ABLASIO RETINA

A. Pendahuluan

Retina atau selaput jala merupakan bagian mata yang mengandung reseptor yang menerima
rangsangan cahaya. Retina manusia merupakan suatu struktur yang sangat terorganisir, yang terdiri dari
lapisan-lapisan badan sel dan prosesus sinaptik. Walaupun ukurannya kompak dan tampak sederhana
apabila dibandingkan dengan struktur saraf misalnya korteks serebrum, retina memiliki daya pengolahan
yang sangat canggih. Pengolahan visual retina diuraikan oleh otak, dan persepsi warna, kontras,
kedalaman, dan bentuk berlangsung di korteks.1,2

Retina merupakan jaringan neurosensoris yang terbentuk dari perpanjangan sistem saraf pusat
sejak embriogenesis. Retina berfungsi untuk mengubah energi cahaya menjadi impuls listrik yang
kompleks yang kemudian ditransmisikan melalui saraf optik, chiasma optik, dan traktus visual menuju
korteks occipital sehingga menghasilkan persepsi visual. Bagian sentral retina atau daerah makula sebagian
besar terdiri dari fotoreseptor kerucut yang digunakan untuk penglihatan sentral dan warna (penglihatan
fotopik), sedangkan bagian perifer retina sebagian besar terdiri dari fotoreseptor batang yang digunakan
untuk penglihatan perifer dan malam (skotopik).2,3

Ablasio retina (retinal detachment) adalah suatu keadaan terpisahnya sel kerucut dan sel batang
retina dari sel epitel pigmen retina. Pada keadaan ini sel epitel pigmen masih melekat erat dengan
membran Brunch. Sesungguhnya antara sel kerucut dan sel batang retina tidak terdapat suatu perlengketan
struktural dengan koroid atau pigmen epitel, sehingga merupakan titik lemah yang potensial untuk lepas
secara embriologis. 1

Lepasnya retina atau sel kerucut dan batang dari koroid atau sel pigmen epitel akan
mengakibatkan gangguan nutrisi retina dari pembuluh darah koroid yang bila berlangsung lama akan
mengakibatkan gangguan fungsi penglihatan yang menetap.1

B. Epidemiologi

Istilah “ablasio retina” (retinal detachment) menandakan pemisahan retina sensorik dari epitel
pigmen retina. Terdapat tiga jenis utama ablasio retina, yaitu: ablasio retina regmatogenosa, epitel retina
traksi (tarikan), dan ablasio retina eksudatif.2

Insiden ablasio retina di Amerika Serikat adalah 1:15.000 populasi dengan prevalensi 0,3%.
Sumber lain menyatakan bahwa insidens ablasio retina di Amerika Serikat adalah 12,5:100.000 kasus per
tahun atau sekitar 28.000 kasus per tahun.

Secara internasional, faktor penyebab ablasio retina terbanyak adalah miopia 40-50%, operasi
katarak (afakia, pseudofakia) 30-40%, dan trauma okuler 10-20%. Ablasio retina lebih banyak terjadi pada
usia 40-70 tahun, tetapi bisa terjadi pada anak-anak dan remaja lebih banyak karena trauma. 4
 Ablasio retina regmatogenosa merupakan ablasio retina yang paling sering terjadi. Sekitar 1 dari
10.000 populasi normal akan mengalami ablasio retina regmatogenosa. Kemungkinan ini akan meningkat
pada pasien yang:

Memiliki miopia tinggi;

Telah menjalani operasi katarak, terutama jika operasi ini mengalami komplikasi kehilangan
vitreus;

Pernah mengalami ablasio retina pada mata kontralateral;

Baru mengalami trauma mata berat.5

C. Anatomi

Retina merupakan membran yang tipis, halus dan tidak berwarna, tembus pandang. Yang terlihat
merah pada fundus adalah warna koroid. Retina terdiri dari macam-macam jaringan, jaringan saraf dan
jaringan pengokoh yang terdiri dari serat-serat Mueller, membrane limitans interna dan eksterna, serta sel-
sel glia.7

Pada kehidupan embrio, dari optic vesicle terbentuk optic cup, di mana lapisan luar membentuk
lapisan epitel pigmen dan lapisan dalam membentuk lapisan dalam lainnya. Di antara kedua lapisan ini
terdapat celah potensial. Bila terjadi robekan di retina, maka cairan badan kaca akan melalui robekan ini,
masuk ke dalam celah potensial dan melepaskan lapisan batang dan kerucut dari lapisan epitel pigmen,
maka terjadilah ablasio retina. Keadaan ini tidak boleh berlangsung lama, oleh karena lapisan batang dan
kerucut mendapat makanan dari kapiler koroid, sedang bagian-bagian lain dari retina mendapat nutrisi dari
pembuluh darah retina sentral, yang cabang-cabangnya terdapat di dalam lapisan urat saraf.7

Retina menjalar ke depan dan makin ke depan, lapisannya berubah makin tipis dan berakhir di ora
serrata, di mana hanya didapatkan satu lapisan nuklear. Makin ke perifer makin banyak batang daripada
kerucut, batang-batang itu telah mengadakan modifikasi menjadi tipis-tipis. Epitel pigmen dari retina
kemudian meneruskan diri menjadi epitel pigmen yang menutupi badan siliar dan iris. 7
 Di mana aksis mata memotong retina, terletak makula lutea. Di tengah-tengahnya terdapat
lekukan dari fovea sentralis. Pada funduskopi, tampak makula lutea lebih merah dari sekitarnya dan pada
tempat fovea sentralis seolah-olah ada cahaya, yang disebut refleks fovea, yang disebabkan lekukan pada
fovea sentralis. Besar makula lutea 1-2 mm. Daerah ini daya penglihatannya paling tajam, terutama di
fovea sentralis. Struktur makula lutea: 7

1. Tidak ada serat saraf;

2. Sel-sel ganglion sangat banyak dipinggir-pinggirnya, tetapi di makula sendiri tidak ada;

3. Lebih banyak kerucut daripada batang dan telah bermodifikasi menjadi tipis-tipis. Di fovea sentralis
hanya terdapat kerucut.

Nasal dari makula lutea, kira-kira pada jarak 2 diameter papil terdapat papilla nervi optisi, yaitu
tempat di mana N II menembus sklera. Papil ini hanya terdiri dari serabut saraf, tidak mengandung sel
batang dan kerucut sama sekali. Bentuk papil lonjong, berbatas tegas, pinggirnya lebih tinggi dari retina
sekitarnya. Bagian tengahnya ada lekukan yang tampak agak pucat, besarnya 1/3 diameter papil, yang
disebut exkavasi fisiologis. Dari tempat inilah keluar arteri dan vena sentral yang kemudian bercabang-
cabang ke temporal dan ke nasal, juga ke atas dan ke bawah.

Pada pemeriksaan funduskopi, dinding pembuluh darah tidak dapat dilihat. Yang tampak pada
pemeriksaan adalah kolom darah. Arteri diameternya lebih kecil, dengan perbandingan a:v = 2:3.
Warnanya lebih merah, bentuknya lebih lurus-lurus, di tengahnya terdapat refleks cahaya. Vena lebih besar,
warna lebih tua, bentuk lebih berkelok-kelok.7

A. retina sentralis mengurus makanan lapisan-lapisan retina sampai dengan membrana limitans
eksterna. Di daerah makula lutea, yang terutama terdiri dari sel batang dan sel kerucut tidak terdapat
cabang dari A. retina sentralis, oleh karena daerah ini mendapat nutrisi dari kapiler koroid.7

Retina berbatas dengan koroid dengan sel pigmen epitel retina,dan terdiri atas lapisan 1 :

1) Epitel pigmen retina(RPE) : terbentuk atas satu lapisan sel yang melekat longgar pada
retina kecuali di perifer(ora serata).

2) Fotoreseptor : merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk
ramping dan sel kerucut.

3) Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi.

4) Lapis nukleus luar : merupakan susunan lapis nucleus sel kerucut dan batang.Ketiga lapis
diatas avaskuler dan mendapat metabolisme dari kapiler koroid.

5) Pleksiform luar : merupakan lapis aseluler dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor
dengan sel bipolar dan sel horizontal.
 6) Nukleus dalam : merupakan tubuh sel bipolar,sel horizontal dan sel Muller.Lapis ini
mendapat metabolisme dari arteri retina sentral.

7) Pleksiform dalam : merupakan lapis aseluler dan merupakan tempat sinaps sel bipolar,sel
amakrin dengan sel ganglion.

8) Sel ganglion : merupakan lapis badan sel daripada neuron kedua.

9) Serabut saraf : merupakan lapis akson sel ganglion menuju ke saraf optik. Di dalam
lapisan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina.

10) Membran limitan interna : merupakan membrane hialin antara retina dan badan kaca.

D. Patofisiologi

Ruangan potensial antara neuroretina dan epitel pigmennya sesuai dengan rongga vesikel optik
embriogenik. Kedua jaringan ini melekat longgar, pada mata yang matur dapat berpisah :5

1. Jika terjadi robekan pada retina, sehingga vitreus yang mengalami likuifikasi dapat memasuki
ruangan subretina dan menyebabkan ablasio progresif (ablasio regmatogenosa).

2. Jika retina tertarik oleh serabut jaringan kontraktil pada permukaan retina, misalnya seperti pada
retinopati proliferatif pada diabetes mellitus (ablasio retina traksional).

3. Walaupun jarang terjadi, bila cairan berakumulasi dalam ruangan subretina akibat proses eksudasi,
yang dapat terjadi selama toksemia pada kehamilan (ablasio retina eksudatif)

Ablasio retina idiopatik (regmatogen) terjadinya selalu karena adanya robekan retina atau lubang
retina. Sering terjadi pada miopia, pada usia lanjut, dan pada mata afakia. Perubahan yang merupakan
faktor prediposisi adalah degenerasi retina perifer (degenerasi kisi-kisi/lattice degeration), pencairan
sebagian badan kaca yang tetap melekat pada daerah retina tertentu, cedera, dan sebagainya. 12

Perubahan degeneratif retina pada miopia dan usia lanjut juga terjadi di koroid. Sklerosis dan
sumbatan pembuluh darah koroid senil akan menyebabkan berkurangnya perdarahan ke retina. Hal
semacam ini juga bisa terjadi pada miopia karena teregangnya dan menipisnya pembuluh darah retina.
Perubahan ini terutama terjadi di daerah ekuator, yaitu tempat terjadinya 90% robekan retina. Terjadinya
degenerasi retina pada mata miopia 10 sampai 15 tahun lebih awal daripada mata emetropia. Ablasi retina
delapan kali lebih sering terjadi pada mata miopia daripada mata emetropia atau hiperopia. Ablasi retina
terjadi sampai 4% dari semua mata afakia, yang berarti 100 kali lebih sering daripada mata fakia. 12

Terjadinya sineresis dan pencairan badan kaca pada mata miopia satu dasawarsa lebih awal
daripada mata normal. Depolimerisasi menyebabkan penurunan daya ikat air dari asam hialuron sehingga
kerangka badan kaca mengalami disintegrasi. Akan terjadi pencairan sebagian dan ablasi badan kaca
posterior. Oleh karenanya badan kaca kehilangan konsistensi dan struktur yang mirip agar-agar, sehingga
badan kaca tidak menekan retina pada epitel pigmen lagi. Dengan gerakan mata yang cepat, badan kaca
menarik perlekatan vireoretina. Perlekatan badan kaca yang kuat biasanya terdapat di daerah sekeliling
radang atau daerah sklerosis degeneratif. Sesudah ekstraksi katarak intrakapsular, gerakan badan kaca pada
gerakan mata bahkan akan lebih kuat lagi. Sekali terjadi robekan retina, cairan akan menyusup di bawah
retina sehingga neuroepitel akan terlepas dari epitel pigmen dan koroid.12

E. Klasifikasi

Klasifikasi ablasio retina berdasarkan etiologinya, terdiri atas :1

1. Ablasio retina regmatogenosa

Pada ablasio retina regmatogenosa dimana ablasio terjadi akibat adanya robekan pada
retina sehingga cairan masuk ke belakang antara sel pigmen epitel dengan retina. Terjadi
pendorongan retina oleh badan kaca cair (fluid vitreous) yang masuk melalui robekan atau lubang
pada retina ke rongga subretina sehingga mengapungkan retina dan terlepas dari lapis epitel
pigmen koroid.

Ablasio retina akan memberikan gejala terdapatnya gangguan penglihatan yang kadang-
kadang terlihat sebagai tabir yang menutup. Terdapatnya riwayat adanya pijaran api (fotopsia)
pada lapangan penglihatan.

Ablasio retina yang berlokalisasi di daerah supratemporal sangat berbahaya karena dapat
mengangkat makula. Penglihatan akan turun secara akut pada ablasio retina bila dilepasnya retina
mengenai makula lutea.

Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat retina yang terangkat berwarna pucat dengan
pembuluh darah di atasnya dan terlihat adanya robekan retina berwarna merah.

Bila bola mata bergerak akan terlihat retina yang lepas (ablasio) bergoyang. Kadang-kadang
terdapat pigmen di dalam badan kaca. Pada pupil terlihat adanya defek aferen pupil akibat
penglihatan menurun. Tekanan bola mata rendah dan dapat meninggi bila telah terjadi
neovaskular glaukoma pada ablasio yang telah lama.

2. Ablasio retina tarikan atau traksi

Pada ablasio ini lepasnya jaringan retina terjadi akibat tarikan jaringan parut pada badan
kaca yang akan mengakibatkan ablasio retina dan penglihatan turun tanpa rasa sakit.

Pada badan kaca terdapat jaringan fibrosis yang dapat disebabkan diabetes mellitus
proliferatif, trauma dan perdarahan badan kaca akibat bedah atau infeksi.

3. Ablasio retina eksudatif

Ablasio retina eksudatif adalah ablasio yang terjadi akibat tertimbunnya eksudat di
bawah retina dan mengangkat retina. Penimbunan cairan subretina sebagai akibat keluarnya
cairan dari pembuluh darah retina dan koroid (ekstravasasi). Hal ini disebabkan penyakit koroid.
 Pada ablasio tipe ini penglihatan dapat berkurang dari ringan sampai berat. Ablasio ini dapat
hilang atau menetap bertahun-tahun setelah penyebabnya berkurang atau hilang.

F. Diagnosis1,4,5,8,9,10

Diagnosis ablasio retina ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan oftalmologi dan

pemeriksaan penunjang, sebagai berikut :

1. Anamnesis

Gejala yang sering dikeluhkan pasien, adalah:

- Floaters (terlihat benda melayang-layang), yang terjadi karena adanya kekeruhan di vitreus oleh
adanya darah, pigmen retina yang lepas atau degenerasi vitreus itu sendiri.

- Fotopsia/ light flashes (kilatan cahaya) tanpa adanya cahaya di sekitarnya, yang umumnya terjadi
sewaktu mata digerakkan dalam keremangan cahaya atau dalam keadaan gelap.

- Penurunan tajam penglihatan. Pasien mengeluh penglihatannya sebagian seperti tertutup tirai
yang semakin lama semakin luas. Pada keadaan yang telah lanjut dapat terjadi penurunan tajam
penglihatan yang lebih berat.

2. Pemeriksaan oftalmologi

- Pemeriksaan visus, dapat terjadi penurunan tajam penglihatan akibat terlibatnya makula lutea
ataupun terjadi kekeruhan media penglihatan atau badan kaca yang menghambat sinar masuk. Tajam
penglihatan akan sangat menurun bila makula lutea ikut terangkat.

- Pemeriksaan lapangan pandang, akan terjadi lapangan pandang seperti tertutup tabir dan dapat
terlihat skotoma relatif sesuai dengan kedudukan ablasio retina, pada lapangan pandang akan terlihat
pijaran api seperti halilintar kecil dan fotopsia.

- Pemeriksaan funduskopi, yaitu salah satu cara terbaik untuk mendiagnosis ablasio retina dengan
menggunakan binokuler indirek oftalmoskopi. Pada pemeriksaan ini ablasio retina dikenali dengan
hilangnya refleks fundus dan pengangkatan retina. Retina tampak keabu-abuan yang menutupi
gambaran vaskuler koroid. Jika terdapat akumulasi cairan bermakna pada ruang subretina, didapatkan
pergerakkan undulasi retina ketika mata bergerak. Suatu robekan pada retina terlihat agak merah muda
karena terdapat pembuluh koroid dibawahnya. Mungkin didapatkan debris terkait pada vitreus yang
terdiri dari darah dan pigmen atau ruang retina dapat ditemukan mengambang bebas.

3. Pemeriksaan Penunjang
 - Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mengetahui adanya penyakit penyerta antara lain
glaukoma, diabetes mellitus, maupun kelainan darah.

- Pemeriksaan ultrasonografi, yaitu ocular B-Scan ultrasonografi juga digunakan untuk

mendiagnosis ablasio retina dan keadaan patologis lain yang menyertainya seperti proliverative
vitreoretinopati, benda asing intraokuler. Selain itu ultrasonografi juga digunakan untuk
mengetahui kelainan yang menyebabkan ablasio retina eksudatif misalnya tumor dan posterior
skleritis.

- Scleral indentation

- Fundus drawing

- Goldmann triple-mirror

- Indirect slit lamp biomicroscopy

G. Penatalaksanaan

Prinsip Penatalaksanaan pada ablasio retina adalah untuk melekatkan kembali lapisan
neurosensorik ke lapisan epitel pigmen retina. Penanganannya dilakukan dengan pembedahan,
pembedahan ablasio retina dapat dilakukan dengan cara: 6,10,11

1. Retinopeksi pneumatik

Retinopati pneumatik merupakan cara yang paling banyak pada ablasio retina regmatogenosa
terutama jika terdapat robekan tunggal pada superior retina. Teknik pelaksanaan prosedur ini adalah
dengan menyuntikkan gelembung gas ke dalam vitreus. Gelembung gas ini akan menutupi robekan retina.
Jika robekan dapat ditutupi oleh gelembung gas, cairan subretinal akan menghilang 1-2 hari. Robekan
retina dapat juga dilekatkan dengan kryopeksi sebelum balon disuntikkan. Pasien harus mempertahankan
posisi head precise selama 7-10 hari untuk meyakinkan gelembung terus menutupi robekan retina.

2. Scleral buckle
Metode ini paling banyak digunakan pada ablasio retina regmatogenosa terutama tanpa disertai
komplikasi lainnya. Ukuran dan bentuk sabuk yang digunakan tergantung lokasi dan jumlah robekan
retina. Sabuk ini biasanya terbuat dari spons silikon atau silikon padat. Pertama-tama
dilakukan kryopeksi atau laser untuk memperkuat perlengketan antara retina sekitar dan epitel pigmen
retina. Sabuk dijahit mengelilingi sklera sehingga terjadi tekanan pada robekan retina sehingga terjadi
penutupan pada robekan tersebut. Penutupan retina ini akan menyebabkan cairan subretinal menghilang
secara spontan dalam waktu 1-2 hari.

3. Vitrektomi
 Vitrektomi merupakan cara yang paling banyak digunakan pada ablasio akibat diabetes, ablasio
regmatogenosa yang disertai traksi vitreus atau hemoragik vitreus. Cara pelaksanaannya yaitu dengan
membuat insisi kecil pada bola mata kemudian memasukkan instrumen hingga ke cavum melalui pars
plana. Setelah itu pemotongan vitreus dengan pemotong vitreus. Teknik dan instrumen yang digunakan
tergantung tipe dan penyebab ablasio.

H. Diagnosis Banding

- Retinoschisis degeneratif, yaitu degenerasi peripheral tipikal sering ditemukan pada orang
dewasa, berlanjut dan meninggi 2-3 mm posterior ke ora serrata. Daerah yang degenerasi tampak
adanya gelembung dan paling mudah diamati adanya depresi skleral. Kavitas kistoid pada lapisan
pleksiform luar mengandung hyalorinidase-mukopolisakarida sensitif. Komplikasi yang diketahui
dari degenerasi kistoid yang tipikal adalah koalesensi dan ekstensi kavitas dan peningkatan kearah
retinoskisis degenerasi tipikal. Gejala fotopsia dan floaters tidak ada karena tidak ada traksi
vitreoretinal. Defek lapangan pandang jarang. 10,11
-
Choroidal detachment, gejala fotopsia dan floaters tidak ada karena tidak ada traksi
viteroretinal. Defek lapangan pandang ada pada mata dengan detachment choroidal yang luas.10

I. Komplikasi

Penurunan ketajaman penglihatan dan kebutaan merupakan komplikasi yang paling umum terjadi
pada ablasio retina. Penurunan penglihatan terhadap gerakan tangan atau persepsi cahaya adalah
komplikasi yang sering dari ablasio retina yang melibatkan makula. 4

Jika retina tidak berhasil dilekatkan kembali dan pembedahan mengalami komplikasi, maka dapat
timbul perubahan fibrotik pada vitreous (vitreoretinopati proliferatif, PVR). PVR dapat menyebabkan
traksi pada retina dan ablasio retina lebih lanjut.2,5

J. Prognosis

Prognosis tergantung luasnya robekan retina, jarak waktu terjadinya ablasio, diagnosisnya dan
tindakan bedah yang dilakukan.12

Terapi yang cepat prognosis lebih baik. Prognosis lebih buruk bila mengenai makula atau jika
telah berlangsung lama. Jika makula melekat dan pembedahan berhasil melekatkan kembali retina
perifer, maka hasil penglihatan sangat baik. Jika makula lepas lebih dari 24 jam sebelum pembedahan,
maka tajam penglihatan sebelumnya mungkin tidak dapat pulih sepenuhnya

SUMBER:

Gregory Luke Larkin.Retinal Detachment.EMedicine [Online] Available from :

http://www.emedicine.com/emerg/byname/Retinal-Detachment.htm . Accessed: 15/4/2008