Lampiran 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

Oleh:

Nabilah Afifah Putri 1706978175

Rafa Mulia Ashari 1706039276

Tsaabitah Risqilla Anwar 1706039156

INFORMASI UMUM
Inisial klien : Nn. B

Usia : 20 (tahun)

Jenis kelamin :  perempuan  laki-laki

Suku : ___________________

Bahasa dominan : ___________________

Status perkawinan :  belum menikah  menikah  janda/ duda

Alamat :___________________

Tanggal masuk : ___________________

Tanggal pengkajian : ___________________

Ruang rawat : ___________________

Nomor rekam medik : ___________________

Diagnosa medis : ___________________

Riwayat alergi : ___________________

Diet : ___________________

KELUHAN UTAMA
Klien merasa malu tentang penyakit yang dialaminya
PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOR
Fisik
Berat badan :-

Tinggi badan :-

Tanda-tanda vital : TD __________ P___________ Nd_______ T

____________

Riwayat pengobatan fisik

____________________________________________________________
____________________________________________________________

Hasil pemeriksaan laboratorium/ visum/ dll

____________________________________________________________
____________________________________________________________

Masalah Keperawatan:
_______________________________________________

______________________________________________

Tingkat Ansietas
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang
ditampilkan)

Ringan  Sedang  Berat Panik

PERILAKU  PERILAKU 

Tenang Menarik diri

Ramah Bingung

Pasif  Disorientasi

Waspada Ketakutan

Merasa membenarkan lingkungan Hiperventilasi

 Kooperatif Halusinasi/ delusi

Gangguan perhatian Depersonalisasi

Gelisah Obsesi

Sulit berkonsentrasi Kompulsi

Waspada berlebihan Keluhan somatik

Tremor Hiperaktivitas

Bicara cepat Lainnya:

Masalah Keperawatan: harga diri rendah situasional

KELUARGA
Genogram

Tipe keluarga
 nuclear family  diad family

 extended family  single parent

family

Pengambilan keputusan
 kepala keluarga  istri

 orang tua  bersama-sama

Hubungan klien dengan kepala keluarga

 kepala keluarga  istri

 orang tua  anak

 lain-lain, sebutkan:
 Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga
Jelaskan:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________

Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat

Jelaskan:

____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________

Masalah Keperawatan: defisien pengetahuan

RIWAYAT SOSIAL
Pola sosial
Teman/ orang terdekat
_________________________________________________________
______

Peran serta dalam kelompok

_________________________________________________________
______

_________________________________________________________
______

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

_________________________________________________________
______

_________________________________________________________
______

Obat-obatan yang dikonsumsi

Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep
_________________________________________________________
______

_________________________________________________________
______

Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini

OAT (obat paru-paru)
 Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi
masalahnya
_________________________________________________________
______

Masalah
Keperawatan:____________________________________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____

STATUS MENTAL DAN EMOSI

Penampilan
1. Cacat fisik

 ada, jelaskan
_____________________________________________________

 tidak ada,
jelaskan__________________________________________________

2. Kontak mata

 ada,
jelaskan_____________________________________________________
_

 tidak ada,
jelaskan__________________________________________________

3. Pakaian

 tidak rapi, jelaskan

_________________________________________________

 penggunaan tdk
sesuai______________________________________________

4. Perawatan diri

Jelaskan:
__________________________________________________________

Masalah
Keperawatan:_______________________________________________
 ____________________________________________________________
_______

Tingkah Laku
Tingkah Laku  Jelaskan

Resah

Agitasi

Letargi

Sikap Murung dan pasif

Ekspresi wajah

Lain-lain

Masalah
Keperawatan:____________________________________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____

Pola komunikasi
POLA KOMUNIKASI  POLA KOMUNIKASI 

Jelas Aphasia

Koheren Perseverasi

Bicara kotor Rumination

Inkoheren Tangensial

Neologisme Banyak bicara/ dominan

Asosiasi longgar Bicara lambat

Flight of ideas Sukar berbicara:

Lainnya:
 Masalah
Keperawatan:_______________________________________________

____________________________________________________________
_______

Mood dan Afek

PERILAKU  JELASKAN

Senang

Sedih

Patah hati

Putus asa

Gembira

Euporia

Curiga

Lesu

Marah/ Bermusuhan

Lain-lain:

Masalah
Keperawatan:____________________________________________

Proses Pikir

PERILAKU 

Jelas

Logis

Mudah diikuti

Relevan
 Bingung

Bloking

Delusi

Arus cepat

Asosiasi lambat

Curiga

Memori jangka pendek Hilang Utuh

Memori jangka panjang Hilang Utuh

Masalah
Keperawatan:____________________________________________

______________________________________________________
_____________________________________________________

Persepsi
PERILAKU  JELASKAN

Halusinasi

Ilusi

Depersonalisasi

Derealisasi

Halusinasi  Jelaskan

Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penghidu

Lain-lain:
 Masalah
Keperawatan:____________________________________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________

Kognitif
1. Orientasi realita
Waktu
:_____________________________________________________

Tempat :
______________________________________________________

Orang :
______________________________________________________

Situasi :
______________________________________________________

2. Memori
Gangguan  Jelaskan

gangguan daya ingat

jangka panjang

gangguan daya ingat

jangka pendek

gangguan daya ingat saat

ini

paramnesia, sebutkan

hipermnesia, sebutkan
 amnesia, sebutkan

3. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tingkatan  Jelaskan

mudah beralih

tidak mampu
berkonsentrasi

tidak mampu berhitung

sederhana

Masalah
Keperawatan:____________________________________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________

IDE-IDE BUNUH DIRI

Ide-ide merusak diri sendiri/ orang lain

Ya Tidak 

Jelaskan:

____________________________________________________________
_______

____________________________________________________________
_______
 ____________________________________________________________
_______

____________________________________________________________
_____

Masalah
Keperawatan:____________________________________________

____________________________________________________________

V. KULTURAL DAN SPIRITUAL

Agama yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
_________________________________________________________
_______

2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan

spiritualnya setelah mengalami kekerasan atau penganiayaan?
_________________________________________________________
_______

3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu

_________________________________________________________
_______

Budaya yang diikuti

Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya masalah

____________________________________________________________
________________________________________________________

Tingkat perkembangan saat ini

____________________________________________________________
____________________________________________________________

Masalah
Keperawatan:____________________________________________

___________________________________________________________
 Lampiran 5
LAPORAN PENDAHULUAN

I. Kasus : Nn. B, usia 20 tahun, pendidikan SLTA.

belum menikah, pekerjaan sebelum sakit adalah karyawati namun semenjak
sakit klien terpaksa berhenti bekerja. Klien masuk rumah sakit dengan
diagnosa medis TB paru dengan DIH (Drug Induced Hepatitis). Keluhan
utama klien saat masuk RS adalah mual, kadang-kadang muntah, tidak nafsu
makan yang telah berlangsung selama dua minggu sebelum masuk RS.
Keluhan ini dirasakan klien sejak mengkonsumsi obat paru-paru (OAT) yang
diperolehnya dari Puskesmas. Klien memiliki kebiasaan pulang malam
(sehabis bekerja sebagai penjaga toko) dengan menggunakan kendaraan
bermotor tanpa menggunakan masker udara. Ketika berinteraksi dengan
perawat, klien cenderung murung dan pasif, mengatakan merasa malu tentang
penyakit paru-paru yang diderita, tidak berani menceritakan tentang
penyakitnya kepada orang lain, cenderung menyembunyikan tentang
penyakitnya dan memilih menyebutkan jenis penyakit lain jika ada yang
bertanya tentang penyakit. Klien juga mengatakan merasa sedih karena
terpaksa harus berhenti bekerja akibat menderita penyakit ini. Kondisi ini juga
membuat klien merasa malu karena menjadi tidak produktif dan merasa
khawatir akan masa depannya kelak. Klien dan keluarganya juga masih
memandang bahwa penyakit TB paru merupakan penyakit yang memalukan
dan merupakan suatu aib bagi keluarga.

II. Proses terjadinya masalah : Klien usia 20 tahun memiliki tugas

perkembangan intimasi vs isolasi. Pada usia 20 tahun ini, tugas
perkembangannya ialah individu akan belajar mengambil keputusan dengan
tetap memperhatikan saran dan pendapat orang lain (pekerjaan, karier,
pasangan hidup). Selain itu, individu mampu mengekspresikan perasaannnya,
menerima perasaan orang lain, dan meningkatnya kepekaan terhadap
kebutuhan orang lain. Oleh karenanya, akan berkembang suatu hubungan
mutualisme. Kegagalan individu pada fase ini akan mengakibatkan suatu
 sikap menghindari hubungan intim dan menjauhi orang lain (Yusuf,
Fitryasari, & Nihayati, 2015). Dalam kasus ini, klien merasa malu karena
penyakit TB paru yang dimilikinya. Klien sedih karena harus berhenti bekerja
dan khawatir tentang masa depannya. Klien dan keluarganya kurang memiliki
pengetahuan tentang penyakit TB paru sehingga menganggap hal tersebut
memalukan. Hal ini menyebabkan klien mengalami harga diri rendah
situasional. Harga diri rendah situasional adalah munculnya persepsi negatif
tentang makna diri sebagai respons terhadap situasi saat ini (Herdman &
Kamitsuru, 2018).

III. Data yang perlu dikaji :

Data Masalah Keperawatan

DO : Klien cenderung murung dan
pasif.
DS : Klien mengatakan merasa malu
tentang penyakit paru-paru yang
dideritanya, tidak berani Harga diri rendah situasional
menceritakannya, cenderung
menyembunyikannya, dan menyebut
penyakit lain saat ditanya. Klien
merasa malu karena tidak produktif.
DO : -
DS : Klien dan keluarganya
Defisien pengetahuan
memandang bahwa TB paru
memalukan dan aib bagi keluarga.
DO : -
DS : Klien merasa khawatir akan masa Ansietas
depannya kelak.

IV. Pohon masalah dan prioritas diagnosa keperawatan:

 Prioritas masalah keperawatan:
1. Harga diri rendah situasional
2. Defisien pengetahuan
3. Ansietas

V. Rencana tindakan keperawatan :

Diagnosis
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

a) Sapa klien dengan ramah

baik dengan verbal maupun
non verbal.
b) Perkenalkan diri dengan
sopan.
c) Tanyakan nama lengkap
Klien dapat Hubungan saling percaya
Harga Diri klien dan nama panggilan
membina merupakan dasar untuk
Rendah yang disukai klien.
berhubungan hubungan interaksi
Situasional d) Jelaskan tujuan pertemuan.
saling percaya selanjutnya
e) Jujur dan menepati janji.
f) Tunjukkan sikap menerima
klien apa adanya.
g) Beri perhatian kepada klien
dan perhatika kebutuhan
dasar klien.
 Diskusikan tentang sejumlah Diskusikan tingkat
kemampuan dan aspek positif kemampuan klien seperti
yang dimiliki pasien seperti menilai realitas, kontrol diri
kegiatan pasien di rumah, atay integritas ego

Pasien dapat adanya keluarga dan diperlukan sebagai dasar

mengidentifikasi lingkungan terdekat pasien asuhan keperawatan

kemampuan dan
aspek positif
Pujian yang realistik tidak
yang dimiliki
menyebabkan klien
Beri pujian yang realistik dan melakukan kegiatan hanya
hindarkan penilaian yang karena ingin mendapatkan
negatif pujian. Reinforcement positif
akan meningkatkan harga
diri klien

Diskusikan pada klien

Diskusikan dengan pasien
tentang kemampuan yang
mengenai kemampuannya yang
dimiliki adalah prasyarat
Pasien dapat masih dapat digunakan saat ini
untuk berubah.
menilai
kemampuan yang
dapat digunakan Bantu pasien menyebutkannya
Sebagai motivasi kegiatan
dan beri penguatan terhadap
yang akan dilakukan oleh
kemampuan diri yang
klien
diungkapkan pasien
 Perlihatkan respons yang
kondusif dan upayakan
menjadi pendengar yang aktif
Diskusikan dengan pasien
kegiatan yang akan dipilih
sebagai kegiatan yang akan
Pasien dapat
pasien lakukan sehari-hari
memilih kegiatan
sesuai dengan
Bantu pasien untuk memilih
kemampuan
kegiatan yang dapat pasien
lakukan dengan mandiri atau
dengan bantuan minimal
Diskusikan dengan pasien
langkah-langkah pelaksanaan
kegiatan
Pasien dapat
melatih kegiatan Bersama pasien, peragakan
yang dipilih kegiatan yang ditetapkan
sesuai dengan
kemampuan Berikan dukungan dan pujian
pada setiap kegiatan yang
dapat dilakukan pasien
Pasien dapat Beri kesempatan pada pasien
melakukan untuk mencoba kegiatan yang
kegiatan yang telah dilatihkan
Akan membangun rasa
kepercayaan klien terhadap
perawat
Klien adalah individu yang
bertanggung jawab terhadap
dirinya sendiri, klien perlu
bertindak secara realistis
dalam kehidupannya dan
contoh peran yang dilihat
klien akan memotivasi klien
untuk melaksanakan
kegiatan
Reinforcement positif dapat
meningkatkan harga diri
klien dan memberikan
kesempatan kepada klien
untuk tetap melakukan
kegiatan yang biasa
dilakukan
Reinforcement positif dapat
meningkatkan harga diri
klien dan memberikan
kesempatan kepada klien
untuk tetap melakukan
 sudah dilatih kegiatan yang biasa
sesuai jadwal dilakukan

VI. Referensi:

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan:

Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.

Yusuf, A., Fitryasari, R., & Nihayati, H. E. (2015). Buku ajar keperawatan
kesehatan jiwa. Jakarta: Salemba Medika.