Anda di halaman 1dari 16

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : Maria Yunaria D. Bura Tgl. Pengkajian : 16 Mei 2017


Stambuk : C12115713 Ruangan/RS : PKM Minasa Upa

DATA UMUM KLIEN


1. Inisial Klien : Ny. R.N
2. Usia : 29 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : SLTA
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
No. Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah
persalinan Kelamin waktu lahir kehanmilan
1. 2014 normal bidan Laki-laki Lahir langsung Tidak ada
menangis BB
waktu lahir
3.200gr

Pengalaman menyusui : ya Berapa lama : satu tahun


Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : pernah mengalami keguguran anak pertama tahun 2012
2. Riwayat KB : mengikuti KB suntik

Riwayat Kehamilan saat ini


1. HPHT : 22 September 2016
2. Taksiran partus : 29 Juni 2017
3. BB sebelum hamil : 60 kg
4. TD sebelum hamil : 120/80 MmHg
TD BB/T TFU Letak DJJ Usia Keluhan Data lain
B presentasi Gestasi
janin
100/70 72kg/ 30 cm bokong 142x/ 33 Pusing, -
MmHg 160cm mnt minggu mual,muntah
nyeri uluhati
terasa sesak, dan
tidak ada
nafsumakan,
nyeri perut
bagian bawah
sering kencing
dan susah tidur,
keputihan .
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : GIII PI A I H 33Minggu
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos Mentis
BB/TB : 72 kg/ 160 cm,
Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Pernapasan : 28 x/menit
Kepala Leher
Kepala : Simetris, rambut hitam rata semua area, kulit kepala bersih
Mata : Konjungtiva tidak anemia, sclera tidak ikterus
Hidung : simetris kiri kanan. Septum berada ditengah, tidak ada polip
nasal
Mulut : mucosa merah muda, ada caries pada gigi
Telinga : Simetris kiri kanan, bersih
Leher : tampak pigmentasi, tidak teraba kelenjar tiroid, nyeri tekan (-).
Masalah Khusus : Tidak ada
Dada
Jantung : Bunyi jantung SI-S2 normal
Paru : bunyi napas vesikuler
Payudara : simetris kanan dan kiri
Putting susu : menonjol, areola tampak pigmentasi
Pengeluaran ASI : belum ada
Masalah khusus : Tidak ada
Abdomen
Uterus :
TFU : pertengahan proc.xiphoideus (30 cm) Kontraksi : ada
Leopold I : kepala
Leopold II : Kanan : punggung
Kiri : bagian kecil
Leopold III : bokong
Leopold IV : convergen (bagian terendah janin belum masuk PAP)
Pigmentasi
Linea Nigra : Ada,
Strie : ada, berwarna putih
Fungsi Pencernaan : BAB, 1x/ hari teratur, dengan konsistensi lunak
Masalah khusus: Tidak ada
Perineum dan genitalia
Vagina : varises : Tidak ada
Kebersihan :
Keputihan : ada, encer warnah putih tidak berbauh
Hemorrhoid : Tidak ada
Derajat : - lokasi : -
Berapa lama : - Nyeri : tidak
Masalah khusus : Tidak ada

Ekstermitas
Ekstermitas Atas
Edema : tidak
Varises : tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : tidak
Varises : tidak
Refleks Patela : ada
Masalah khusus : Tidak ada
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK : Sering kencing pada malam hari (4-5x)
Fecal : kebiasaan BAB : lancar 1x/hari
Masalah khusus : Tidak ada
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : aktif, tidak ada nyeri pergerakan
Latihan/senam : Tidak pernah ikut senam hamil
Masalah khusus : Tidak ada
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi (frekuensi dan porsi makan jenis makanan) : makan nasi 3x sehari,
jenis makan nasi putih, ikan, telur,ayam, sayur. Porsimakan tidak dihabiskan hanya
seperempat piring saja, mual dan untah dan terasa kenyang.
Nafsu makan : tidak ada
Asupan cairan : 6-8 gelas ukuran 200 cc/hari, jenis : air putih dan jus buah
Masalah khusus : asupan makanan tidak cukup
Kedaan Mental
Adaptasi psikologis : klien mengatakan senang dengan kehamilannya
Penerimaan terhadap kehamilan : klien mengatakan menerima kehamilannya saat ini
Masalah khusus : Tidak ada
Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan
Tidak ada
Persiapan Persalinan :
Senam hamil : klien tidak pernah ikut senam hamil
Rencana tempat melahirkan : di RS Bagia
 Kesiapan biaya persalinan : Klien merupakan pasien BPJS Mandiri
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : klien dan suami mengatakan siap
 Kesiapan mental ibu dan keluarga : klien/keluarga mengatakan siap
menghadapi persalinannya yang kedua.
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan : menurut klien tanda-tanda melahirkan adalah nyeri perut, dan ada
pengeluaran lendir bercampur darah,cara mengatasi nyeri persalinan dengan
menarik napas dalam.
 Perawatan payudara : klien mengatakan mampu melakukan perawatan
payudara karena sering mendapat penjelasan dari bidan saat kehamilan
pertama.
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
Ferofort : 200mg/24 jam/oral dan becompleks 3x1 tablet
Hasil pemeriksaan penunjang :
HB 11 gr
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN :
Masalah:
- Klien mengatakan pusing, mual, dan muntah, nyeri uluhati dan perut mules dan tersa
sesak, tidak ada napsumakan, porsimakan tidak dihabiskan kadang sehari makan satu
kali,
- Klien tampak lemas, Klien sering BAK pada malam hari (4-5x),
- Susah tidur, dan terasa tidak nyaman.
- Usia kehamilan 33 minggu
- TFU 30 cm
- Leopold I : kepala
- Leopold II : puka
- Leopold III : presentase bokong
- Leopold IV : kepala convergen belum masuk PAP
- TD : 110/70 MmHg
- S : 36,5 0C
- N : 88 X/mnt
- RR : 28 X/mnt

-
KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif
 Klien mengatakan pusing, mual,muntah, nyeri uluhati, terasa sesak, tidak ada
nafsumakan,porsimakan tidak dihabiskan, nyeri perut bagian bawah
 Klien mengatakan sering BAK pada malam hari (4-5x), susah untuk tidur, dan teras
tidak nyaman
 Klien tampak sesak napas
 TD : 110/70 MmHG
 S : 36,5 0C
 N : 88 X/mnt
 RR : 28 X/mnt
Data Obyektif
 Klien tampak sesak
 Usia kehamilan 33 minggu
 TFU 30 cm
 Leopold I : kepala
 Leopold II : puka
 Leopold III : presentase bokong
 Leopold IV : kepala convergen belum masuk PAP
 TD : 110/70 MmHG
 S : 36,5 0C
 N : 88 X/mnt
 RR : 28 X/mnt
ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS :
 Klien mengatakan nyeri uluhati, ,
terasa sesak , nyeri perut bagian
bawah dan tidak nyaman
DO :
 Usia kehamilan 33 minggu
 TFU 30 cm
Gangguan Rasa Nyaman
 Leopold IV : bokong convergen
belum masuk PAP
 TD 110/70 MmHg
 S: 36,5 0 C
 N : 88 X/mnt
 RR : 28 X/mnt

DS :
 Klien mengatakan sering BAK pada
malam hari (4-5x)

DO Perubahan Pola Eliminasi BAK


 Usia kehamilan 33minggu
 TFU 30 cm
 Leopold IV : bokong convergen
belum masuk PAP

DS
 Klien mengatakan tersa sesak napas
dan tidak nyaman
Pola napas Tidak efektif
DO
 Klien tampak sesak
 Perut membesar
 RR : 28 x/mnt
 Usia kehamilan 33minggu
 TFU 30 cm
 Leopold IV : bokong convergen
belum masuk PAP
PENYIMAPANGAN KDM

GRAVIDA TRIWULAN III

Respons fisik dan Perubahan hormonal Bertambahnya


psikologis usia kehamilan

Estrogen &
Kurang informasi progesterone ↑ Uterus membesar
tentang proses
persalinan Bagian terendah
Sekresi aldosteron pd Peregangan janin masuk pap
korteks adrenal kurvatura vertebra
Kurang lumbosakral
pengetahuan (pengaruh H. Menekan kandung
tentang proses Retensi natrium dan Relaksin & kemih
persalianan air progesterone)

Kandung kemih
Stressor Reabsorbsi air di Lordosis & sempit
tubulus ginjal perpindahan pusat
gravitasi
Risiko HDR Kemampuan
situasional Overload menampung urine ↓
(menyelesaikan Tidah nyaman;
persalinan) nyeri punggung
Hipertropi miokard Perubahan
sbg kompensasi eliminasi urine

Preload ↓ Diafragma
terdorong ke atas
Risiko penurunan
cardiac output Rongga dada
menyempit
Perfusi ke jaringan ↓
Ekspansi paru ↓

Penurunan aliran ke Sesak napas


dicidua
Pola napas
takefektif
Risiko cedera janin
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Ketidak nyamanan berhubungan dengan pembesaran uterus

2. Perubahan Eliminasi Urin berhubungan pembesaran uterus

3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan rongga dada menyempit


.
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
N
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O
1. Ketidaknyamanan berhubungan Setelah diberikan intervensi 1. Kaji penyebab nyeri dan 1. Dengan mengkaji tingkat nyeri maka dapat
dengan proses kehamilan, keperawatan, rasa nyaman ketidaknyamanan klien. mengetahui dan menilai tingkat nyeri yang
perubahan fisik, kontraksi uterus klien terpenuhi dengan dirasakan oleh klien
ditandai dengan : criteria :
DS : - klien dapat mentolelir 2. Ajarkan teknik relaksasi 2. Dengan teknik relaksasi dapat mengurangi
 Klien mengatakan nyeri nyeri yang dirasakan apabila klien merasa nyeri dan mengalihkan perhatian terhadap nyeri.
uluhati, terasa sesak,nyeri - klien bisa lebih rileks
3. Jelaskan penyebab nyeri yang 3. Untuk mengetahui penyebab nyeri dan
perut bagian bawah dan
dirasakan klien. ketidaknyamanan yang dirasakan klien
tidak nyaman
akibat pembesaran uterus dan tekanan pada
janin.
DO :
 Usia kehamilan 33 minggu 4. Jelaskan pada klien agar tidak
4. Dengan melakukan aktivitas yang terlalu
 TFU 30 cm melakukan aktivitas yang
berat akan memberikan tekanan pada perut
terlalu berat dan berdiri
 Leopold IV : bokong sehingga bisa menyebabkan kontraksi.
terlalu lama
convergen belum masuk
PAP
Perubahan Eliminasi urin Setelah diberi intervensi 1. Kaji tingkat perubahan pola 1. Untuk mengetahui adanya perubahan pola
berhubungan dengan pembesaran keperawatan klien eliminasi urin klien eliminasi (BAK) sebelum dan setelah hamil
uterus ditandai dengan : mengungkapkan
DS : pemahamani tentang 2. Berikan informasi tentang 2. Membantu klien memahami alasan fisiologis
 Klien mengatakan sering kondisinya dengan kriteria :
perubahan perkemihan dari frekuensi berkemih, pembesaran uterus
2.  Klien mampu memahami
BAK pada malam hari sehubungan dengan menurunkan kapasitas kandung kemih,
penyebab sering
DO pembesaran uterus mengakibatkan sering berkemih.
berkemih.
 Usia kehamilan 33 minggu
 Klien mampu 3. Anjurkan pada klien untuk 3. Meningkatkan perfusi ginjal, posisi miring
 TFU 30 cm mengidentifikasi tanda- melakukan posisi miring kiri kiri meningkatkan LFG dan aliran darah
 Leopold IV : bokong tanda statis perkemihan pada saat tidur ginjal.
 Tidak tampak tanda
konvergen belum masuk
kurang tidur. 4. Berikan informasi perlunya 4. Mempertahankan tingkat cairan dan perfusi
PAP masukan cairan 6-8 gelas/hari ginjal yang adekuat.
 TD 110/70 mm Hg

Pola napas tidak efektif


3. 1. Kaji pola napas pasian 1. Untuk menentukan intervensi selanjutnya
Setelah diberi intervensi
3. berhubungan dengan pembesara keperawatan klien mampu 2. Anjurkan klien untuk
uterus ditandai dengan 2. Posisi yang nyaman dapat meningkatkan
mempertahankan status melakukan atau mengambil ekpasi paru atau pengembangan maksimal
DS pernapasan. criteria
 Klien mengatakan tersa posisi yang nyaman seperti rongga dada.
 Klien mampu semifowler.
sesak napas dan tidak mempertahankan
nyaman kepatenan jalan 3. Anjurkan kepada klien untuk 3. Membantu klien untuk megenali penyebab
napas kurangi aktivitas yang yang sesak napas dan mengurangi sesak.
DO
 Frekuensi napas menyebabkan peningkatkan
 Klien tampak sesak dalam batas normal pernapasan
 Perut membesar 16 -20 X/mnt
 RR : 28 x/mnt 4. Anjarkan pasiaen untuk tarik 4. Relaksasi pernapasan.
napas dalam
5. Informasikan pada pasien 5. Mengurangi kecemasan dan meningkatkan
tentang penyebab sesak napas control diri
dalam kehamilan yaitu
perkembangan janin yang
mengakibatkan pembesaran
uterus sehingga rongga dada
menyempit.
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. R.S

Diagnosa Medis : G III P I A 0

Ruang Rawat : Puskesmas Mina Saupa

TGL Diagnosa Implementasi SOAP TTD


keperawatan
16/5- Ketidak Nyamanan 09.00. Mengkaji penyebab nyeri Jam 10.00
2017 dan ketidak nyamanan S: klien mengatakan akan
klien melakukan seperti yng
09.10. Menganjurkan klien untuk di jelaskan.Bila nyeri
relaksasi seperti tarik klien biasa berjalan
napas dalam, berjalan- perlahan disekitar
jalan sekitar lingkuan rumah atau posisi
rumah menghirup udara setengah duduk
segar .
09.15. Menjelaskan penyebab O : klien mengerti tentang
nyeri atau ketidak edukasi yang diberikan
nyamanan pada ibu hamil dan dapat mengulangi
seperti yang dialami klien kembali edukasi yang
karena pembesaran uterus. dijelaskan.
09. 25.Menganjurkan pada klien
agar tidak melakukan A : Masalah ketida
aktivitas yng berat dan nyamanan sebagian
berdiri terlalu lama. teratasi

P: Lanjutkan intervensi
dirumah 1,2,3,4
16/5- Perubahan 09.30. Mengkaji tingkat S : klien mengatakan akan
2017 eliminasi urin perubahan pola eliminasi mengikuti anjuran yang
09.35 Memberi informasi tentang diberikan
perubahan perkemian
sehubungan dengan O : klien dapat mengulangi
pembesaran uterus. kembali apa yang
09.35 Memberikan informasi dijelakan secara benar
perlunya masukan cairan 6-
8 gelas perhari dan setelah A : Masalah eliminasi
BAK perlu masukan cairan. sebagian teratasi
09 45 Menganjurkan pasien untuk
tidur miring kiri pada P : Lanjutkan intervensi
malam hari. 1,2.3 dan 4 di rumah.

16/5- Pola Napas Tidak 09.30. Mengkaji pola napas S : klien mengatakan akan
2017 efektif klien. mengikuti edukasi
09.35. Menganjurkan pasien yang diberikan
untuk mengambil posisi O : klien tampak
yang nyaman seperti mengulangi kembali
semifowler edukasi yng diberikan
09.40. Mengjarkan pasien untuk dengan benar.
tarik napas dalam A : Masalah pola napas
09. 45. Memberi informasi tidak efektif sebagian
kepada klien tentang teratasi
penyebab sesak napas P: Interfensi lanjut
dalam kehamilan. dirumah 1,2,3,4
09.50. Menganjurkan pada A. m
Klien untuk mengurangi a
aktivitas yang berat. s
a
l
a
h