4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan
No.269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Menurut Dirjen
Pelayanan Medis (2006), rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang di
berikan kepada pasien dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan,
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Jadi kesimpulannya Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
(Hatta,Gemala .2010)
2. Tujuan Rekam Medis
Menurut Depkes RI (1994) tujuan rekam medis adalah menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Hal ini harus di dukung oleh sistem
penyelanggaraan rekam medis yang baik dan benar. Tertib administrasi
merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
3. Kegunaan Rekam Medis
Menurut Depkes RI tahun 2006, rekam medis juga memiliki kegunaan yaitu
dilihat dari beberapa aspek yaitu :
 5

a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan dan perawatan
yang harus diberikan kepada seprang pasien.
c. Aspek Hukum
Rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum dalam rangka menegakkan hukum
serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena rekam medis
sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah
sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan pelayanan medis maka
pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan.
e. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena rumah sakit
berisi data dan informasi tentang perkembangan kronologis kegiatan
medis yang diberikan kepada pasien berguna sebagai bahan pendidikan
dan pengajaran.
f. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena rekam medis
mengandung data/ informasi yang dipergunakan sebagai bahan
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi
 6

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena rekam medis
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasi dan dipakai sebagai
bahan pertanggung jawaban serta laporan Rumah Sakit.

4. Sistem dan Subsistem Rekam Medis

a. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan
nama pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan
pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP).
Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi
persyaratan penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama
seseorang. Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul
Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 cara
menulis dan mengindeks nama dalam formulir rekam medis adalah
sebagai berikut:
1) Menulis nama orang Indonesia.
a) Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau lebih. Nama
orang hanya terdiri dari satu suku kata, diindeks sebagaimana
nama itu disebut.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Sumiati Sumiati
Marno Marno
b) Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis
menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh :
 7

Nama Diindeks akan ditulis

Ira Ayu Ira Ayu
Isnaini Fitriana Isnaini Fitriana
c) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama
keluarganya.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Narsissius Hardiman Hardiman Narsissius
Novilia Haryanto Haryanto Novilia
2) Menulis Nama Orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.
a) Nama Asli
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya, diindeks dan ditulis
sebagai nama aslinya.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Kim Ti Sung Kim Ti Sung
Tan Tek Sun Tan Tek Sun
b) Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa, nama
Cina lebih diutamakan, baru menyusul nama Eropa.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Kennedy Tan Tan Kennedy
Thomas Kim Kim Thomas
3) Menulis nama orang India, Jepang, Thailand dan sejenisnya.
Kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa memperhatikan
apakah kata akhir itu nama keluarga atau nama ​clan.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
 8

Mahatma Gandhi Gandhi, Mahatma

Saburo Ichikawa Ichikawa, Saburo
4) Menulis nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya.
a) Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama
keluarga, nama keluarga dijadikan kata pengenal utama.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Sayyid Abdullah Abdullah, Sayyid
Muhammad Wahid Wahid, Muhammad
b) Nama orang Arab, Persia, Turki, yang menggunakan kata bin,
binti, nama yang didahului kata itu dijadikan sebagai pengenal
utama.
Nama Diindeks akan ditulis
Umar bin Khotob Khotob, Umar bin
Usman bin Affan Affan, Usman bin
5) Menulis nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.Nama orang
Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga,
seperti contoh dibawah ini :
Nama Diindeks akan ditulis
Albert Van Hook Hook, Albert Van
Robert Kennedy Kennedy, Robert

b. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk
melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain. Menurut
Bambang Shofari dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam Kesehatan
(PSRK) tahun edisi 1998 penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara
yaitu:
1) Sistem Nomor Langsung ​(Straight Numerical Filing)
 9

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder

dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis dari
awal.
Angka ke-1 Angka ke-2 Angka ke-3
Contoh :
Seksi 01 Seksi 02 Seksi 03
01-11-99 02-08-75 03-89-55
01-11-99 02-08-76 03-89-56
Kelebihan Sistem Nomor Langsung yaitu:
a) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan
pekerjaan penyimpanan.
b) Mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah
banyak dengan nomor berurutan.
Kekurangan:
a) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga
mudah terjadi kekeliruan menyimpan.
b) Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar
yaitu rekam medis dengan nomor terbaru.
c) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena
petugas tidak terbagi menurut nomor.
2) Sistem Angka Tengah ​(Middle Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder
dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada
dua angka kelompok tengah.
Angka ke-2 Angka ke-1 Angka ke-3
Contoh :
Seksi 17 Seksi 70 Seksi 99
25-17-78 80-70-99 11-99-85
25-17-79 81-70-00 11-99-86
 10

Keuntungan:
a) Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya
berurutan.
b) Penggantian sistem nomor lengsung ke angka tengah lebih mudah
dari pada ke sistem angka akhir.
c) Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak.
Kelemahan:
a) Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.
b) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6
digit.
c) Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukan
pencabutan dokumen non aktif.

3) Sistem Angka Akhir ​(Terminal Digit Filing)

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder
dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada
dua angka kelompok akhir.
Angka ke-3 Angka ke-2 Angka ke-1
Contoh :
Seksi 42 Seksi 89 Seksi 99
23-01-42 98-60-89 98-24-99
24-01-42 99-60-89 99-24-99

Kelebihan:
a) Tersebar secara merata
b) Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu.
c) Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
 11

d) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa

dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
e) Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan
(jumlah rak).
f) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.
Kekurangan:
a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal
system angka akhir mungkin lebih lama
c. Sistem Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan
nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian
dari identitas pasien yang bersangkutan. Tujuannya yaitu :
a) Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.
b) Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam
medis.
c) Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah
tersimpan di ​filing.

Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul

Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) ada tiga sistem
pemberian nomor pasien (​Administrasion Numbering System)​ adalah
sebagai berikut :
a) Pemberian nomor cara ​Serial Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah
sakit atau puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan
menggunakan sistem ini yaitu petugas lebih mudah mengerjakan,
namun kerugiannya yaitu membutuhkan waktu lama untuk mencari
atau mendapatkan berkas rekam medis pasien lama karena satu
pasien mendapatkan lebih dari satu nomor rekam medis sehingga
 12

informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan

dan dapat merugikan pasien.
b) Pemberian nomor cara ​Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam
medis pada pasien berobat jalan, pasien rawat inap, gawat darurat
dan bayi baru lahir. Kelebihan sistem ini adalah informasi klinis
dapat berkesinambungan, tetapi pengambilan data pasien akan
lebih lama karena semua data dan informasi mengenai pasien dan
pelayanan pendaftaran pasien pernah berkunjung (berobat) atau
sebagai pasien lama hanya memiliki satu nomor. Kekurangan ini
dapat diatasi dengan sistem pelayanan yang terpisah antara
pendaftaran pasien lama atau baru.
c) Pemberian nomor cara ​Serial Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem
unit. Setiap pasien yang berkunjung pada sarana pelayanan
kesehatan diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam medis
terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang
paling baru. Kekurangannya yaitu petugas menjadi lebih repot
setelah selesai pelayanan informasi klinis tidak berkesinambungan.
d. Sistem Penyimpanan
Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap
folder harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertujuan untuk
:
1) Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen
yang disimpan dalam rak ​filing.
2) Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan​.
3) Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan
fisik, kimiawi dan biologis.
 13

Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian pada lembar
formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit
sehingga riwayat pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan
atau penyatuan dokumen rekam medis maka cara penyimpanannya
dibagi menjadi dua yaitu :
1) Sentralisasi
Sistem penyimpanan secara ​sentralisasi yaitu, suatu sistem penyimpanan
dengan cara menyatukan formulir rekam medis milik pasien kedalam
satu kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder
(map).
Keuntungannya :
1) Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan
kerena menyatu dalam satu folder sehingga riwayatnya dapat
dibaca seluruhnya.
2) Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis.
3) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
karena dokumen rekam medis milik seorang pasien berada dalam
satu folder.
5) Mudah menerapkan sistem ​unit record ​.
Kekurangannya :
1) Petugas rekam medis menjadi lebih sibuk karena harus menangani
unit rawat jalan dan unit rawat inap.
2) Filing (​ tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24
jam karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan UGD yang
dibuka 24 jam.
 14

3) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam, karena dokumen

rekam medis digunakan sewaktu-waktu bila pasien datang untuk
berobat.
b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan secara ​desentralisasi y​ aitu suatu sistem penyimpanan
dengan cara memisahkan formulir rekam medis milik pasien dimana
dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik
seorang pasien dipisahkan pada folder (map) yang berbeda.
Keuntungannya :
1) Efesiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih
cepat.
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :
1) Terjadinya duplikasi data dalam pembuatan rekam medis, yaitu
data dan informasi pelayanan pada pasien dapat disimpan lebih dari
satu folder.
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
 15

B. Kegiatan Unit Kerja Rekam Medis

1. TPPRJ
Tempat penerimaan pasien rawat jalan atau tempat pendaftaran pasien rawat jalan
(TPPRJ) disebut juga loket pendaftaran pasien rawat jalan. Fungsi atau
perannya dalam pelayanan kepada pasien adalah sebagai pemberi
pelayanan akan dinilai disini. Mutu pelayanan meliputi kecepatan,
ketepatan, kelengkapan dan kejelasan informasi, kenyamanan ruang
tunggu dan lain-lain (Bambang Shofari, 2004).Deskripsi pokok kegiatan
pelayanan rekam medis di TPPRJ (Bambang Shofari, 2004) :
a. Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang
diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan
yaitu :
1) Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah
diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam medis yang belum
berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.
2) uku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi
catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.
3) Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima
dokumen rekam medis agar jelas siapa yang menerimanya.
4) KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang
digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien.
5) KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal Pasien),
yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan kepada oa untuk
digunakan kembali bila dating berobat lagi.
6) Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk digunaknnya
(keluarnya) dokumen rekam medis dari rak filing sehingga dapat
digunakan untuk peminjaman dokumen rekam medis ke filing.
7) Buku catataan penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku yang
berisi catatan penggunaan nomor rekam medis.
 16

8) Karcis pendaftaran pasien.

b. Menanyakan kepada pasien yang dating, apakah sudah pernah berobat?
Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama.
1) Pelayanan kepada pasien baru meliputi :
a) Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada
formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB danKIUP.
b) Menyerahkan Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan
untuk membawa kembali bila dating berobat berikutnya.
c) Menyimpan KIUP sesuai urutan abjat (alfabetik).
d) Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mangarahkan
pasien ke poliklinik yang sesuai.
e) Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa :
(1) Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan.
(2) Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya
apa guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang
sesuai.
f) Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik
yang sesuai.
g) Mengirimkan dokumen rekam medis ke poloklinik yang sesuai
dengan menggunakan buku ekspedisi.
2) Pelayanan kepada pasien lama meliputi :
a) Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak.
b) Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam
medisnya pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis
lama ke bagian filing.
c) Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya
untuk dicari di KIUP.
 17

d) Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP

pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke
bagian filing.
e) Mempersilahkan pasien baru atau membayar di loket
pembayaran.
f) Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan
peraturan dan prosedur asuransi penanggung biaya pelayanan
kesehatan.
c. Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
1) Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat jalan.
2) Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien
rawat jalan dengan kasir rawat jalan.
3) Membuat laporan harian tentang :
a) Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.
b) Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian
penggunaan formulir rekam medis.
c) Merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk
keperluan statistic rumah sakit.
2. TPPRI
Tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) atau ruang penerimaan pasien
rawat inap (RPP) atau pusat informasi rawat inap atau pusat rumah sakit
adalah salah satu bagian di rumah sakit yang kegiatannya mengatur
penerimaan dan pendaftaran pasien yang akan rawat inap. Sistem
pelayanan TPPRI berbeda antara satu yang akan dirawat inap yaitu semua
pasien rawat inap harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau gawat
darurat, atau TPPRI dapat menerima pasien langsung selain melalui pasien
dan rawat jalan dan gawat darurat (Bambang Shofari, 2004).Deskripsi
pokok kegiatan TPPRI dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari,
2004) :
 18

a. Penerimaan pasien yang berasal dari URJ atau UGD

1) Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap atau ​admission
note. Berdasar surat tersebut, dapat diketahui jenis penyakitnya
sehingga dapat diarahkan ke bangsal mana pasien harus dirawat.
2) Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong
berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).
3) Menjelaskan tariff pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang
dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.
4) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas
perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya TT.
5) Membuat surat persetujuan rawat inap.
6) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk
menyiapkan ruangan.
7) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis
penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat
inap.
b. Penerimaan pasien yang diterima secara langsung di TPPRI
Dalam hal penerimaan pasien langsung di TPPRI, semua pasien harus
dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu oleh tenaga medis untuk
menentukan jenis penyakitnya. Dalam pelayanan rekam medis semua
pasien dianggap baru. Oleh karena itu identitas pasien dicatat pada KIB,
KIUP dan buku register pendaftaran pasien rawat inap. Selain itu,
dicatat pula identitas pasien dan keluarganya pada formulir rekam
medis. Selanjutnya melakukan kegiatan sebagai berikut :
1) Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong
berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).
2) Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang
dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.
 19

3) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas

perawatan yang diinginkan paskien dan tersedianya TT.
4) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk
menyiapan ruangan.
5) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis
penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat
inap.
6) Mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien.
7) Menyimpan KIUP untuk selanjutnya diserahkan ke TPPRJ guna
disimpan.
8) Mencatat dan menyimpan buku register pendaftaran pasien rawat
inap.
9) Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis rawat
inap.
10) Mencatat penggunakan nomor rekam medis pada buku catatan
penggunakan nomor rekam medis.
3. Assembling
Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis. Peran dan fungsi
assembling dalam pelayaan rekam medis yaitu sebagai perakit formulir
rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali DRM tidak
lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam
medis (Bambang Shofari, 2004).Deskripsi pokok kegiatan assembling
dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004) :
a. Terhadap sensus harian yang diterima
1) Menerima SHRJ, SHGD, SHRI beserta DRM rawat jalan, gawat
darurat dan rawat inap setiap hari.
2) Mencocokkan jumlah DRM dengan jumlah pasien yang tercatat pada
sensus harian masing-masing.
3) Menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima DRM.
 20

4) Mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi analising dan

reporting.
b. Terhadap DRM yang diterima
1) Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu
melakukan kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam
medis pada setiap lembar formulir rekam medis sensus dengan
kasusnya, misalnya bila pada formuilr masuk - keluar pasien
dijumpai :
a) ada tindakan medis, maka harus ada laporan operasinya.
b) Ada kematian, maka harus ada laporan sebab kematian.
c) Ada bayi lahir maka harus ada laporan persalinan, laporan bayi
lahir dan indertitas bayi lahir.
d) Penyakit yang harus ditegakkan dengan pemerikasaan
laboratorium, rontgen, maka harus ada laporan hasil
pemeriksaannya.
2) Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formulir :
a) Kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap kemudian
ditempelkan pada halaman depan folder DRM.
b) Kartu kendali (KK) yang isi datanya meliputi :
 21

Tanggal diterimanya DRM

​ Diagnosa kedua, kegitan
​

Nomor rekam medis

​ dan setersunya
Nama pasien
​ Diagnosa komplikasi
​

Umur/tanggal lahir pasien

​ Tindakan medis/operasi
​

Alamat pasien
​ Sebab kematian
​

Tanggal masuk pasien

​ Dokter yang merawat
​

Tanggal keluar pasien

​ Ruang/bangsal perawatan
​

Lama dirawat
​ Kelas perawatan
​

Keadaan
​ keluar pasien Peserta askes/non askes
​

(sembuh/meninggal/ dirujuk/aps) Ketidaklengkapan

​ data
Diagnosa utama
​ rekam medis

3) Bila DRM telah lengkap, selanjutnya :

a) Menyerahkan DRM dan KK ke bagian K/I.
b) Menyerahkan sensus harian ke bagian A/R.
4) Bila DRM tidak lengkap, selanjutnya :
a) Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder DRM.
b) Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan DRM tidak
lengkap kepada unit pencatat untuk diteruskan kepada petugas
yang bertanggungjawabterhadap kelengkapan isi data rekam
medis yang bersangkutan untuk dilengkapi.
c) Menyimpan KK berdasarkan isi data rekam medis yang
bersangkutan untuk dilengkapi.
d) Mengambil kembali DRM tidak lengkap pada 2x24 jam setelah
waktu penyerahannya.
c. Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medis
1) Mengalokasikan nomor rekam medis TPPRJ, UGD dan kamar
bersalin (untuk bayi baru lahir), bila TPPRI menerima pasien
langsung juga diberi alokasi nomor rekam medis.
 22

2) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi

duplikasi dengan melakukan pencatatan penggunaannya ke dalam
buku catatan penggunaan nomor rekam medis oleh unit pwngguna
tersebut.
3) Mendistribusikan formulir, catatan dan laporan rekam medis ke
unit-unit yang memerlukan untuk proses pencatatan dan pelaporan
rekam medis.
4) Mengendalikan penggunaan formulir, catatan dan laporan tersebut
dengan menggunakan buku pengendalian peggunaan formulir rekam
medis.
4. Koding dan indeksing
Bagian koding dan indeksing (K/I) adalah salah satu bagian dalam unit rekam
medis. Dalam melaksanakan tugas pokoknya bagian ini memerlukan alat
bantu meliputi :
a. Buku ICD revisi ke 10 volume 1, volume 2 dan volume 3 untuk
memastikan kode penyakit dan masalah kesehatan.
b. Buku ICOPIM untuk memastikan kode operasi dan prosedur medis.
c. Buku ID-O untuk memastikan kode penyakit kanker (kode ini
dikhususkan untuk rumah sakit yang ditunjuk sebagai rumah sakit
dengan pelayanan khusus kanker).
d. Kamus kedokteran untuk menemukan arti istilah-istilah kedokteran.
e. Kamus bahasa Inggris untuk menemukan arti istilah-istilah dalam
bahasa Inggris.
Daftar kode ICD revisi ke 10 yang dibuat sendiri oleh bagian ini
berdasarkan penyakit dan operasi yang sering dirulis oleh para dokter
setelah dilakukan kolaborasi atau konsultasi dengan dokter-dokteryang
bersangkutan.
Peran dan fungsinya sebagai pencatat dan peneliti kode penyakit dan
diagnose yang ditulis dokter, kode operasi atau tindakan medis yang ditulis
 23

dokter atau petugas kesehatan lainnya, kode sebab kematian dari sebab
kematian yang ditetapkan dokter. Serta mencatat dan menyimpan indeks
penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan indeks dokter
dan penyedia informasi nomor-nomor rekam medis yang memiliki jenis
penyakit, operasi atau tindakan medis sebab kematian yang sama
berdasarkan indeks yang bersangkutan untuk berbagai keperluan (missal
audit medis, audit kematian dan audit keperawatan), serta pembuat laporan
penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks penyakit, operasi dan
sebab kematian (Bambang Shofari, 2004).
5. Filing
Bagian filing merupakan salah satu bagian dalam unit rekam medis. Peran dan
fungsi dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai penyimpan DRM,
penyedia DRM untuk berbagai keperluan, pelindung arsip-arsip DRM
terhadap kerahasiaan isi data rekam medis dan pelindung arsip-arsip DRM
terhadapan bahayan kerusakan fisik, kimiawi dan biologi (Bambang
Shofari, 2004). Deskriipsi pokok kegiatan filing dalam pelayanan rekam
medis:
a) Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudh diberi kode dari
fingsi K/I.
b) Menyimpan DRM yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan
sesuai dengan metode yang digunakan dan sesuai dengan kode warna
pada nomor rekam medisnya.
c) Menggunakan halaman sebaliknya KK yang sudah tidak terpakai untuk
digunakan sebagai formulir tracer.
d) Menyediakan DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut :
1) Menerima tracer yang sudah dicatat terisi dari unit pengguna untuk
pelayanan pasien atau penguna lain untuk keperluan tertentu.
2) Mencari nomor rekam medis sesuai dengan permintaan pada tracer
tersebut.
 24

3) Menyelipkan tracer pada DRM yang sudah ditemukan.

4) Mengambil DRM yang sudah ditemukan.
e) Mencatat penggunaan DRM pada buku catatan penggunaan DRM (bon
pinjam DRM).
f) Menandatangani dan meminta tanda tangan penerima DRM pada buku
catatan penggunaan DRM.
g) Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah letak
dengan langkah-langkah sebagai berikut :
1) Mencatat kode warna pada kelompok nomor atau section pada rak
filing.
2) Bila dijumpai ada nomor atau warna yang tidak sesuai, DRM
diambil kemudian dikembalikan pada letak yang sesuai.
h) Melakukan retensi DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut :
1) Mencatat nomor-nomor rekam medis yang sudah waktunya retensi
sesuai dengan ketentuan jadwal retensi. Data tersebut diperoleh dari
KIUP, bila belum menggunakan KIUP dapat pula diperoleh dari
buku register pendaftaran pasien rajal dan ranap.
2) Menulis pada tracer dengan keterangan bahwa DRm tersebut
diretensi dan dimpan pada rak DRm inaktif.
3) Menyelipkan tracer pada DRM yang akan disimpan inaktif.
4) Mengambil DRM yang akan disimpan inaktif.
5) Menyimpan DRM inaktif berdasarkan urutan tanggal terakhir
berobat dan dikelompokkan berdasarkan jenis penyakit untuk
keperluan :
(a) Menetukan lamanya penyimpanan DRM inaktif.
(b) Memudahkan ketika akan dinilai nilai gunanya.
i) Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan
pemusnahan, dengan langkah-langkah sebagai berikut :
 25

1) Mengambil DRM inaktif yang sudah saatnya dapat dimusnahkan

(disimpan dalam keadaan inaktif minimal selama 2 tahun dihitung
dari saat disimpan sebagai inaktif).
2) Mengelompokkan DRM yang akan dimusnahkan berdasarkan jenis
penyakit.
3) Membantu dalam kegiatan penilaian nilai guna rekam medis yang
dilakukan olehtim pemusnah dengan cara membacakan isi lembar
formulir rekam medis yang bersangkutan.
4) Membuat daftar pertelaahan (pertelaan) DRM.
5) Memisahkan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan.
6) Menjadikan satu lembar-lembar formulir rekam medis yang akan
dilestarikan tersebut sesuai nama pasien yang bersangkutan dalam
satu folder.
7) Mengawetkan formulir rekam medis yang akan dilestarikan.
8) Menyimpan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan
sesuai dengan urutan abjad nama pasien.
9) Membakar DRM yang dimusnahkan dengan incinerator atau
mencacah kertas dengan mesin pencacah.
j) Menghitung tingkat penggunaan DRM per bulan atau per triwulan.
k) Menghitung kebandelan terhadap pencatatan kelengkapan isi DRM
perbulan.
l) Menghitung tingkat kehilangan DRM.
C. Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam medis
Menurut Depkes RI (1997), pemusnahan adalah suatu proses kegiatan
penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan
nilai gunanya rendah. ​Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi
isi maupun bentuknya.
 26

Pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan langkah-langkah :

1. Seleksi, untuk memastikan arsip-arsip yang akan dimusnahkan;

2. Pembuatan daftar jenis arsip yang akan dimusnahkan (daftar pertelaan);
3. Pembuatan berita acara pemusnahan arsip;
4. Pelaksanaan pemusnahan dengan saksi-saksi.

PERATURAN TERKAIT PEMUSNAHAN REKAM MEDIS INAKTIF

1. UU no.7 / 1971 : Ketentuan Pokok-Pokok Kearsipan

2. PP no.34 / 1979 : Kearsipan
3. PERMENKES No. 269/MenKes/Per/III/2008 : tentang MEDICAL
RECORD
● Pasal 7 ayat 1 : Lama Penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun sejak tanggal terakhir pasien
berkunjung .
● Pasal 7 ayat 2 : Lama Penyimpanan rekam medis yg berkaitan dengan
hal-hal khusus, dapat diterapkan sendiri .
● Pasal 8 ayat 1 : Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pasal 7
dilampoi, dapat dimusnahkan .
● Pasal 8 ayat 2 :Tata cara pemusnahan sebagaimana dimaksud ayat 1 ,
ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Medik .
● Surat Edaran DIRJEN Yanmed No.HK.00.05.1.5.10.373/ 1993
: Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan
Pemusnahan arsip RM di rumah sakit.
● Surat Edaran DIRJEN Yanmed no.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995 :
Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip RM
di rumah sakit.
 27

1. Kep.DIRJEN Yanmed no.78 /RS / Umdik / Ymu /I/ tahun 1991 : Petunjuk
Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit .

Tahapan pemusnahan Rekam medis

1. Seleksi
1. i. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir .
2. ii. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir
tersebut berkas dipisahkan di ruang lain/terpisah dari berkas RM aktif
3. iii. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan
sesuai dengan tahun terakhir kunjungan.
4. iv. Penilaian

2 . Tata cara penilaian berkas rekam medis yang akan dimusnahkan dilakukan
dengan cara sebagai berikut:

Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun
inaktif.

1. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis

inaktif:
● Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian;
● Nilai guna primer, mencakup: administrasi, hukum, keuangan, dan iptek;
● Nilai guna sekunder, mencakup: pembuktian dan sejarah.
1. Lembar rekam medis yang dipilah:
● Ringkasan masuk dan keluar
● Resume
● Lembar operasi
● Lembar identifikasi bayi lahir
 28

● Lembar persetujuan
● Lembar kematian
2. Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang berkas rekam medis
inaktif;
3. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak atau tidak terbaca
disiapkan untuk dimusnahkan;
4. Tim penilai dibentuk dengan SK direktur beranggotakan komite rekam
medis/komite medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan
petugas lain yang terkait
5. Pembuatan berita acara

Tata Cara Dokumen Pemusnahan Dokumen Perusahaan sebagai berikut:

1. Setiap pemusnahan dokumen perusahaan wajib dibuatkan berita acara

pemusnahan dokumen perusahaan;
2. Berita acara pemusnahan dokumen sekurang-kurangnya dibuat rangkap
tiga dengan ketentuan lembar pertama untuk pimpinan perusahaan, lembar
kedua untuk unit pengolahan dan lembar ketiga untuk unit kearsipan;
3. Pada setiap lembar berita acara dokumen perusahaan dilampirkan daftar
pertelaan dari dokumen perusahaan yang dimaksud;
4. Berita acara pemusnahan dokumen perusahaan sekurang-kurangnya
memuat keterangan tempat, hari, tanggal, bulan, dan tahun dilakukan
pemusnahan. Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan, tanda tangan
dan nama jelas pejabat yang melaksanakan pemusnahan, serta tanda
tangan dan nama jelas saksi-saksi.
 29

Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah sakit. Lembar
kedua dikirim kepada pemilik rumah sakit (rumah sakit vertikal kepada Dirjen
Pelayanan Medik). Khusus untuk rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca
dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan di atas
kertas segel oleh direktur rumah sakit.

Pelaksanaan pemusnahan

pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan cara:

1. Pembakaran, pembakaran merupakan cara yang paling dikenal untuk

memusnahkan arsip. Akan tetapi dengan cara seperti ini, dianggap kurang
aman, karena terkadang masih ada dokumen yang belum terbakar, atau
masih dapat dikenali. Selain itu, cara pembakaran dianggap kurang ramah
lingkungan dan cara ini tidak mungkin dilakukan di dalam gedung.
2. Pencacahan, cara pencacahan dokumen ini menggunakan alat pencacah
baik manual atau mesin penghancur (paper shredder). Dengan
menggunakan mesin pencacah kertas, dokumen akan terpotong-potong
sehingga tidak bisa dikenali lagi. Cara ini banyak dilakukan oleh petugas
arsip karena lebih praktis.
3. Proses kimiawi, merupakan pemusnahan dokumen dengan menggunakan
bahan kimia guna melunakkan kertas dan melenyapkan tulisan.
4. Pembuburan atau pulping merupakan metode pemusnahan dokumen yang
ekonomis, aman, nyaman, dan tak terulangkan. Dokumen yang akan
dimusnahkan dicampur dengan air kemudian dicacah dan disaring yang
akan menghasilkan lapisan bubur kertas. Dengan menjadi bubur kertas
maka wujud asli dokumen dan isi dokumen tidak akan dapat dikenali lagi.

D. Formulir Rekam Medis

 30

E. Kebijakan – Kebijakan Dalam Penyelenggaraan Rekam Medis

F. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit
31