KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MUHAMMADIYAH KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MUHAMMADIYAH

SOLOKURO LAMONGAN SOLOKURO LAMONGAN

Alamat : Jl. Raya Payaman Solokuro Lamongan 62265 Alamat : Jl. Raya Payaman Solokuro Lamongan 62265
Telp.0856 4905 5771 Telp.0856 4905 5771

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini: Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ...................................................................................................... Nama : ......................................................................................................
Jabatan : Dokter Pelaksana Jabatan : Dokter Pelaksana

Menyatakan, dengan sesungguhnya bahwa: Menyatakan, dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ......................................................................................................
Umur : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Pada pemeriksaan saya tanggal..........................................................secara klinis dalam
keadaan sakit dan perlu istirahat selama............................(................) Hari dari tanggal.
.......................................s/d................................................
Nama : ......................................................................................................
Umur : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Pada pemeriksaan saya tanggal..........................................................secara klinis dalam
keadaan sakit dan perlu istirahat selama............................(................) Hari dari tanggal.
.......................................s/d................................................

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya. Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Solokuro,..................................... Solokuro,.....................................

Dr........................................................... Dr...........................................................