PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : Maria Yunaria D. Bura Tgl. Pengkajian : 16 Mei 2017

Stambuk : C12115713 Ruangan/RS : PKM Minasa Upa

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial Klien : Ny. R.N
2. Usia : 29 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : SLTA
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
No. Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah
persalinan Kelamin waktu lahir kehanmilan
1. 2014 normal bidan Laki-laki Lahir langsung Tidak ada
menangis BB
waktu lahir
3.200gr

Pengalaman menyusui : ya Berapa lama : satu tahun

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : pernah mengalami keguguran anak pertama tahun 2012
2. Riwayat KB : mengikuti KB suntik

Riwayat Kehamilan saat ini

1. HPHT : 22 September 2016
2. Taksiran partus : 29 Juni 2017
3. BB sebelum hamil : 60 kg
4. TD sebelum hamil : 120/80 MmHg
 TD BB/T TFU Letak DJJ Usia Keluhan Data lain
B presentasi Gestasi
janin
100/70 72kg/ 30 cm bokong 142x/ 33 Pusing, -
MmHg 160cm mnt minggu mual,muntah
nyeri uluhati
terasa sesak, dan
tidak ada
nafsumakan,
nyeri perut
bagian bawah
sering kencing
dan susah tidur,
keputihan .
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : GIII PI A I H 33Minggu
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos Mentis
BB/TB : 72 kg/ 160 cm,
Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Pernapasan : 28 x/menit
Kepala Leher
Kepala : Simetris, rambut hitam rata semua area, kulit kepala bersih
Mata : Konjungtiva tidak anemia, sclera tidak ikterus
Hidung : simetris kiri kanan. Septum berada ditengah, tidak ada polip
nasal
Mulut : mucosa merah muda, ada caries pada gigi
Telinga : Simetris kiri kanan, bersih
Leher : tampak pigmentasi, tidak teraba kelenjar tiroid, nyeri tekan (-).
Masalah Khusus : Tidak ada
Dada
Jantung : Bunyi jantung SI-S2 normal
Paru : bunyi napas vesikuler
Payudara : simetris kanan dan kiri
Putting susu : menonjol, areola tampak pigmentasi
Pengeluaran ASI : belum ada
Masalah khusus : Tidak ada
Abdomen
Uterus :
TFU : pertengahan proc.xiphoideus (30 cm) Kontraksi : ada
Leopold I : kepala
Leopold II : Kanan : punggung
Kiri : bagian kecil
Leopold III : bokong
Leopold IV : convergen (bagian terendah janin belum masuk PAP)
Pigmentasi
Linea Nigra : Ada,
Strie : ada, berwarna putih
Fungsi Pencernaan : BAB, 1x/ hari teratur, dengan konsistensi lunak
Masalah khusus: Tidak ada
Perineum dan genitalia
Vagina : varises : Tidak ada
Kebersihan :
Keputihan : ada, encer warnah putih tidak berbauh
Hemorrhoid : Tidak ada
Derajat : - lokasi : -
Berapa lama : - Nyeri : tidak
Masalah khusus : Tidak ada

Ekstermitas
Ekstermitas Atas
Edema : tidak
Varises : tidak
 Ekstremitas Bawah
Edema : tidak
Varises : tidak
Refleks Patela : ada
Masalah khusus : Tidak ada
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK : Sering kencing pada malam hari (4-5x)
Fecal : kebiasaan BAB : lancar 1x/hari
Masalah khusus : Tidak ada
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : aktif, tidak ada nyeri pergerakan
Latihan/senam : Tidak pernah ikut senam hamil
Masalah khusus : Tidak ada
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi (frekuensi dan porsi makan jenis makanan) : makan nasi 3x sehari,
jenis makan nasi putih, ikan, telur,ayam, sayur. Porsimakan tidak dihabiskan hanya
seperempat piring saja, mual dan untah dan terasa kenyang.
Nafsu makan : tidak ada
Asupan cairan : 6-8 gelas ukuran 200 cc/hari, jenis : air putih dan jus buah
Masalah khusus : asupan makanan tidak cukup
Kedaan Mental
Adaptasi psikologis : klien mengatakan senang dengan kehamilannya
Penerimaan terhadap kehamilan : klien mengatakan menerima kehamilannya saat ini
Masalah khusus : Tidak ada
Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan
Tidak ada
Persiapan Persalinan :
Senam hamil : klien tidak pernah ikut senam hamil
Rencana tempat melahirkan : di RS Bagia
 Kesiapan biaya persalinan : Klien merupakan pasien BPJS Mandiri
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : klien dan suami mengatakan siap
 Kesiapan mental ibu dan keluarga : klien/keluarga mengatakan siap
menghadapi persalinannya yang kedua.
  Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan : menurut klien tanda-tanda melahirkan adalah nyeri perut, dan ada
pengeluaran lendir bercampur darah,cara mengatasi nyeri persalinan dengan
menarik napas dalam.
 Perawatan payudara : klien mengatakan mampu melakukan perawatan
payudara karena sering mendapat penjelasan dari bidan saat kehamilan
pertama.
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
Ferofort : 200mg/24 jam/oral dan becompleks 3x1 tablet
Hasil pemeriksaan penunjang :
HB 11 gr
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN :
Masalah:
- Klien mengatakan pusing, mual, dan muntah, nyeri uluhati dan perut mules dan tersa
sesak, tidak ada napsumakan, porsimakan tidak dihabiskan kadang sehari makan satu
kali,
- Klien tampak lemas, Klien sering BAK pada malam hari (4-5x),
- Susah tidur, dan terasa tidak nyaman.
- Usia kehamilan 33 minggu
- TFU 30 cm
- Leopold I : kepala
- Leopold II : puka
- Leopold III : presentase bokong
- Leopold IV : kepala convergen belum masuk PAP
- TD : 110/70 MmHg
- S : 36,5 0C
- N : 88 X/mnt
- RR : 28 X/mnt

-
 KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif
 Klien mengatakan pusing, mual,muntah, nyeri uluhati, terasa sesak, tidak ada
nafsumakan,porsimakan tidak dihabiskan, nyeri perut bagian bawah
 Klien mengatakan sering BAK pada malam hari (4-5x), susah untuk tidur, dan teras
tidak nyaman
 Klien tampak sesak napas
 TD : 110/70 MmHG
 S : 36,5 0C
 N : 88 X/mnt
 RR : 28 X/mnt
Data Obyektif
 Klien tampak sesak
 Usia kehamilan 33 minggu
 TFU 30 cm
 Leopold I : kepala
 Leopold II : puka
 Leopold III : presentase bokong
 Leopold IV : kepala convergen belum masuk PAP
 TD : 110/70 MmHG
 S : 36,5 0C
 N : 88 X/mnt
 RR : 28 X/mnt
 ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS :
 Klien mengatakan nyeri uluhati, ,
terasa sesak , nyeri perut bagian
bawah dan tidak nyaman
DO :
 Usia kehamilan 33 minggu
 TFU 30 cm
Gangguan Rasa Nyaman
 Leopold IV : bokong convergen
belum masuk PAP
 TD 110/70 MmHg
 S: 36,5 0 C
 N : 88 X/mnt
 RR : 28 X/mnt

DS :
 Klien mengatakan sering BAK pada
malam hari (4-5x)

DO Perubahan Pola Eliminasi BAK

 Usia kehamilan 33minggu
 TFU 30 cm
 Leopold IV : bokong convergen
belum masuk PAP

DS
 Klien mengatakan tersa sesak napas
dan tidak nyaman
Pola napas Tidak efektif
DO
 Klien tampak sesak
 Perut membesar
 RR : 28 x/mnt
 Usia kehamilan 33minggu
 TFU 30 cm
 Leopold IV : bokong convergen
belum masuk PAP
 PENYIMAPANGAN KDM

GRAVIDA TRIWULAN III

Respons fisik dan Perubahan hormonal Bertambahnya

psikologis usia kehamilan

Estrogen &
Kurang informasi progesterone ↑ Uterus membesar
tentang proses
persalinan Bagian terendah
Sekresi aldosteron pd Peregangan janin masuk pap
korteks adrenal kurvatura vertebra
Kurang lumbosakral
pengetahuan (pengaruh H. Menekan kandung
tentang proses Retensi natrium dan Relaksin & kemih
persalianan air progesterone)

Kandung kemih
Stressor Reabsorbsi air di Lordosis & sempit
tubulus ginjal perpindahan pusat
gravitasi
Risiko HDR Kemampuan
situasional Overload menampung urine ↓
(menyelesaikan Tidah nyaman;
persalinan) nyeri punggung
Hipertropi miokard Perubahan
sbg kompensasi eliminasi urine

Preload ↓ Diafragma
terdorong ke atas
Risiko penurunan
cardiac output Rongga dada
menyempit
Perfusi ke jaringan ↓
Ekspansi paru ↓

Penurunan aliran ke Sesak napas

dicidua
Pola napas
takefektif
Risiko cedera janin
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Ketidak nyamanan berhubungan dengan pembesaran uterus

2. Perubahan Eliminasi Urin berhubungan pembesaran uterus

3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan rongga dada menyempit

.

N
DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1. Ketidaknyamanan berhubungan
dengan proses kehamilan,
perubahan fisik, kontraksi uterus
ditandai dengan :
DS :
 Klien mengatakan nyeri
uluhati, terasa sesak,nyeri
perut bagian bawah dan
tidak nyaman
DO :
 Usia kehamilan 33 minggu
 TFU 30 cm
 Leopold IV : bokong
convergen belum masuk
PAP
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
TUJUAN
Setelah diberikan intervensi
keperawatan, rasa nyaman
klien terpenuhi dengan
criteria :
- klien dapat mentolelir
nyeri yang dirasakan
- klien bisa lebih rileks
INTERVENSI
1. Kaji penyebab nyeri dan
ketidaknyamanan klien.
2. Ajarkan teknik relaksasi
apabila klien merasa nyeri
3. Jelaskan penyebab nyeri yang
dirasakan klien.
4. Jelaskan pada klien agar tidak
melakukan aktivitas yang
terlalu berat dan berdiri
terlalu lama
RASIONAL
1. Dengan mengkaji tingkat nyeri maka dapat
mengetahui dan menilai tingkat nyeri yang
dirasakan oleh klien
2. Dengan teknik relaksasi dapat mengurangi
dan mengalihkan perhatian terhadap nyeri.
3. Untuk mengetahui penyebab nyeri dan
ketidaknyamanan yang dirasakan klien
akibat pembesaran uterus dan tekanan pada
janin.
4. Dengan melakukan aktivitas yang terlalu
berat akan memberikan tekanan pada perut
sehingga bisa menyebabkan kontraksi.
 Perubahan Eliminasi urin
berhubungan dengan pembesaran
uterus ditandai dengan :
DS :
 Klien mengatakan sering
2.
BAK pada malam hari
DO
 Usia kehamilan 33 minggu
 TFU 30 cm
 Leopold IV : bokong
konvergen belum masuk
PAP
 TD 110/70 mm Hg
Pola napas tidak efektif
3.
3. berhubungan dengan pembesara
uterus ditandai dengan
DS
 Klien mengatakan tersa
sesak napas dan tidak
nyaman
DO
 Klien tampak sesak
 Perut membesar
 RR : 28 x/mnt
Setelah diberi intervensi 1. Kaji tingkat perubahan pola 1. Untuk mengetahui adanya perubahan pola
keperawatan klien eliminasi urin klien eliminasi (BAK) sebelum dan setelah hamil
mengungkapkan
pemahamani tentang 2. Berikan informasi tentang 2. Membantu klien memahami alasan fisiologis
kondisinya dengan kriteria :
perubahan perkemihan dari frekuensi berkemih, pembesaran uterus
 Klien mampu memahami
sehubungan dengan menurunkan kapasitas kandung kemih,
penyebab sering
pembesaran uterus mengakibatkan sering berkemih.
berkemih.
 Klien mampu 3. Anjurkan pada klien untuk 3. Meningkatkan perfusi ginjal, posisi miring
mengidentifikasi tanda- melakukan posisi miring kiri kiri meningkatkan LFG dan aliran darah
tanda statis perkemihan pada saat tidur ginjal.
 Tidak tampak tanda
kurang tidur. 4. Berikan informasi perlunya 4. Mempertahankan tingkat cairan dan perfusi
masukan cairan 6-8 gelas/hari ginjal yang adekuat.
1. Kaji pola napas pasian 1. Untuk menentukan intervensi selanjutnya
Setelah diberi intervensi
keperawatan klien mampu 2. Anjurkan klien untuk
2. Posisi yang nyaman dapat meningkatkan
mempertahankan status melakukan atau mengambil ekpasi paru atau pengembangan maksimal
pernapasan. criteria
posisi yang nyaman seperti rongga dada.
 Klien mampu semifowler.
mempertahankan
kepatenan jalan 3. Anjurkan kepada klien untuk 3. Membantu klien untuk megenali penyebab
napas kurangi aktivitas yang yang sesak napas dan mengurangi sesak.
 Frekuensi napas menyebabkan peningkatkan
dalam batas normal pernapasan
16 -20 X/mnt
4. Anjarkan pasiaen untuk tarik 4. Relaksasi pernapasan.
napas dalam
5. Informasikan pada pasien 5. Mengurangi kecemasan dan meningkatkan
tentang penyebab sesak napas control diri
dalam kehamilan yaitu
perkembangan janin yang
mengakibatkan pembesaran
uterus sehingga rongga dada
menyempit.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. R.S
Diagnosa Medis : G III P I A 0
Ruang Rawat : Puskesmas Mina Saupa
TGL Diagnosa Implementasi
keperawatan
16/5- Ketidak Nyamanan 09.00. Mengkaji penyebab nyeri
2017 dan ketidak nyamanan
klien
09.10. Menganjurkan klien untuk
relaksasi seperti tarik
napas dalam, berjalan-
jalan sekitar lingkuan
rumah menghirup udara
segar
09.15. Menjelaskan penyebab
nyeri atau ketidak
nyamanan pada ibu hamil
seperti yang dialami klien
karena pembesaran uterus.
09. 25.Menganjurkan pada klien
agar tidak melakukan
aktivitas yng berat dan
berdiri terlalu lama.
16/5- Perubahan 09.30. Mengkaji tingkat
2017 eliminasi urin perubahan pola eliminasi
09.35 Memberi informasi tentang
perubahan perkemian
sehubungan dengan
pembesaran uterus.
09.35 Memberikan informasi
perlunya masukan cairan 6-
8 gelas perhari dan setelah
BAK perlu masukan cairan.
09 45 Menganjurkan pasien untuk
tidur miring kiri pada
malam hari.
16/5- Pola Napas Tidak 09.30. Mengkaji pola napas
2017 efektif klien.
SOAP TTD
Jam 10.00
S: klien mengatakan akan
melakukan seperti yng
di jelaskan.Bila nyeri
klien biasa berjalan
perlahan disekitar
rumah atau posisi
setengah duduk
.
O : klien mengerti tentang
edukasi yang diberikan
dan dapat mengulangi
kembali edukasi yang
dijelaskan.
A : Masalah ketida
nyamanan sebagian
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
dirumah 1,2,3,4
S : klien mengatakan akan
mengikuti anjuran yang
diberikan
O : klien dapat mengulangi
kembali apa yang
dijelakan secara benar
A : Masalah eliminasi
sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1,2.3 dan 4 di rumah.
S : klien mengatakan akan
mengikuti edukasi
09.35. Menganjurkan pasien yang diberikan
untuk mengambil posisi O : klien tampak
yang nyaman seperti mengulangi kembali
semifowler edukasi yng diberikan
09.40. Mengjarkan pasien untuk dengan benar.
tarik napas dalam A : Masalah pola napas
09. 45. Memberi informasi tidak efektif sebagian
kepada klien tentang teratasi
penyebab sesak napas P: Interfensi lanjut
dalam kehamilan. dirumah 1,2,3,4
09.50. Menganjurkan pada A. m
Klien untuk mengurangi a
aktivitas yang berat. s
a
l
a
h