19

BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Tabel 3.1 Identitas Pasien

Pasien
Nama Ny. S
Umur 36 th
Agama Islam
Suku Dayak
Pendidikan Terakhir SMP
Pekerjaan Ibu rumah tangga
MRS 24 Juni 2019
Alamat Mabulau Kapuas

B. ANAMNESIS

Anamnesis tanggal 1 Juli 2019 (Pukul 12.30 WITA) di Bangsal Nifas Tulip

Lantai 2

1. Keluhan utama : benjolan di perut

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien kiriman dari poli kandungan dan MRS tanggal 24 Juni 2019 (pukul

14.30 WITA). Pasien datang dengan keluhan benjolan di perut kanan di bawah

pusar sejak ±5 tahun lalu. Benjolan muncul perlahan dan semakin membesar.

Disertai nyeri di perut bawah saat haid, hingga tak bisa beraktivitas. Darah

haid kadang bergumpal dan banyak, ganti pembalut >4x perhari. Pasien

mengaku 4 tahun lalu disarankan operasi karena kista diperut tapi pasien

menolak. Tidak ada keluhan pusing, mual, muntah. Keluhan BAK dan BAB

disangkal.
 20

3. Riwayat Penyakit Dahulu

HT (-), DM (-), Asma (-), riwayat penyakit jantung (-).

4. Riwayat Penyakit Keluarga

HT (-), DM (-), Asma (-), Penyakit Jantung (-)
5. Riwayat Haid

Menarche : 15 tahun

Lama : 6 hari

Siklus : 27 hari

6. Riwayat Perkawinan: 1 kali, selama 9 tahun

7. Riwayat Kontrasepsi: (-)

8. Riwayat Obstetri: (-)

C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Umum tanggal 1 Juni 2019, pukul 13.00 WITA di Ruang

Nifas Lantai 2

1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tanda Vital

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 18 x/menit

Suhu : 36.5oC

4. Kepala dan leher

Kepala : Bentuk normal

 21

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), palpebra edem

(-), pupil isokor, refleks cahaya +/+.

Telinga : Bentuk normal, keluar cairan dari telinga (-),gangguan

pendengaran (-).

Hidung : Bentuk normal, defiasi septum (-), sekret (-), epistaksis (-),

pernapasan cuping hidung (-).

Mulut : Bibir dan mukosa normal, perdarahan gusi (-), trismus (-),

pembesaran atau radang pada tonsil (-), kelainan lidah (-),

gigi palsu (-).

Leher : Kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening dan

tiroid (-), pembesaran JVP (-).

5. Thoraks

Paru

Inspeksi : Bentuk normal, gerakan simetris dan ICS tidak melebar.

Palpasi : Fremitus +/+ simetris, nyeri tekan (-).

Perkusi : Sonor +/+, nyeri ketuk (-).

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis (-).

Palpasi : Teraba thrill (-).

Perkusi : Batas jantung normal, ICS V LMK kiri dan ICS II LPS

kanan.
 22

Auskultasi : S1 > S2, murmur sistolik (-) .

6. Abdomen : bekas luka operasi (+), merembes (-).

7. Ekstremitas atas dan bawah

Atas : Akral dingin (-/-), edema (-/-).

Bawah : Akral dingin (-/-), edema (-/-).

Pemeriksaan Fisik Umum tanggal 24 Juni 2019, pukul 15.00 WITA di tulip

lt.2 (Saat MRS)

1. . Keadaan umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tanda Vital

Tensi : 130/80 mmHg

Nadi : 92 x/menit

Pernapasan : 22 x/menit

Suhu : 36.4oC

4. Status Gizi

BB : 55 kg

TB : 152 cm

BMI : 23,8 (normal)

5. Kepala dan leher

Kepala : Bentuk normal

Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), palpebra edem

(-), pupil isokor, refleks cahaya +/+.

 23

Telinga : Bentuk normal, keluar cairan dari telinga (-),gangguan

pendengaran (-).

Hidung : Bentuk normal, defiasi septum (-), sekret (-), epistaksis (-),

pernapasan cuping hidung (-).

Mulut : Bibir dan mukosa normal, perdarahan gusi (-), trismus (-),

pembesaran atau radang pada tonsil (-), kelainan lidah (-),

gigi palsu (-).

Leher : Kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening dan

tiroid (-), pembesaran JVP (-).

6. Thoraks

Paru

Inspeksi : Bentuk normal, gerakan simetris dan ICS tidak melebar.

Palpasi : Fremitus +/+ simetris, nyeri tekan (-).

Perkusi : Sonor +/+, nyeri ketuk (-).

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis (-).

Palpasi : Teraba thrill (-).

Perkusi : Batas jantung normal, ICS V LMK kiri dan ICS II LPS

kanan.

Auskultasi : S1 > S2, murmur sistolik (-) .

7. Abdomen : massa (+) 1 jari bawah pusat d 15 cm, teraba licin

8. Ekstremitas atas dan bawah

 24

Atas : Akral dingin (-/-), edema (-/-).

Bawah : Akral dingin (-/-), edema (-/-).

9. Status Ginekologi

1. Inspeksi :
Abdomen : massa (+) 1 jari bawah pusat d 15 cm
v/v : flx (-), flr(-)
2. Palpasi
FU : teraba
Masa : ada
Lokasi : 1 jari bawah pusat
Ukuran : diameter 15 cm
Mobilitas : immobile
Permukaan : licin
Nyeri : (-)
3. Inspekulo
Vulva : edem (-), radang (-), massa (-)
Vagina : massa (-), laserasi(-)
Portio : menutup, permukaan licin
Fluxus : (-)
4. VT :
Vagina : massa (-)
Portio : menutup, licin
Corpus Uteri : arah AF
AP dextra: massa (+) ukuran +10x20 cm, nyeri (-), parametrium lemas
AP sinistra : massa(+)ukuran +11x15mm, nyeri (-), parametrium lemas
Kavum douglass : tidak menonjol, nyeri (-)

D. Pemeriksaan Penunjang

1. USG tanggal 25 Februari 2019 di poliklinik

Uterus membesar,

Di korpus belakang ada massa uk 20 cm kesan mioma dd adenomioma

kista Uk 11x15 cm bersepta kesan endometrioma

2. Laboratorium tanggal 26 Februari 2019 di poliklinik

Pemeriksaan Laboratorium Hasil Satuan

Pertanda Tumor
Ca 125 259,75 U/ml
 25

3. Collon in Loop tanggal 4 April 2019 di poliklinik

Foto polos : distribusi gas dalam colon normal, tampak perselubungan opak

di rongga pelvis

Foto kontras:

Kontras mengisi rektum, sigmoid, colon descenden,fleksura lienalis, colon

tranversum, flexura hepatika, dan colon ascendeen.

Tampak indentasi pada rectum sigmoid

Mukosa reguler, tak tampak filling defect/additional defect.

Kesimpulan:

Indentasi rectosigmoid ec massa pelvis

4. Laboratorium, 18 Juni 2019 (RSUD Ulin Banjarmasin)

Pemeriksaan Laboratorium Hasil Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.9 g/dL
Lekosit 6.3 /mm3
Eritrosit 4.76 Juta/mm3
Hematokrit 35.3 %
Trombosit 465 ribu/mm3
RDW 17.5 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 74.2 fl
MCH 22.9 Pg
MCHC 30.9 %
HEMOSTASIS
Gran% 60.2 %
Limfosit% 30.2 %
MID% 9.6 %
Gran# 3.70 Ribu/ul
Limfosit# 1.90 Ribu/ul
MID# 0.6 -
HEMOSTASIS
Hasil PT 11.7 Detik
INR 1.84 -
Control Normal PT 10.8 -
 26

Pemeriksaan Laboratorium Hasil Satuan

Hasil APTT 22.9 detik
Control Normal APTT 24.8 -
DIABETES
Gula Darah Puasa 80 Mg/dl
HATI DAN PANKREAS
SGOT 22 U/L
SGPT 17 U/L
Albumin 3.9 g/dl
GINJAL
Ureum 25 Mg/dl
Creatinin 0.74 Mg/dl
Asam Urat 3.5 Mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 141 Mmol/L
Kalium 3.8 Mmol/L
Chlorida 106 Mmol/L
IMUNO-SEROLOGI
Anti HIV-Rapid Non-reaktive U/mL
HEPATITIS
HbSAg Non reaktive -

E. FOLLOW UP
Tanggal 24 Juni 2019 06.00

S) kadang-kadang nyeri di perut (+)

O) STU: CM, AICD (+/-/-/-)

TD: 130/80 mmHg

N: 80 x/menit

RR: 20 x/menit

T: 36.7oC

C/P : dbn

Abd : massa di kuadran kanan bawah ukuran 15 cm, imobile

v/v: flx (-), flr(-)

A) Endometrioma + adenomiosis + Infertil

 27

P)

IVFD RL

Pro laparotomi kistektomi s/d histerektomi, joint bedah digestif

Tanggal 25 Juni 2019 06.00

S) kadang nyeri(+)

O) STU: CM, AICD (-)

TD: 120/80 mmHg

N: 72 x/menit

RR: 20 x/menit

T: 36.5oC

c/p dbn

Abd : massa di kuadran kanan bawah ukuran 15 cm

v/v: flx (-), flr(-)

A) Endometrioma + adenomiosis + Infertil

P)

IVFD RL 20 tpm

Pro laparotomi kistektomi s/d histerektomi, joint bedah digestif

Persiapan pre op

Inj. Ceftriaxon 2 gr

PO. Dulcolak 2 tab jam 22.00

Fleet enema supp jam 04.00

Tanggal 26 Juni 2019 10.30

 28

Telah dilakukan adhesiolisis +fungsi kista +bilateral salphingovorektomi +SVH

tinggi.

Total pendarahan 500 cc

Instruksi post op

Bedah digestif:

- Puasa 2 hari
- Mulai bubur saring bila BU (+)
- Tidak perlu NGT
- Pertahankan rectal tube 5 hari

Obgyn:

- IVFD RL:D5 2:1 per 8 jam

- Analgetik sesuai TS anestesi
- Diet sesuai TS bedah digestif
- D cath dipertahankan 5 hari
- R/dx obs KU/kel/flx, cek dr 4 jam post op
- Inj. Ceftriaxon 2x1 untuk 5 hari
- Inj. Metronidazole 3x500 mg untuk 5 hari
- Inj. Ketorolac 3x30 mg
- Inj. As. Traneksamat 3x500 mg
- Inj. Furamin 3x1 amp
- Rawat luka H3
 29

LaporanOperasi
 30

Durante Operasi

Hasil Lab Post Operasi

Pemeriksaan Hasil
Satuan
Laboratorium
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.8 g/dL
Lekosit 15.6 /mm3
Eritrosit 4.22 Juta/mm3
Hematokrit 31.5 %
Trombosit 382 ribu/mm3
RDW 17.5 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 74.6 fl
MCH 23.2 Pg
MCHC 31.1 %

Tanggal 27 Juni 2019 06.00

 31

S) nyeri luka operasi(+)

O) STU: CM, AICD (-)

TD: 110/70 mmHg

N: 78 x/menit

RR: 21 x/menit

T: 36.6oC

c/p dbn

BU(+)

STG:

v/v flx(-)

luka op merembes(-)

Rectal tube (+)

Dcath(+)

A) post adhesiolisis +fungsi kista +bilateral shalphingovaektomi +SVH tinggi

(H1) ai adenomiosis dan kista endometriosis bilateral

P) IVFD RL:D5 2:1 per 8 jam

Diet sesuai TS bedah digestif (puasa)

Inj. Ceftriaxon 2x1 H2

Inj. Metronidazole 3x500 mg H2

Inj. Ketorolac 3x30 mg

Inj. As. Traneksamat 3x500 mg

Inj. Furamin 3x1 amp

 32

Tanggal 28 Juni 2019 06.00

S) keluhan (-)

O) STU: CM, AICD (-)

TD: 110/80 mmHg

N: 71 x/menit

RR: 16 x/menit

T: 36.8oC

c/p dbn

STG:

v/v flx(-)

luka merembes(-)

Rectal tube (+)

Dcath(+)

A) post adhesiolisis +fungsi kista +bilateral shalphingovaektomi +SVH tinggi

(H2) a/i adenomiosis dan kista endometriosis bilateral

P) IVFD RL:D5 2:1 per 8 jam

Diet sesuai TS bedah digestif (bubur saring)

Inj. Ceftriaxon 2x1 H3

Inj. Metronidazole 3x500 mg H3

Inj. Ketorolac 3x30 mg

Inj. As. Traneksamat 3x500 mg

Inj. Furamin 3x1 amp

Tanggal 29 Juni 2019 06.00

 33

S) keluhan (-)

O) STU: CM, AICD (-)

TD: 120/70 mmHg

N: 88 x/menit

RR: 20 x/menit

T: 36.5oC

c/p dbn

STG:

v/v flx(-)

luka merembes(-)

Rectal tube (+)

Dcath(+)

A) post adhesiolisis +fungsi kista +bilateral shalphingovaektomi +SVH tinggi

(H3) ai adenomiosis dan kista endometriosis bilateral

P) IVFD RL:D5 2:1 per 8 jam

Diet sesuai TS bedah digestif (bubur saring)

Inj. Ceftriaxon 2x1 H4

Inj. Metronidazole 3x500 mg H4

Inj. Ketorolac 3x30 mg

Inj. As. Traneksamat 3x500 mg

Inj. Furamin 3x1 amp

Rawat luka
 34

Tanggal 30 Juni 2019 06.00

S) keluhan (-)

O) STU: CM, AICD (-)

TD: 110/80 mmHg

N: 79 x/menit

RR: 18 x/menit

T: 36.6oC

c/p dbn

STG:

v/v flx(-)

luka merembes(-)

Rectal tube (+)

Dcath (+)

A) post adhesiolisis +fungsi kista +bilateral shalphingovaektomi +SVH tinggi

(H4) ai adenomiosis dan kista endometriosis bilateral

P) IVFD RL:D5 2:1 per 8 jam

Diet sesuai TS bedah digestif (bubur saring)

Inj. Ceftriaxon 2x1 H5

Inj. Metronidazole 3x500 mg H5

PO. As. Mefenamat 3x500 mg

Pro KRS

Tanggal 1 Juli 2019 06.00

 35

S) keluhan (-)

O) STU: CM, AICD (-)

TD: 110/80 mmHg

N: 80 x/menit

RR: 16 x/menit

T: 36.5oC

c/p dbn

STG:

v/v flx(-)

luka merembes(-)

Rectal tube (-)

Dcath (-)

A) post adhesiolisis +fungsi kista +bilateral shalphingovaektomi +SVH tinggi

(H5) ai adenomiosis dan kista endometriosis bilateral

P) IVFD RL:D5 2:1 per 8 jam

Diet sesuai TS bedah digestif (bubur saring)

PO. As. Mefenamat 3x500 mg

PO. Cefadroxil 2x50mg

KRS