Sarik, 08 Juli 2019

Hal : Permohonan

Kepada

Yth, Bapak Bupati Pasaman Barat

c.q. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Pasaman
Barat

Di tempat

Assalammualaikum Wr. Wb.

Seiring salam dan do’a semoga Bapak selalu dalam lindungan Allah SWT dan sukses selalu
dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.....Aamiin.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zikri Arnanda

Tempat/Tgl. Lahir : Sarik, 04 Oktober 1999
NIM : 17016086
Kuliah di : Universitas Negeri Padang

Dengan ini mengajukan permohonan atas Bantuan Beasiswa Kurang Mampu kepada Bapak,
guna untuk kelancaran administrasi perkuliahan.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan kurang mampu dari Wali Nagari diketahui Camat
3. Surat Keterangan aktif Mahasiswa yang dilegalisir oleh Universitas
4. Surat pernyataan dari Universitas yang menyatakan bahwa mahasiswa tersebut tidak
sedang menerima beasiswa yang berasal dari sumber lainnya
5. Fotocopy Sah dan Jelas Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua dan Kartu Keluarga
6. Fotocopy Sah dan Jelas Indeks Prestasi Komulatif (IPK)
7. Fotocopy Sah dan Jelas Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
8. Fotocopy Sah dan Jelas Rekening Aktif Bank Nagari
9. Surat Pernyataan

Demikian permohonan ini saya buat denngan sebenarnya, atas perhatian dan bantuan yang Bapak
berikan saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Zikri Arnanda