NAMA PASIEN :

Tanggal Lahir :
Jl. Raya Cibarusah no 5, Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah, No. RM :
Kab. Bekasi, Jawa Barat,17340 No. Telp. (021) 89952340, Fax. (021) 89952460 Kelas / Kamar :
Email : rshm_cbr@yahoo.com

I. TRIAGE DIISI OLEH PETUGAS

Keluhan Utama

GCS : E……….. M,……..... V,…..….., Pupil :…….… mm/…….…, Reflek Cahaya : …………
Tanda - tanda vital TD :…………/………… mmHg HR:………………x/menit Suhu:………….C ⁰ RR :………
BB :……….. Kg TB :………………Cm SpO2 :…………….%

PEMERIKSAAN
JALAN NAFAS
Sumbatan Total Sumbatan Parsial Bebas Bebas

PERNAFASAN DEWASA
Henti Nafas Ada Nafas Frekuensi Nafas Frekuensi Nafas

24 - 40x/menit 21 - 23x/menit
PERNAFASAN ANAK
Henti Nafas Retraksi Sedang Retraksi Ringan Tidak ada Retraksi

Retraksi Berat Sianosis

Sianosis

SIRKULASI DEWASA Nadi karotis tidak Nadi perifer tidak Nasi 121-150
teraba teraba x/menit Nadi 80-120 x/menit

CRT ≥ 2 detik Sistolik 160-200 Sistolik 120-159

Akral dingin Akral Hangat Akral hangat

Pucat
Nadi karotis tidak Nadi perifer tidak Nadi perifer tidak Nadi perifer tidak
SIRKULASI ANAK
teraba teraba teraba teraba

Pucat Pucat Pucat Merah muda

Akral dingin Akral dingin Hangat Hangat

CRT ≥ detik CRT 2-4 detik

Tidak ada respon Tidak ada respon Respon terhadap Sadar penuh
STATUS MENTAL
(GCS ≤ 8) terhadap Nyeri Verbal (GCS 15)

Immediate /Segera Emergensi/ Gawat Urgent / Semi Urgent/ Kurang

Darurat Mendesak mendesak
ASESMENT TRIAGE

PLAN ZONA MERAH ZONA KUNING ZONA HIJA

 L/P

aya : ………… / …………

RR :……………. x/menit

Bebas

Frekuensi Nafas

12 - 20x/menit

Tidak ada Retraksi

Nadi 60-80 x/menit

Sistolik ≤ 120

Akral hangat

Nadi perifer tidak

teraba

Merah muda

Hangat

Sadar penuh
(GCS 15)

Non Urgent / Tidak

Mendesak

ONA HIJAU
 NAMA PASIEN
Tanggal Lahir
Jl. Raya Cibarusah no 5, Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah, No. RM
Kab. Bekasi, Jawa Barat,17340 No. Telp. (021) 89952340, Fax. (021) 89952460 Kelas / Kamar
Email : rshm_cbr@yahoo.com

EARLY WARNING SCORING SYSTEM ( DEWASA )

Tanggal :
Jam : 6 7 8

≤5 Blue
6- 8 3
Laju 9 - 11 1 1
Respirasi 12 - 20 0
/menit 21 - 24 2
25 - 34 3 3 3
≥ 35 Blue

≥ 96 0
94 - 95 1
92 - 93 2 2
Saturasi O2 ≤ 91 3 3 3
Suplemen O2 % 2

≥ 220 3
181 - 220 1
Tekanan darah 111 - 180 0
Sistolik ( mmHg 101 - 110 1
) 91 - 100 2 2
71 - 90 3 3 3
≤ 70 Blue

≥ 140 Blue
131 - 140 3 3 3
111- 130 2 2
91 - 110 1
51 - 90 0
41 - 50 1
HR ≤ 40 Blue

Sadar 0
Nyeri/ Verbal 3 3 3 3
Kesadaran Unrespon Blue

≤ 35 3 3
35.1 - 36 1 1 1
36.1 - 38 0
38.1 - 39 1
Temperatur ≥ 39 2
 Total Skor 16 13 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

GDS
Parameter
tambahan yang
menukung Skor Nyeri

Urine Output
Asesment segera oleh perawat senior, eksalasi perawatan dan monitorin
Skor 1 - 4 ( resiko ringan ) diperlukan konsultasi segera ke dokter jaga

Asesment segera oleh dokterjaga (respon segera, maks 5 menit )konsu

Skor 5 - 6 ( resiko sedang ) terkait, eksalasi perawatan dan monitoring tiap jam, pertimbangkan pera

Skor 7 atau lebih / 1 Parameter Resusitasi dan monitoring secara kontinyu oleh dokter jaga dan perawa
kriteria blue ( resiko tinggi ) reaksi cepat (respon maksimal 10 menit )informasikan dan konsiltasikan
Lakukan RJP, aktivasi jenti jantung, Respon tim hentijantung segera, ma
Henti nafas / Jantung lanjutan oleh tim medis reaksi cepat ( respon segera maksimal 10 menit
 L/P

SA )

≤5
6- 8
9 - 11
12 - 20
21 - 24
25 - 34
≥ 35

≥ 96
94 - 95
92 - 93
≤ 91
%

≥ 220
181 - 220
111 - 180
101 - 110
91 - 100
71 - 90
≤ 70

≥ 140
131 - 140
111- 130
91 - 110
51 - 90
41 - 50
≤ 40

Sadar
Nyeri/ Verbal
Unrespon

≤ 35
35.1 - 36
36.1 - 38
38.1 - 39
≥ 39
 0 0 0 0 0 0

n monitoring per 4 - 6 jam, jika

nit )konsultasi DPJP dan spesialis

gkan perawatan di HCU

n perawat senior, panggil tim medis

nsiltasikan ke DPJP Transfer ICU
egera, maksimal 5 menit, resusitasi
l 10 menit)
Kasus 1

Pasien tuan A tiba di rs harapan mulia pukul 06.00 wib diantar dengan mobil kijang 1800 cc,
saat tiba di IGD perawat usman haji melakukan asesment dengan data yang didapat pasien
masuk dalam kategori merah dengan data : K/U tampak sakit berat,dengan GCS : E 2 M 2 V 1,
tingkat kesadaran ,..................?, RR 30 x/menit, Saturasi O2 90%,Tekanan Darah 80/50 mmHg,
HR 141 x/menit, Respon nyeri tidak ada, suhu 36⁰C, GDS 80. pada pasien tersebut diatas
berapakah nilai EWS pasien tersebut dan apa yang dilakukan TIM IGD ?