ASKEP ANAK DENGAN ENSEFALITIS

DI RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO

SURABAYA

I. Pengertian
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang
disebabkan oleh virus atau mikro organisme lain yang non
purulent.

II. Patogenesis Ensefalitis

Virus masuk tubuh klien melalui kulit,saluran nafas dan
saluran cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan
menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:
 Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi selaput
lendir permukaan atau organ tertentu.

 Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam

darah
Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di
organ tersebut.
 Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak
di
Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem
saraf.
Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan
demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan,
malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .
Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku,
gamgguan kesadaran, kejang.
Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa
Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf
otak.

Penyebab Ensefalitis:
Penyebab terbanyak : adalah virus
Sering : - Herpes simplex
- Arbo virus
Jarang : - Entero virus
- Mumps
- Adeno virus
Post Infeksi : - Measles
 - Influenza
- Varisella
Post Vaksinasi : - Pertusis

Ensefalitis supuratif akut :

Bakteri penyebab Esenfalitis adalah :
Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium
dan T. Pallidum.

Ensefalitis virus:
Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus
Parotitis) virus morbili,virus rabies,virus rubella,virus
denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes
Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.

Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :

- Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit
kepala ,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai
kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen.
- Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan
tingkah laku. Dapat disertai gangguan
penglihatan ,pendengaran ,bicara dan kejang.

Tahap Tumbuh Kembang

Menurut Soetjiningsih :
- Masa pra sekolah usia 1 – 6 tahun.
Menurut Donna L. Wong :
- Masa anak-anak awal : 1 – 12 Tahun
- Toddler : 1 – 3 tahun
Tahap pertumbuhan cepat, masa pra-adolesen dan masa adolesen
Pertumbuhan fisik/jasmani sangat pesat, dimana anak akan menjadi cepat besar,BB
naik dengan pesat,PB bertambah dengan cepat,keadaan anak makannya banyak serta
aktivitas bertambah, mengikuti satu irama pertumbuhan tertentu dan berlangsung secara
bergantian, pertumbuhan otak mulai melambat,sangat lambat pada usia 5 tahun.
 Rumus untuk menafsir pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak – anak
menurut Weech :
Perhitungan Berat badan :
 Umur 1 – 6 tahun = Umur (tahun) X 2 - 8 : 2

Perhitungan Panjang badan :

 Umur 1 tahun : 75 cm
 Umur 2 – 12 tahun = Umur (tahun) X 6 - 77

Tahap perkembangan
 Perkembangan Psikoseksual menurut (Sigmund Freud) :
Fase anal (1 – 3 tahun ): Daerah anal aktifitas,pengeluaran tinja menjadi sumber
kepuasan libido yang penting. Menunjukan keakuannya .sikap narsistik (cinta
terhadap diri sendiri) dan egoistik.
Tugas utama anak : Latihan kebersihan, perkembangan bicara dan bahasa meniru
dan mengulang kata sederhana,hubungan interrpersonal anak sangat
terbatas,bermain sendiri,belum bisa bermain dengan anak lain.

 Tahap perkembangan Psikososial (Erikson)

Tahap ke 2 : Autonomi VS Shame and doubt, ; Toddler year/usia 1 – 3 tahun
Perkembangan ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari dari lingkungan dan
keuntungan yang ia peroleh untuk mandiri,jika ortu terlalu melindungi,menuntut
harapan terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu.
 Stimulasi dan perkembangan anak :
 Anak umur 12 – 18 Bulan :
Perkembangan anak : Berjalan sendiri tidak jatuh (GK),Mengambil benda kecil
dengan jari dan telunjuk (GH),mengungkapkan keinginan scr sederhana
(BBK),minum sendiri dari gelas tidak tumpah (BM).
Stimulasi dini : Melatih anak naik turun tangga (GK),bermain dng anak
melempar dan menangkap bola besar kemudian kecil(GH),melatih anak
 menunjuk dan menyebut nama-nama bagian tubuh (BBK),memberi kesempatan
anak melepas pakaian sendiri.

 Anak umur 18 – 24 Bulan :

Perkembangan anak : Berjalan mundur 5 langkah (GK),mencoret-coret dng alat
tulis (GH),menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya (BBK),meniru
melakukan pekerjaan rumah tangga (BM).
Stimulasi dini : Melatih anak berdiri dengan satu kaki(GK),mengajari anak
menggambar bulatan,garis segi tiga dan gambar wajah(GH),melatih anak
mengikuti perintah sederhana (BBK),melatih anak mau ditinggalkan ibunya
sementara waktu (BM).

III. PENGKAJIAN
1. Identitas
Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok
umur.
2. Keluhan utama
Panas badan meningkat, kejang, kesadaran
menurun.
3. Riwayat penyakit sekarang
Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah
,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari , sakit
kepala.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang
lebih 1-4 hari, pernah menderita penyakit Herpes,
penyakit infeksi pada hidung,telinga dan
tenggorokan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga ada yang menderita penyakit yang
disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll. Bakteri
 contoh : Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E ,
Coli ,dll.
6. Imunisasi
Kapan terakhir diberi imunisasi DTP
Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi
pertusis.
IV. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
a. Kebiasaan
sumber air yang dipergunakan dari PAM atau
sumur ,kebiasaan buang air besar di
WC,lingkungan penduduk yang berdesaan
(daerah kumuh)
b. Status Ekonomi
Biasanya menyerang klien dengan status
ekonomi rendah.

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

a. Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa
pengobatan yang semPemenuhan Nutrisi
Biasanya klien dengan gizi kurang asupan
makana dan cairan dalam jumlah kurang dari
kebutuhan tubuh.,

b. Pada klien dengan Ensefalitis biasanya ditandai

Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing,
kelelahan.
.
c. Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan
tubuh.
Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah
karena kekurangan vitamin A,berat badan kurang
dari normal.
Menurut rumus dari BEHRMAN,umur 1 sampai 6
tahun
Umur (dalam tahun) x 2 + 8
Tinggi badan menurut BEHRMAN umur 4 sampai
2 x tinggi badan lahir.
Perkembangan badan biasanya kurang karena
asupan makanan yang bergizi kurang.
 Pengetahuan tentang nutrisi biasanya pada
orang tua anak yang kurang pengetahuan
tentang nutrisi.
Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan
kurang dari 70% berat badan normal.

3. Pola Eliminasi
a. Kebiasaan Defekasi sehari-hari
Biasanya pada klien Ensefalitis karena klien tidak
dapat melakukan mobilisasi maka dapat terjadi
obstivasi.
b. Kebiasaan BAK sehari-hari
Biasanya pada klien Ensefalitis kebiasaan miksi
normal frekuensi normal.
Jika kebutuhan cairan terpenuhi.
Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan maka
produksi irine akan menurun ,konsentrasi urine
pekat.

4. Pola tidur dan istirahat

Biasanya pola tidur dan istirahat pada klien
Ensefalitis biasanya tidak dapat dikaji karena klien
sering mengalami apatis sampai koma.

5. Pola Aktivitas
a Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi
gangguan karena klien Ensefalitis mengalami
kelemahan penurunan kesadaran.
b Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi
kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan
positif.
Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi
otot pada klien gizi buruk maka dilakukan latihan
pasif sesuai ROM

Kekuatan otot berkurang karena klien Ensefalitis

dengan gizi buruk .
Kesulitan yang dihadapi bila terjadi
komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena
infeksi ,anemia berat,aktifitas fagosit turun ,Hb
turun ,punurunan kadar albumin serum
,gangguan pertumbuhan.
 6. Pola Hubungan Dengan Peran
Interaksi dengan keluarga / orang lain
biasanya pada klien dengan Ensefalitis kurang karena
kesadaran klien menurun mulai dari apatis sampai
koma.
7. Pola Persepsi dan pola diri
Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan
konsep diri
Yang meliputi Body Image ,self Esteem ,identitas
deffusion deper sonalisasi belum bisa menunjukkan
perubahan.
8. Pola sensori dan kuanitif
a. Sensori
 Daya penciuman
 Daya rasa
 Daya raba
 Daya penglihatan
 Daya pendengaran
Tidak dapat di evaluasi
9. Pola Reproduksi Seksual
Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis
ada/tidak.
10. Pola penanggulangan Stress
Pada klien Ensefalitis karena terjadi gangguan
kesadaran :
Stress fisiologi ( anak hanya dapat mengeluarkan
air mata saja ,tidak bisa menangis dengan
keras (rewel) karena terjadi afasia.
Stress Psikologi tidak di evaluasi
11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Anak umur 18 bulan belum bisa dikaji.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu

membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi
 limfasit. Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih
dalam batas normal.

Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat

bilateral).Bila terdapat tanda kli1nis flokal yang ditunjang dengan gambaran
EEG atau CT scan dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan.
Bila tidak ada tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus
temporalis yang biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI

1. Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.
2. Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia, anemia.
3. Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.
4. Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis,
gelisah.
5. Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan
ROM terbatas.
6. Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual muntah.
7. Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d
kerusakan susunan saraf pusat.
8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.
9. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh terhadap infeksi
turun.
10. Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.

DIAGNOSA KEPERAWATAN I.

Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
Tujuan:
- tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil:
- Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran infeksi
endogen

Intervensi
1. Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik petugas atau
pengunmjung. Pantau dan batasi pengunjung.
R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol penyebaran
Sumber infeksi, mencegah pemajaran pada individu yang mengalami nfeksi
saluran nafas atas.
 2. Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi.
R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi perkembangan
Meningkosamia .
3. Berikan antibiotika sesuai indikasi
R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu.

DIAGNOSA KEPERAWATAN II
Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum
Tujuan :
- Tidak terjadi trauma

Kriteria hasil :
- Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain

Intervensi :
1. Berikan pengamanan pada klien dengan memberi bantalan,penghalang tempat
tidur tetapn terpasang dan berikan pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap
bebas.
R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak
Tergigit.
Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut relaksasi.
2. Pertahankan tirah baring dalam fase akut.
R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.
3. Kolaborasi.
Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.
R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang.
4. Abservasi tanda-tanda vital
R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN III

Resiko terjadi kontraktur b/d spesifik berulang

Tujuan :
- Tidak terjadi kontraktur
Ktiteria hasil :
- Tidak terjadi kekakuan sendi
- Dapat menggerakkan anggota tubuh

Intervensi

1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik ,

 Terjadi kekacauan sendi.
R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau
Membantu program perawatan .
2. Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor
3. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan peR/usi ke
Jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh .
4. Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam
R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan deteksi dini bila
Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera
5. Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik dilantin / valium sesuai
Indikasi
R/ Diberi dilantin / valium , kejang / spastik hilang

DAFTAR PUSTAKA

Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi,

Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998
Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,
1997.
Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan
Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran
Salemba, Jakarta, 1986.
Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.
Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK USIA 18 BULAN/TODDLER DENGAN

ENCEPHALITIS
Nama Mahasiswa : Martinus Pernando Ruangan : Anak
NIM : 019930045B NoReg : 10063541
Pengkajian diambil tgl :.16 Juli 2001 Jam : 09.30 wib

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : .An.A
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tgl.lahir : Lamongan, 4 Desember 1999
Umur : 18 Bulan
Anak ke : I (Pertama)
Nama ayah : Tn.T
Nama Ibu : Ny. U
Pendidikan ayah : SMP
Pendidikan ibu : SMP
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Geger Turi,Lamongan
MRS : 10 Juli 2001
Diagnosa medis : Encephalitis
Sumber informasi : ayah, Ibu dan status rekam medis klien
II.Riwayat Keperawatan
1.Keluhan Utama : Kejang-kejang
2.Riwayat penyakit sekarang :
Anak demam (suhu 40oC) disertai muntah-muntah sering,2 hari
sebelumnya di-rawat rumah sakit Muhamadiyah Lamongan,selama
dirumah sakit Muhamadi-yah anak mengalami kejang sebanyak 5
kali dengan lama kejang ± 10 menit setiap kali kejang serta mata
melihat terus keatas,kedua telapak kaki kaku setalah kejang, anak
tidak sadarkan diri selama 4 hari dirawat diRS.Muhamadiyah panas
terus tinggi (> 38oC) selama 7 hari kemudian berangsur turun, anak
kemudian dirujuk keRSDS setelah dirawat selama 14 hari di
RS.Muhamadiyah,lamongan.
3.Riwayat penyakit dahulu :
Anak sudah 4 kali sebelum dirawat diRS dengan keluhan muntah-
muntah disertai badan panas. Sejak umur 1 bulan anak sering sakit
flu/batuk dan pilek juga sering muntah
4.Riwayat penyakit keluarga :
Tak ada keluarga yang menderita sakit paru,jantung,hipertensi,DM
atau seperti yang dialami klien.
5.Riwayat kehamilan :
 Kehamilan/prenatal :
Ibu tidak prnah sakit selama kehamilan,kontrol teratur kePuskesmas
serta men-dapat vitamin,tidak menggunakan obat-obatan dan jamu.
Kelahiran/Natal :
Kehmilan 9 bulan/aterm,BB= 3 kg,lahir spontan ditolong oleh bidan
dipoliklinik RS,langsung menangis.
Pasca kelahiran/post natal :
ASI terus diberikan didampingi PASI sampai sebelum anak sakit.anak
diasuh oleh ayah dan ibunya, anak sering sakit flu,pilek dan batuk.
6.Luka operasi : Tidak ada
7.Alergi : Tidak ada
8.Tumbuh kembang :
Pertumbuhan :
LK= 45 cm,LD= 50 cm,LLA= 18 cm(kiri),BB= 10 kg,TB= 82 cm
Perkembangan :
Sebelum sakit anak dapat bermain dan berjalan,berbicara
memanggil,meminta sesuatu pada orang tua,BAB/BAK bilang
9 Imunisasi : Lengkap

10.Status gizi : Asi diberikan sampai sebelum anak dirawat diRS

Muhamadiyah Pisang diberikan umur 3 bulan,bubur diberikan umur 5
bulan,status gizi kurang
III.Pola fungsi kesehatan :
a. Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan
Klien mendapat imunisasi lengkap,makan 3X/hari,minum ±1
liter/hari,istirahat
±10 – 12 jam/hari,lingkungan kampung keadaan bersih.
b. Pola nutrisi – metabolik
Gizi kurang BB=10 kg, terdapat nyeri tekan perut bagian kanan
dan tengah, nafsu makan menurun,muntah 2 X ±10
cc,mukosa mulut kering Saat ini anak tidak dapat menelan , tidak
dapat makan / minum peroral . karena terjadi penurunan
kesadaran sehingga terjadi gangguan proses menelan dan
muntah.
Makan dan minum personde , yang terdiri dari:
3x100 cc tem sonde .
1x1cc juice buah .
5x1cc susu dancow .
Suhu= 37,5oc
c. Pola eliminasi
Klien belum BAB ±2hari,ngompol warna kuning jumlah urine ± 60
cc/4 jam
d. Pola aktifitas dan latihan
Kesadaran klien menurun,lemah,Nadi=100 x/mnt,RR=38
x/mnt,bermain Upaya penggerakkan sendi dilakukan latihan
Secara bertahap mulai dari ujung jari sampai Kekuatan otot- otot
e. Pola Tidur istirahat
Tidur ± 10 – 12 jam pagi,siang dan malam,saat dirumah sakit
kejang spastik,terjadi penurunan kesadaran.
f. Pola kognitif – perseptual
Gangguan kesadaran, terdapat kejang spastik
g. Pola persepsi diri
Belum bisa di kaji
h. Pola peran hubungan
Klien dekat dengan ibunya,selama sakit ibu yang
merawat/menjaga dengan telaten,bila ditinggal pergi anak
menangis mencari ibu. anak menunjukkan keakuannya dan
egoistik sulit untuk dikasih tahu
i. Pola Reproduksi
Klien masuk pada fase anal,daerah anal aktifitas/pengeluaran tinja
merupakan sumber kepuasannya,anak menahan BAB 2 hari
j. Pola koping – toleransi stress
Cengeng,sangat tergantung dengan orang tua (ibu)
k.Pola tata nilai dan kepercaya
Pada anak A belum dapat dievaluasi karena baru dapat diajarkan
membedakan - baik dan buruk setelah anak berumur > 4 tahun
 ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

DATA POHON MASALAH
Tgl 16/7/2001 Virus/Bakteri
Data subyektif 
- Ibu klien Mengenai CNS Resiko Kontraktur
mengatakan 
anaknya sering
kejang
Kerusakan Susunan Saraf
Pusat
Data Obyektif 
- Anak sering spastik  Kejang / spastik
4-5 kali dalam 4 jam

- Kontraktur
- Resiko Trauma

Data Subyektif: - Paralisys Otot- otot Menelan / Gangguan Pemenuhan Nutrisi

penurunan kesadaran

Data Obyektif :
- Terpasang Sonde Asupan Nutrisi per-oral kurang
- Diet 3x100 cc tim
sonde
- Susu Dancow 6x100cc Nutrisi kurang

Data Subyektif:
Ibu klien mengatakan Daya Tahan Terhadap Infeksi Resiko Gannguan Integritas
anaknya tidak bisa menurun Kulit
menggerakkan seluruh
tubuhnya
 Mudah Infeksi

Data Obyektif : Gangguan Integritas kulit

- Tidak bisa bergerak
- Klien sering ngompol
(kulit sering basah )

Diagnosa keperawatan yang timbul :

1.Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d reflek batuk tidak ada (paralysis)
2.Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan
3.Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang
4.Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan intake cair
5.Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun dan
immobilisasi
6.Resiko trauma b/d kejang spastik

Diagnosa keperawatan prioritas I

Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang

Tujuan :
Tidak terjadi kontraktur (2minggu)
Kriteria hasil :
- Tidak terjadi kotraktur
- Klien dapat menggerakkan anggota gerak
Intervensi :
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya
spastik dan terjadinya kekakuan sendi
R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan
mau mambantu rencana tindakan yang akan diberikan
2. Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung jari secara
bertahap.
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktur.
3. Lakukan perubahan posisi setiap 2jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan melatih otot-
otot.

Diagnosa keperwatan prioritas II

Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d reflek batuk yang tidak ada
 Tujuan :
Jalan napas bebas ( bersih / selama perawatan )
Kriteria Hasil :
- Jalan nafas bebas ( bersih )
- Tidak ada suara napas tambahan
- Tidak ada ronchi kanan / kiri
- Tidak ada whezing kanan /kiri
- R.R antara 20-28 x / menit
Intervensi
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab ketidak efektifan yang akan
diberikan
R/ dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien mengerti dan mau membantu
semua tindakan yang diberikan.
2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi –sore)
R/ mengencerkan riak
1. Lakukan suction setiap ada riak / sekrit di mulut dan
tenggorokan
R/ sekret atau ludah yang berada di mulut dan tenggorokan hilang, jalan napas
bebas.
4. Observasi tanda-tanda kardinal dan tanda-tanda sumbatan jalan napas setiap 3jam
(0900-1200-1500-1800-2100-2400-0310-0600)
R/ Diteksi dini agar dapat dilakukan intervensi lanjutan.

Diagnosa keperawatan prioritas III

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan.
Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)
Kriteria hasil :
- Berat badan naik,LLA bertambah
- Turgor baik
- Conjungtiva merah mudah

Intervensi
1.Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang penyebab
gangguan pemenuhan nutrisi, pentingnya nutrisi bagi tubuh dan
cara mengatasinya
R/ Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan mengerti,dapat
mendukung program perawatan yang diberikan
2.Berikan makan personde
3x100cc tim sonde
1x100cc juice buah
5x100cc susu dancow dengan rincian :
Jam 0800 tim sonde 100cc
 Jam 1000 juice buah 100cc
Jam 1200 tim sonde 100cc
Jam 1500 susu 100cc
Jam 1800 tim sonde 100cc
Jam 2000 susu 100cc
Jam 2300 susu 100cc
Jam 0200 susu 100cc
Jam 0600 susu 100cc
R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan kebutuhan nutrisi
terpenuhi

3.Lakukan penimbangan berat badan setiap 3 kali sekali

R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan atau kenaikan berat
badan sehingga evaluasi pemberian diit.

4 .Observasi gejala kardinal setiap 3jam(09 00-1200-1500-1800-2100-

2400-0300 0600)
R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan intervensi segera