

Dll .........