SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(STIKES) KEPANJEN
SK MENDIKNAS NO; 259/D/O/2008
Jl. Trunojoyo No. 16 Telp/Fax (0341) 397644 Kepanjen – Malang 65163
Website:www.stikeskepanjen-pemkabmalang.ac.id, e-mail: stikeskepanjen@yahoo.com

LAPORAN SINGKAT INTRA NATAL CARE (INC)

Nama mahasiswa : ……………………….. No. pencapaian target : …………….

Tanggal pengkajian : ……………………….. Jam : …………….
No. Register : ……………………….. Tempat : …………….

I. PENGUMPULAN DATA
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama Klien : ……………………….. Nama Suami : …………………….
Umur : ……………………….. Umur : …………………….
Agama : ……………………….. Agama : …………………….
Pendidikan : ……………………….. Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : ……………………….. Pekerjaan : …………………….
Suku/Bangsa : ……………………….. Suku/Bangsa : …………………….
Alamat : ……………………….. Alamat : …………………….
2. Alasan Datang
Kunjungan pertama Kunjungan ulang

3. Keluhan Utama
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
b. Penyakit sekarang :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
c. Keluarga :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
5. Riwayat Psikososial
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
6. Riwayat Budaya
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
7. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
HPHT : ……………… Banyak : ……………….
Menarche : ……………… Teratur/tidak : ……………….
Siklus : ……………… Keluhan : ……………….
 Lama : ……………… Keputihan : ……………….
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yag lalu
Tgl/Bln/Th Usia Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Usia
No. Nifas
persalinan Kehamilan persalinan persalinan persalinan kehamilan JK BB PB anak

c. Riwayat kehamilan sekarang

HPL :
BB Sekarang :
ANC Trimester I Trimester II Trimester III
Berat badan
Berapa kali
Dimana
Keluhan

Pesan Nakes

Imunisasi TT
Tablet Fe
Kenaikan BB
Gerakan janin

8. Riwayat KB
No. Jenis Kontrasepsi Lama Keluhan
1.
2.
3.

9. Riwayat Perkawinan
Menikah : kali
Lama : tahun
Usia pertama menikah : tahun

10. Pola Kebiasaan sehari-hari

No. Kebiasaan Sebelum Hamil Selama Hamil
1. Nutrisi :
 Makan
 Minum
2. Eliminasi :
 BAB
 BAK
3. Istirahat :
 Siang
 Malam
4. Aktivitas

5. Personal Hygiene :
 Mandi
 Gosok gigi
 Keramas
  Ganti baju
6. Seksual

7. Kebiasaan Buruk :
 Jamu
 Merokok
 Minuman keras

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum : …………………………………………………………….
 Kesadaran : …………………………………………………………….
 Cara Berjalan : …………………………………………………………….
 Tanda tanda Vital
Tekanan Darah : …………………….. mmHG
Nadi : …………………….. x/menit
Suhu : …………………….. ˚C
Respirasi : …………………….. x/menit
 Pengukuran
Tinggi Badan : …………………….. cm
Berat Badan : …………………….. kg
Lingkar Lengan : …………………….. cm
Lingkar Panggul : ……………………... cm
2. Pemeriksaan Khusus/Fisik (Head To Toe)
a. Kepala
 Rambut : …………………………………………………………………….
 Muka : …………………………………………………………………….
 Mata : …………………………………………………………………….
 Hidung : …………………………………………………………………….
 Mulut : …………………………………………………………………….
 Telinga : …………………………………………………………………….
b. Leher : …………………………………………………………………….
c. Dada/Payudara
 Bentuk : …………………………………………………………………….
 Putting : …………………………………………………………………….
 Areola : …………………………………………………………………….
 Colostrum : ……………………………………………………………………
d. Abdomen
 Inspeksi : …………………………………………………………………….
 TFU : ………………. cm
 Leopold
LI : …………………………………………………………………….
L II : …………………………………………………………………….
L III : …………………………………………………………………….
L IV : …………………………………………………………………….
 TBJ : …………………………………………………………………….
 Kontraksi : …………………………………………………………………….
 DJJ : ………………… x/menit
e. Genitalia : …………………………………………………………………….

f. Ekstremitas
 Atas : …………………………………………………………………….
 Bawah : …………………………………………………………………….
 Refleks Patella : ………………………………………………………………
g. Pemeriksaan Dalam(Tanggal …………... Jam ……….. Oleh …………………….)
 V/V : Blood/Slym/Blood Slim
 Ø : …………….. cm
 Eff : …………….. %
 Ketuban : + / - / merembes
 Presentasi : …………………
  Denominator : …………………
 Hodge : I / II / III / IV
 Bagian Kecil Janin : Teraba / Tidak Teraba
3. Pemeriksaan Penunjang
……………………………………………………………………………………………

II. Interpretasi Data

Dx : …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Masalah : …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

III. Intervensi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

IV. Implementasi
Kala I Fase Laten
No. Tanggal/Jam His DJJ VT TTV Ket.

Kala II
Tgl/Jam Implementasi (sesuai APN) Evaluasi Kala II
 Kala III
Tgl/Jam Implementasi (sesuai APN) Evaluasi Kala III
 Kala IV
Tgl/Jam Implementasi (sesuai APN) Evaluasi Kala III

V. Lampiran
 Partograf

Malang, ……………………………….

Mahasiswa,

___________________

Mengetahui :

Pembimbing Institusi, Pembimbing Klinik,

___________________ __________________