Anda di halaman 1dari 19

PANDUAN

IDENTIFIKASI PASIEN
KPRS
RSU PRIMA MEDIKA- DENPASAR
Edisi ke2 - TAHUN 2018
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA
NOMOR 53.3/PERDIR/RSPM/II/2018
TENTANG
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA,

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA,

Menimbang :
a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Prima
Medika dalam upaya meningkatkan keselamatan pasien maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan sasaran keselamatan pasien yang baik di
lingkungan Rumah Sakit Umum Prima Medika;
b. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan sasaran keselamatan pasien di Rumah
Sakit Umum Prima Medika tersebut pada diktum a dapat berjalan dengan baik
maka perlu adanya Panduan tentang Identifikasi Pasien sebagai landasan bagi
penyelenggaraan Identifikasi Pasien di lingkungan RSU Prima Medika;

c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada diktum a dan b diatas perlu adanya
Pemberlakuan Panduan Identifikasi Pasien yang ditetapkan dengan Peraturan
Direktur Rumah Sakit Umum Prima Medika;

Mengingat :
1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010 Tentang
Perijinan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 034 Tahun 2017 Tentang Akreditasi;
6. SK Kepala Dinas Kesehatan No : 445/4421/Dikes/VII/2017 tentang Ijin
Operasional Rumah Sakit;
7. Surat Keputusan Direktur PT Surya Prima Cipta Nomor : 002/SK/PT
SPC/VII/2017 Tentang Penunjukan Direktur RSU Prima Medika;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA


TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH SAKIT
UMUM PRIMA MEDIKA;

KEDUA : Memberlakukan Panduan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Umum Prima


Medika untuk dipakai sebagai acuan dalam melaksanakan identifikasi pasien
di Rumah Sakit Umum Prima Medika;

KETIGA : Menarik dan tidak memberlakukan lagi PERDIR No


53.3/PERDIR/RSPM/I/2015 tentang Panduan Identifikasi Pasien;

KEEMPAT : Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di
kemudian hari terdapat kekurangan atau kekeliruan, akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Denpasar
Pada tanggal, : 15 Februari 2018
Direktur Rumah Sakit Umum Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH


NIK. 307176
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Disetujui oleh: Disusun oleh:


Direktur RSU Prima Medika Ketua Tim KPRS Prima Medika

dr Putu Dian Ekawati, MPH dr Natalia Suzana, MARS


NIK 307176 NIK 206144

i
DAFTAR ISI

SK Direktur
Lembar Pengesahan ………………………………………………………. i
Daftar Isi…………………………………………………………………… ii
BAB I DEFINISI………………………………………………………… 1
BAB II RUANG LINGKUP……………………………………………… 3
BAB III TATA LAKSANA………………………………………………. 4
1. Identitas untuk identifikasi………………………………………… 4
2. Waktu pelaksanaan identifikasi……………………………………. 4
3. Tempat pelaksanaan identifikasi…………………………………… 4
4. Identifikasi untuk populasi khusus (tidak sadar/koma, pasien
jiwa, anak-anak, bayi, pasien bisu tuli, jenazah)………………….. 6
5. Identifikasi terkait obat, alat, sampel pemeriksaan, makanan,
peresepan, permintaan dan hasil pemeriksaan penunjang………… 6
6. Pemasangan gelang identitas………………………………………. 7
7. Prosedur identifikasi pasien………………………………………... 8
8. Prinsip pemotongan/pelepasan gelang identitas pasien……………. 13

BAB IV DOKUMENTASI ………………………………………………... 14

ii
BAB I
DEFINISI

1. Identifikasi Pasien
adalah prosedur untuk melaksanakan proses menjamin ketepatan (akurasi) identitas
pasien dengan cara menanyakan nama pasien, dan tanggal lahir pasien kemudian
dicocokkan dengan identitas yang tercantum pada gelang identitas pasien dan rekam
medis pasien. Nomor kamar pasien, nomor bed, dan lokasi pasien dirawat tidak dapat
digunakan untuk identifikasi pasien.
2. Identitas
Adalah suatu ciri atau keadaan khusus seseorang/jati diri seseorang. Identitas pasien
dalam hal ini meliputi:
a. Nama, adalah sebutan seseorang sesuai dengan kartu identitas/akta kelahirannya. Jika
pasien datang dalam kondisi tidak sadar, tanpa keluarga dan tidak membawa kartu
identitas maka pasien akan diberikan identitas sesuai dengan kebijakan rumah sakit
yaitu Mr.X atau Mrs.X, dan jika terdapat lebih dari satu pasien maka akan diberikan
identitas sesuai urutan yaitu Mr.X1, Mr.X2, dst.
b. Tanggal lahir adalah waktu yang menunjukkan seseorang tersebut lahir (Tanggal,
Bulan dan Tahun lahir). Jika pasien lupa dengan tanggal lahirnya dan dalam kartu
identitas tidak tercantum tanggal lahir maka pasien akan diberikan informasi bahwa
tanggal lahir pasien dicatat pada tanggal 31 bulan Desember dan tahun yang sesuai
dengan tahun kelahiran pasien.
c. Nomor rekam medis adalah nomor yang diberikan kepada pasien saat mendaftarkan
diri pertama kali ke rumah sakit. Untuk pelayanan selanjutnya pasien dapat
menunjukkan nomor rekam medis yang tercatat pada kartu berobat pasien.
3. Barcode
Adalah hasil cetakan identitas pasien dari komputer yang berisi nama lengkap pasien,
tanggal lahir pasien, nomor rekam medis pasien
4. Gelang identitas
Suatu benda yang digunakan sebagai ciri khusus dan berisikan identitas, dan dipasangkan
secara melingkar pada ekstremitas pasien. Gelang identitas di RSU Prima Medika
dibedakan berdasarkan jenis kelamin yaitu:
a. Gelang warna biru untuk pasien yang berjenis kelamin laki-laki
b. Gelang warna merah muda (pink) untuk pasien yang berjenis kelamin perempuan
Sedangkan untuk gelang tambahan sebagai penanda, di RSU Prima Medika terdiri dari 3
warna yaitu:
1) Gelang kuning untuk pasien yang berisiko jatuh
2) Gelang merah untuk pasien dengan riwayat alergi
3) Gelang ungu untuk pasien DNR (do not resuscitate )

1
Gelang identitas harus berisikan identitas pasien yang sesuai dengan rekam medis pasien.
5. Populasi khusus
Adalah sekelompok pasien yang memiliki karakteristik khusus seperti usia, kondisi jiwa,
status kesadaran pasien, pasien dengan keterbatasan tertentu ( seperti: bisu-tuli ) sehingga
harus dilakukan identifikasi dengan cara yang berbeda.
6. Identifikasi dengan foto
Adalah salah satu alternatif kegiatan identifikasi pasien pada populasi khusus terutama
pasien dengan gangguan mental, korban tindak kekerasan, dan untuk ibu bayi yang
bayinya sedang dirawat di rumah sakit sedangkan ibunya tidak. Dalam hal ini maka
identifikasi ditambahkan dengan gambar diri (foto dengan ukuran 5R) dari pasien yang
bersangkutan atau foto dari ibu bayi yang dirawat. Foto diletakkan pada halaman pertama
rekam medis pasien, dan pada bagian foto diberikan label identitas pasien/barcode: Nama
Lengkap, Tanggal Lahir, Nomor Rekam Medis.

2
BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, rawat jalan, pasien di UGD dan
semua pasien yang akan menjalani suatu prosedur diagnostik atau terapeutik, yaitu sebelum
pemberian obat-obatan, pemberian darah/produk darah, pengambilan darah atau spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis, pemberian diet, prosuder radiologi diagnostik, pemberian cairan
intravena, dan hemodialisa.

Pelaksana panduan ini adalah semua tenaga kesehatan, yaitu dokter, perawat, petugas
farmasi, petugas gizi, dan petugas radiologi, serta petugas lainnya (petugas di front office,
administrasi, dan petugas pendukung lainnya yang bekerja di rumah sakit)

3
BAB III
TATA LAKSANA

1. Identitas untuk identifikasi


Yang dimaksud identitas untuk identifikasi adalah penggunaan identitas baik yang
digunakan dalam proses memastikan bahwa individu yang dimaksud adalah individu yang
tepat/benar dalam pelayanan ataupun pengobatan baik berupa gelang identitas, maupun
foto identitas dengan ukuran 5R untuk di rekam medis. Identitas yang digunakan dalam
identifikasi minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercetak dalam barcode pasien atau
rekam medis pasien yaitu nama lengkap, tanggal lahir, dan nomor rekam medis.
2. Waktu pelaksanaan identifikasi
Pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas pemberi layanan kesehatan pada saat :
a. Sebelum memberikan layanan (seperti pemberian obat, darah, produk darah,
pemberian diet yang tersaji di baki/penampan).
b. sebelum tindakan (seperti pemberian cairan intravenous atau hemodialisis);
c. sebelum dilakukan setiap tindakan prosedur diagnostik (seperti pengambilan darah
atau pengambilan spesimen lain untuk tes klinik, atau prosedur radiologi diagnostik).
3. Tempat pelaksanaan identifikasi
Gelang identitas akan dipasang pada saat pertama kali pasien masuk pada tangan
dominan, bila tidak memungkinkan maka dipasang ditangan lainnya. Lakukan
pemasangan pada kaki bila pada tangan tidak memungkinkan dan dipasang di pakaian bila
ditangan dan kaki tidak memungkinkan juga dan pasien alergi dengan gelang. Kegiatan
identifikasi akan ditemui di beberapa unit yaitu:
a. Front office ( FO )
• Pasien yang datang berobat ke RSU Prima Medika wajib mengisi data pasien
pada form RM yang telah disediakan oleh front office dan menunjukkan kartu
identitas yang berlaku (e-KTP/SIM/Akta Kelahiran/surat keterangan pemerintah
yang berlaku terkait identitas pasien)
• Petugas FO melakukan identifikasi pasien pertama kali dengan menanyakan nama
lengkap pasien, tanggal lahir pasien, kemudian mencocokkan data yang ditulis
pasien pada form RM, serta dengan kartu identitas yang berlaku
• Petugas mencatat dan menginput data identitas pasien pada sistim informasi
rumah sakit, kemudian mencetak identitas pasien dan barcode pasien. Petugas FO
juga mengeluarkan gelang identitas dengan warna sesuai dengan jenis kelamin
pasien untuk pasien yang rawat inap, operasi, hemodialisa, dan kemoterapi
• Jika terdapat ketidaksesuaian/kesalahan dalam penulisan/pencatatan identitas
maka dilaporkan sebagai insiden keselamatan pasien
b. Unit perawatan pasien (Rawat Jalan/Rawat Inap/Intensive/Gawat Darurat/ruang
operasi)

4
• Perawat atau petugas pada saat memberikan pelayanan melakukan identifikasi
dengan meminta pasien menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir kemudian
mencocokkan dengan gelang identitas pasien (untuk pasien rawat inap, operasi,
hemodialisa, dan kemoterapi), cocokkan dengn rekam medis (pasien rawat jalan),
atau mencocokkan dengan barcode pada lembar permintaan pemeriksaan
penunjang atau resep pasien jika pasien rawat jalan
• Perawat memberikan edukasi tentang gelang identitas pada pasien sebelum gelang
dipasang (arti warna gelang, tujuan dipasangnya gelang identitas).
• Perawat memasang gelang identitas pada tangan pasien yang dominan, bila tidak
memungkinkan maka dipasang ditangan lainnya. Lakukan pemasangan pada kaki
bila pada tangan tidak memungkinkan dan dipasang di pakaian bila di tangan dan
kaki tidak memungkinkan juga dan pasien alergi dengan gelang
• Untuk pasien dengan tindakan sedasi/lokal anestesi, diberikan/dipasangkan gelang
identitas.
• Pasien yang meninggal di ruang rawat harus dilakukan konfirmasi terhadap
identitasnya dengan gelang identifikasi dan rekam medis (sebagai bagian dari
proses verifikasi kematian).
• Pada pasien yang sudah meninggal, gelang identitas dilepas pada saat perawatan
jenazah. Setelah perawatan jenazah selesai, gelang ditempelkan kembali pada
kain penutup jenazah.
• Pada saat penyerahan jenazah kepada keluarga, lakukan identifikasi kembali, jika
sudah benar gelang identitas dilepas dari kain penutup jenazah.
• Jika ditemukan ketidaksesuaian dalam pelaksanaan identifikasi, pemasangan dan
warna gelang identitas maka dicatat dan dilaporkan sebagai insiden keselamatan
pasien.
c. Unit Penunjang Medis (Radiologi diagnostic imaging, Laboratorium, Rehabilitasi
medis, Farmasi, Gizi)
• Petugas penunjang medis pada saat memberikan pelayanan melakukan
identifikasi dengan meminta pasien menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir
kemudian mencocokkan dengan gelang identitas pasien jika pasien rawat inap
atau mencocokkan dengan barcode pada lembar permintaan pemeriksaan
penunjang atau resep pasien jika pasien rawat jalan
• Jika ditemukan ketidaksesuaian dalam pelaksanaan identifikasi, pemasangan dan
warna gelang identitas maka dicatat dan dilaporkan sebagai insiden keselamatan
pasien.
d. Kasir
• Petugas kasir melakukan identifikasi pada keluarga pasien dengan meminta
keluarga menyebutkan nama pasien dan tanggal lahir pasien dan mencocokkan
dengan identitas pasien pada kelengkapan admisnistrasi pasien

5
• Jika ditemukan ketidak sesuaian dalam prosedur identifikasi dicatat dan
dilaporkan sebagai insiden keselamatan pasien.
4. Identifikasi untuk populasi khusus (tidak sadar/koma, pasien jiwa, anak-anak,
bayi, pasien bisu tuli, jenazah)
a. Untuk pasien tidak sadar/koma, pasien jiwa, anak-anak, bayi, pasien bisu tuli,
jenazah, identifikasi dilakukan dengan menanyakan/meminta keluarga atau
penunggu untuk menyebutkan nama lengkap pasien dan tanggal lahir pasien
kemudian mencocokkan dengan gelang identitas (pasien rawat inap), rekam medis
(pasien rawat jalan), atau mencocokkan dengan barcode pada lembar permintaan
pemeriksaan penunjang atau resep pasien jika pasien rawat jalan
b. Untuk bayi baru lahir, gelang identitas dipasang satu pada kaki, warna gelang
sesuai dengan jenis kelamin bayi (identitas bayi) yang sudah ada nomor rekam
medis bayi, dan gelang identitas bayi juga dipasang pada ibu bayi (jika ibu bayi
sedang dirawat di rumah sakit yang sama). Jika ibu bayi yang baru melahirkan
tidak menjalani rawat inap tetapi bayinya dirawat inap, identifikasi ditambahkan
dengan foto ibu bayi dan disimpan dalam rekam medis bayi.
c. Untuk pasien gangguan jiwa/korban tindak kekerasan, identifikasi ditambahkan
dengan foto pasien dan disimpan dalam rekam medis
d. Untuk pasien bisu tuli, pasien tidak sadar/koma tanpa keluarga, atau pasien dalam
pengaruh sedasi, identifikasi dilakukan oleh 2 orang petugas yang mencocokkan
identitas pada gelang identitas pasien dengan rekam medis pasien
e. Jika ditemukan ketidaksesuaian prosedur identifikasi dicatat dan dilaporkan
sebagai insiden keselamatan pasien.
5. Identifikasi terkait obat, alat, sampel pemeriksaan, makanan, peresepan,
permintaan dan hasil pemeriksaan penunjang
a. Identifikasi obat
1. Setiap obat dalam bentuk ampul/vial/lotion/spray yang akan didispensingkan
ke unit pelayanan pasien obat harus diberikan label identitas yang terdiri dari:
nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis
2. Setiap obat oral yang tidak dalam bentuk kemasan diberikan label identitas:
nama lengkap pasien, tanggal lahir, nomor rekam medis, nama obat, dosis obat,
aturan pakai obat dan kedaluarsa obat
3. Untuk obat high alert, obat didispensingkan dengan diberikan stiker high alert
pada kemasan obat
4. Semua label identitas ditempel pada bagian yang tidak menutup identitas obat
itu sendiri.
b. Identifikasi sampel/bahan pemeriksaan diagnostik
Semua sampel/bahan pemeriksaan diagnostik diberikan label identitas pada
tabung/container sampel pemeriksaan dengan menuliskan nama lengkap pasien,
tanggal lahir, nomor rekam medis dan jenis bahan pemeriksaan.

6
c. Identifikasi makanan
Makanan yang didispensingkan kepada pasien diberikani dentitas pada setiap
baki/penampan makanan dengan mencantumkan nama lengkap, tanggal lahir, nomor
rekam medis dan jenis diet pasien.
d. Identifikasi pada resep
Obat/alat yang diorder oleh dokter kepada farmasi, dituliskan pada resep yang
mencantumkan label lengkap identitas pasien, yaitu nama lengkap pasien, tanggal
lahir, nomor rekam medis dan dokter yang merawat.
e. Identifikasi permintaan dan hasil pemeriksaan diagnostik
1. Identifikasi pada permintaan/order pemeriksaan diagnostik oleh dokter, identitas
harus ditulis/dicantumkan secara lengkap meliputi: nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medis, jenis pemeriksaan, tanggal pemeriksaan dan nama dokter
yang melakukan order.
2. Identifikasi hasil pemeriksaan diagnostik, identitas minimal tercatat 2 identitas
dari 3 identitas, yang meliputi nama lengkap, tanggal lahir, dan nomor rekam
medis.
6. Pemasangan gelang identitas
a. Gelang identitas dipasang pada setiap pasien rawat inap, one day care, pasien yang
dilakukan tindakan/prosedur invasif seperti hemodialisa, tindakan operasi, radiologi
invasif, kemoterapi dan tindakan invasif yang menggunakan sedasi
b. Gelang dipasang di tangan yang dominan, bila tidak memungkinkan maka dipasang
pada tangan lainnya. Lakukan pemasangan pada kaki bila pada tangan tidak
memungkinkan dan dipasang dipakaian apabila ditangan dan kaki tidak
memungkinkan juga dan pasien alergi dengan gelang. Hal ini harus dicatat di
rekam medis pasien. Gelang dipasang area yang mudah terlihat/tidak tertutup dan
gelang harus dipasang ulang jika gelang hilang/lepas, gelang harus selalu menyertai
pasien sepanjang waktu selama pasien dirawat/dilakukan tindakan.
c. Jika pasien hemodialisa gelang identitas tidak boleh dipasang di fistula arteriovena
yang dilakukan tindakan/prosedur invasive hemodialisa/operasi.
d. Untuk pasien gangguan mental/korban tindak kekerasan, ditambahkan foto identitas
pasien, dan bayi yang dirawat inap tetapi ibu bayi tidak rawat inap ditambahkan
dengan foto ibu bayi yang disimpan pada rekam medis bayi.
e. Gelang identitas pasien (Gelang merah muda (pink) atau Gelang Biru) minimal
mencakup 3 identitas pasien, yaitu:
• Nama pasien, yaitu nama lengkap
• Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)
• Nomor rekam medis pasien
f. Warna gelang identitas sesuai jenis kelamin pasien : pink untuk jenis kelamin
perempuan dan biru untuk jenis kelamin laki-laki, dan warna gelang penanda :

7
gelang kuning untuk risiko jatuh, gelang merah jika pasien terdapat riwayat alergi
dan gelang ungu untuk pasien DNR/ do not resucitate
g. Identitas yang dipasang pada gelang identitas pasien harus sesuai dengan identitas
yang tercatat di rekam medis. Jika tulisan pada barcode rusak/tidak terbaca, barcode
harus segera diganti. Jika barcode tidak tersedia, tulis identitas dengan tulisan yang
terbaca pada kertas identitas dan pasang pada gelang identitas pasien.
h. Jangan pernah mencoret gelang identitas. Ganti gelang identitas jika terdapat
kesalahan penulisan data.
i. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
j. Periksa ulang identitas di gelang identitas pasien sebelum dipakaikan ke pasien.
k. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identitas:
1. Hal ini dapat dikarenakan berbagai sebab, seperti:
✓ Menolak penggunaan gelang identitas
✓ Gelang identitas menyebabkan iritasi kulit
✓ Gelang identitas terlalu besar
✓ Pasien melepas gelang identitas
2. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang identitas
tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.
3. Jika pasien menolak menggunakan gelang identitas, petugas harus lebih waspada
dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum
dilakukan prosedur kepada pasien. Dan penolakan pasien harus didokumentasikan
pada form penolakan rekam medis pasien.
7. Prosedur identifikasi pasien
Prinsip pelaksanaan identifikasi pasien dibedakan menjadi 2 (dua) cara yaitu:
a. Secara Verbal :
1. Identifikasi pasien dilakukan pada saat petugas pertama kali kontak dengan pasien
dengan cara mengajukan pertanyaan terbuka, misalnya: “Coba sebutkan nama
Anda” atau ”Siapa nama Anda?” (jangan menggunakan pertanyaan tertutup
seperti ”Apakah nama anda Ibu Susi?”). Petugas harus mengkonfirmasi identitas
pasien dengan benar minimal dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien.
Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir pasien, dan meminta pasien untuk
mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak. Identifikasi pasien tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi di mana pasien dirawat.
2. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak
sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga
/ pengantar / penunggu pasien.
3. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan
minimal 1 gelang identitas.
4. Pada saat menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identitas.

8
b. Secara Visual:
1. Identifikasi pasien dilakukan dengan cara melihat dan mencocokkan identitas
pasien pada rekam medis dan gelang identitas pasien (nama, tanggal lahir,
nomor rekam medis) sebelum memberikan layanan, (seperti pemberian obat,
darah, produk darah, pemberian diet tersaji di baki (penampan), atau sebelum
tindakan (seperti menerima cairan intravenous atau hemodialisis); sebelum
dilakukan tindakan prosedur diagnostik (seperti pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk tes klinik,atau prosedur radiologi diagnostik)
2. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang identitas terpasang dengan baik.
3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identitas.
Gelang identitas harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas
menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
Prosedur kerja identifikasi pasien:
a. Ucapkan salam dan perkenalkan diri petugas
b. Jelaskan tujuan pemasangan gelang dan prosedur yang akan dilakukan.
c. Lakukan identifikasi pasien dengan menanyakan/meminta pasien untuk
menyebutkan minimal 2 identitas yaitu nama dan tanggal lahir, sebelum
memberikan layanan (seperti pemberian obat, darah, produk darah, pemberian
diet tersaji di baki (penampan), atau sebelum tindakan (seperti menerima
cairan intravenous atau hemodialisis), sebelum dilakukan tindakan prosedur
diagnostik (seperti pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk
tes klinik, atau prosedur radiologi diagnostik)
d. Bila identitas sesuai lanjutkan dengan prosedur tindakan yang akan dilakukan
pada pasien.
e. Gelang dipotong sebelum pasien pulang dan dibuang di tempat sampah medis.
Identifikasi pasien secara benar dan tepat pada saat :
a. Pemberian obat-obatan
Tatalaksana identifikasi pasien pada pemberian obat-obatan
1. Perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
✓ Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.
✓ Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dengan rekam
medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur/ berikan obat
✓ Jika terdapat 2 pasien atau lebih di ruangan rawat inap dangan nama yang
sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
pemberian obat dilakukan
b. Prosedur pemeriksaan radiologi diagnostic imaging (rontgen,USG, MRI dan radio
diagnostik invasive)

9
Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani pemeriksaan radiologi diagnostic
imaging :
1. Petugas Radiologi diagnostic imaging harus memastikan identitas pasien
dengan benar sebelum melakukan prosedur, dengan cara:
✓ Meminta pasien untuk menyebutkan minimal 2 identitas yaitu: nama
lengkap dan tanggal lahirnya.
✓ Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dengan rekam
medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
✓ Jika terdapat 2 pasien atau lebih di unit radiologi dangan nama yang
sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan.
c. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi dan prosedur
invasif lainnya:
1. Petugas di kamar operasi/di ruang tindakan harus mengkonfirmasi identitas
pasien dengan meminta pasien untuk menyebutkan minimal 2 identias yaitu:
nama lengkap dan tanggal lahirnya.
2. Jika gelang identitas terpasang pada area operasi, pindahkan gelang identitas
pada area yang tidak dioperasi dan mudah dilihat oleh petugas
d. Transfusi darah
Tatalaksana identifikasi pasien yang akan dilakukan pengambilan dan
pemberian darah (transfusi darah)
1. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan
komponen darah (transfusi) merupakan tanggung jawab petugas yang
mengambil darah.
2. Dua orang petugas yang kompeten harus memastikan kebenaran: data
demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan
yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas pasien
pada gelang identitas.
3. Petugas harus meminta pasien untuk menyebutkan minimal 2 identitas yaitu
nama lengkap dan tanggal lahirnya
4. Jika petugas tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan
benar.
e. Pengambilan sampel (misalnya darah, feces, urin, dan sebagainya)
Tatalaksana identifikasi pasien yang akan dilakukan pengambilan sampel:
1. Petugas laboratorium harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:

10
✓ Meminta pasien untuk menyebutkan minimal 2 identitas yaitu: nama
lengkap dan tanggal lahirnya .
✓ Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dengan rekam
medis (jika pasien rawat inap). Periksa dan bandingkan data yang diperoleh
dari pasien dengan form permintaan pemeriksaan laboratorium pasien (jika
pasien rawat jalan). Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
✓ Jika terdapat 2 pasien atau lebih di unit laboratorium dengan nama yang
sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum prosedur dilakukan.
f. Transfer pasien
Tatalaksana identifikasi pasien saat melakukan transfer pasien:
1. Sebelum pasien dipindahkan ke unit ruangan lain lakukan klarifikasi
instruksi tranfer pasien pada rekam medis. Selanjutnya lakukan identifikasi
dengan menanyakan minimal 2 identitas pasien yaitu nama lengkap dan
tanggal lahir pasien kemudian cocokkan dengan nomor rekam medis dan
gelang identitas pasien.
2. Petugas yang menerima pasien segera setelah pasien tiba, melakukan
klarifikasi identitas pasien yang dipindahkan dengan menanyakan minimal 2
identitas pasien yaitu nama dan tanggal lahir pasien selanjutnya
mencocokkan dengan gelang identitas pasien dan data pada rekam medis
pasien.
3. Jika data pasien tidak lengkap/tidak sesuai segera lakukan klarifikasi dengan
petugas/perawat yang melakukan pemindahan pasien sampai informasi
pemindahan pasien lengkap sesuai perosedur transfer.
g. Konfirmasi kematian
Tatalaksana identifikasi pasien yang meninggal
1. Pasien yang meninggal di ruang rawat, harus dilakukan konfirmasi
terhadap identitasnya dengan gelang identitas pasien dan rekam medis (sebagai
bagian dari proses verifikasi kematian)
2. Gelang identitas dilepas pada saat perawatan jenazah. Setelah perawatan
jenazah selesai, gelang ditempelkan kembali pada kain penutup jenazah.
3. Pada saat penyerahan jenazah kepada keluarga, lakukan identifikasi kembali,
jika sudah benar gelang identitas dilepas dari kain penutup jenazah.
4. Satu salinan surat kematian diberikan pada keluaga pasien dan salinan
kedua disimpan di rekam medis pasien.
h. Tatalaksana identifikasi pada bayi baru lahir atau neonatus
1. Pasang gelang identitas sesuai dengan jenis kelamin bayi (biru untuk laki-laki,
dan pink untuk perempuan) pada bayi dan ibu bayi

11
2. Penulisan identitas bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di
gelang identitas berisikan nama ibu, contoh : “Bayi Ny. S”, tanggal lahir bayi,
nomor rekam medis bayi.
3. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang identitas berisi data ibu dapat dilepas
dan diganti dengan gelang identitas yang berisikan data bayi.
i. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan
1. Tidak perlu menggunakan gelang identitas
2. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis/perawat harus
menanyakan minimal 2 identitas pasien yaitu nama dan tanggal lahir pasien.
Data ini harus dikonfirmasi dengan data yang tercantum pada rekam medis
pasien
3. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi
data dengan menanyakan keluarga/pengantar pasien.
j. Tatalaksana identifikasi nama pasien yang sama/mirip di unit pelayanan
1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama/mirip, harus diinformasikan
kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
2. Jika memungkinkan jangan tempatkan pasien dalam satu ruangan yang sama.
3. Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama sama, maka pada sampul
rekam medik, resep obat dan semua formulir permintaan penunjang harus
diberi tanda “HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA/MIRIP”
k. Tatalaksana identifikasi pasien yang identitasnya tidak diketahui
1. Pasien diidentifikasi dengan memberikan nama: Mr.X untuk pasien laki-laki,
Mrs.X, untuk pasien perempuan yang tidak dikenal
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan
identitas yang benar.
l. Tatalaksana identifikasi pasien dengan gangguan jiwa
1. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan gelang
identitas.
2. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien
yang menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar sehingga
perlu dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi lainnya yaitu
dengan menggunakan foto. Pasien dengan gangguan jiwa yang sedang dalam
kondisi gaduh gelisah/amuk identifikasi dilakukan dengan menggunakan foto
yang ditempatkan di rekam medis pasien. Identifikasi pasien dilakukan oleh
petugas yang dapat diandalkan dan didampingi 1 orang petugas sebagai
saksi untuk mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis.
3. Pada kondisi di mana petugas tidak yakin / tidak pasti dengan identitas pasien
(misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama dan tanggal
lahir pasien (jika memungkinkan) pada pasien/keluarga /penunggu pasien dan
dapat dicek ulang pada rekam medis.

12
8. Prinsip pemotongan/pelepasan gelang identitas pasien
a. Gelang identitas dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit (untuk
pasien rawat inap dan setelah prosedur hemodialisa, operasi one day care, prosedur
invasif dengan sedasi, diagnostik invasif) selesai. Pelepasan/pemotongan gelang
setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi : pemberian obat-
obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan
selanjutnya kepada pasien dan keluarga.
b. Gelang untuk penanda pasien alergi (Gelang Merah), hanya dilepas saat pasien
pulang atau keluar dari rumah sakit.
c. Gelang penanda pasien berisiko jatuh (Gelang Kuning), hanya dilepas saat pasien
sudah tidak berisiko untuk jatuh.
d. Gelang DNR dilepas jika pasien dinyatakan tidak termasuk DNR atau pada saat
pasien keluar dari rumah sakit
e. Yang bertugas melepas gelang identitas adalah perawat yang bertanggungjawab
terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit (PPJP).
f. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitas sementara
(saat pasien masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang
identitas mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan,
gelang identitas dipasang kembali.
g. Pasien yang telah meninggal harus dilakukan identifikasi, dan gelang dilepas
setelah serah terima dengan keluarga.
h. Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting dan dibuang ke tempat
sampah medis (sampah kuning)

13
BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi pelaksanaan prosedur identifikasi pasien dengan benar dan tepat salah
satunya dapat ditemukan pada rekam medis pasien (penulisan identitas pasien). Prosedur
identifikasi pasien secara benar dan tepat dalam pelaksanaannya dapat dilakukan monitoring dan
evaluasi. Bukti dokumen pelaksanaan prosedur identifikasi dapat dilihat pada form pemantauan/
monitoring harian yang terdapat di unit kerja.

Identifikasi dengan menggunakan 3 identitas pasien terdapat pada barcode identitas pasien pada :

1. Semua formulir Rekam Medis


2. Gelang identitas pasien
3. Resep obat ke farmasi
4. Form permintaan dan hasil pemeriksaan penunjang
5. Diet pasien yang tersaji di atas baki/ penampan
6. Surat kontrol pasien
7. Obat-obatan untuk pasien
8. Botol/kantong infus
9. Kantong darah untuk transfusi
10. Wadah specimen untuk sample darah/urin dan specimen lainnya

14