Anda di halaman 1dari 20

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS

a. Identitas klien

1) Nama : Ny. S

2) Usia : 52 tahun

3) Status Pernikahan : Menikah

4) Pekerjaan : IRT

5) Pendidikan : SMP

6) Agama : Islam

7) Suku : Jawa

8) Bahasa Yang Digunakan : Indonesia

9) Alamat :Jl.Teratai, Kedaton BDL

10) Sumber Biaya : BPJS

11) Tanggal Masuk Rs : 07 Juni 2014

12) Diagnosa Keperawatan :Post op Ca mamae (mastektomi)

22
b. Sumber Informasi

1) Nama : Tn.S

2) Usia : 35 tahun

3) Hubungan Dengan Klien : Anak

4) Pendidikan : STM

5) Pekerjaan : Tani

6) Alamat : Jl. Teratai, Kedaton BDL

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat kesehatan masuk rumah sakit

Klien masuk kerumah sakit Dr. Hi Abdul Moeloek melalui IGD, pada

tanggal 07 juni 2014 diantar oleh keluarga dengan keluhan terdapat

benjolan pada payudara sebelah kiri dan akan menjalani operasi

pengangkatan payudara sebelah kiri.

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian

1. Keluhan utama : nyeri

Saat pengkajian klien mengatakan nyeri pada luka post op Ca mamae,

klien mengatakan nyeri pada luka,dan klien mengatakan hal yang

memperberat saat klien melakukan aktivitas, dan hal yang

memperingan saat klien istirahat, nyeri seperti ditusuk tusuk dengan

sekala nyeri 6, nyeri dirasakan menyebar kebagian punggung, nyeri

hilang timbul, lama nyeri kurang lebih 5 menit.

23
Keluhan penyerta : Gatal pada tengorokan

c. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit DM, dan pernah

dirawat diruamah sakit Dr. Hi Abdoel Moeloek menjalani berobat jalan

dengan menjalani kemoterapi secara teratur.klien mempunyai penyakit Ca

mamae selama kurang lebih 1 tahun yang lalu.dan klien mengatakan tidak

mempunyai riwayat alergi terhadap makanan.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keterangan :

: Laki-laki : Klien

: Perempuan : Menikah

24
e. Riwayat psikososial – spiritual

1. Psikologis

Klien mengatkan bahwa sudah menerima kondisi penyakit saat ini,

klien ingin cepat sembuh, klien mengatakan tidak ingin merepotkan

keluarga dan anak – anaknya lagi.

2. Sosial

Klien mengatakan keluarga selalu bergantian menjaga klien sakit, klien

mengatakan banyak tetangga yang datang menjenguk klien.

3. Spiritual

Saat sehat : klien mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat 5

waktu

Saat sakit : klien mengatakn sholat hanya duduk ditempat tidur klien

selalu bedoa untuk kesembuhannya.

f. Pengetahuan klien dan keluarga

Klien dan keluarga mengatakan bahwa klien tidak tahu tentang penyakit

yang dideritanya.klien mengatakan tidak tahu makan yang dapat

dikonsumsi yang dianjurkan. Klien tidak pernah mendapatkan informasi

tentang penyakit.

g. Lingkungan

Klien mengatakan rumahnya jauh dari jalan raya, sehingga jauh dari

polusi dan bahaya lalu lintas, klien mengatakan anaknya selalu

membersihkan rumahnya.

25
h. Pola kebiasaan sehari – hari

1. Pola nutrisi dan cairan

a. Nutrisi

Saat sehat

Klien mengatakan makan 3 x kali sehari, klien mengatakan nafsu

makan baik, klien mengatakan makan, klien mengatakan berat

badan 60 kg.

Saat sakit

Klien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan makan

hanya sedikit,klien mengatakan makan hanya 3-4 sendok klien

mengatakan berat badan turun menjadi 52 kg.

b. Cairan

Saat sehat :

Klien mengatakan minum air putih 6–7 setiap hari klien

mengatakan minum teh hangat 1 kali sehari.

Saat sakit :

Klien mengatakan minum air putih 6 x/hari dengan jumlah

sedikit (±300cc).

26
c. IWL

IWL : 10 x BB IVFD :

: 10 x 52 𝑑𝑜𝑠𝑖𝑠 𝑥 𝑓𝑎𝑘𝑡𝑜𝑟 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠


tetesan : 24 𝑥 60

: 520 cc 𝑥 . 20
20 : 24 𝑥 60

: 1440 cc

Balance cairan : (minum + IVFD) – (IWL + BAK)

: (600 + 1440) – (520 + 1800)

: 2040 – 1920

: - 120 cc/hari

2. Pola eliminasi

1) BAK

Saat sehat :

Klien mengatakan b.a.k 6-7 kali/hari, waktu tidak menentu, warna

kuning jernih, tidak ada keluhan saat b.a.k

Saat sakit :

Klien mengatakan belum pernah keramas dan gosok gigi klien

hanya dilap dengan air hangat, klien mngatakan balutan diganti

setiap hari.

27
2) BAB

Saat sehat :

Klien mengatkan b.a.b 2 kali/hari mengatkan b.a.b, waktunya pagi

– sore klien saat bab tidak ada keluhan saat b.a.b.

Saat sakit :

Klien mengatakan b.a.b 2 kali/hari, klien mengatakan pada saat

bab tidak ada keluhan konsistensi lembek.

3. Pola personal hygiene

Saat sehat :

Klien mengatakan mandi 2 kali sehari, klien keramas setiap 2 hari

sekali, klien mengatakan selalu mengosok gigi setiap hari pada saat

mandi

Saat sakit

Klien mengatakan selama dirumah sakit hanya dilap dengan air

hangat saja pagi dan sore dan belum pernah keramas, klien

mengatakan balutan diganti setiap pagi.

4. Pola istirahat tidur

Saat sehat

Klien mengatakan tidur kurang lebih 8 jam perhari, klien

mengatkan tidak ada keluahn saat tidur.

Saat sakit

28
Klien mengatakan tidur hanya 6 jam perhari, klien mengatakan

sering terbangun karna batuk.

5. Pola aktifitas dan latihan

Saat sehat

Klien mengatakan bekerja sebagai seorang ibu rumah tangga, klien

mengatakan tidak ada keluhan saat beraktivitas.

Saat sakit :

Klien mengatkan hanya ditempat tidur, klein mengatkan aktivitas

dibantu oleh keluarga dan perawat.

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Klien mengtakan tidak merokok, klien mengatkan tidak pernah

minuman keras. Klien pada saat sehat klien selalu minum teh saja.

3. PENGKAJIAN FISIK

a. Pemeriksaan umum

Kesadaran : Composmetis

Tekanan Darah : 110/80

Suhu : 370 C

Nadi : 80 x/mnit

Pernapasan : 24 x / mnit

TB / BB : 150 cm / 52 kg

29
b. Pemeriksaan fisik persistem

1) System penglihatan

Posisi mata simetris, pergerakan bola mata baik, reaksi terhadap

cahaya baik, konjungtiva anemis, reaksi cahaya baik tidak ada masalah

pada system penglihatan.

2) System pendengaran

Posisi telingan simetris, dan klien masih bisa mendengar dengan baik

saat diajak mengobrol.

3) System wicara

Tidak ada gangguan wicara

4) System pernafasan

Penafasan 24 x / mnit klien mengatakan tidak sesak.

5) System kardiovaskuler

Sirkulasi perifer

Nadi 80 x/mnit irama teratur denyut kuat tidak ada distensi vena

jugularis,CRT : 2 detik

Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut apical 95 x/menit dengan irama teratur, bunyi

jantung normal, tidak ada kelain bunyi jantung, bunyi jantung I, II

terdengar tidak ada nyeri dada.

30
6) System neorologi

Tingkat kesadaran composmestis , GCS = 15 E : 4 V : 5 M : 6

Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK

7) System pencernaan

Klien mengatakan tidak ada keluhan.

8) System imunologi

Tidak ada pembesaran getah bening

9) System endokrin

Klien mengatakan tidak ada luka pada bagian extermitas atas dan

bawah.

10) System uroginal

Tidak ada tekanan, tidak ada ditensi vesika urinaria, tidak terpasang

kateter.

11) System integumen

Rambut hitam putih, kulit putih, terdapat luka pada pada system

reproduksi yaitu pada system payudara, terdapat luka post op Ca

mamae, mastektomi seluruh payudara sebelah kiri panjang luka kurang

lebih 30 cm, dan jahitan 35 jahitan dan terpasang selang drainase

keadaan luka bersih,luka kemerahan,balutan bersih.

12) System muskuloskeletal

Tidak ada nyeri tekan sendi, klien tidak ada ganggauan pergerakan.

31
4. PEMERIKSAAN PENUJANG

Tanggal 12 juni 2014

No Pemeriksaan Hasil Normal

1 Hemoglobin 12,9 12 – 16 gr/dl

2 Lekousit 6600 4500 – 10.700 / ul

3 Trombosit 31 150.000 – 400.00 ul

4 LED 25 0 – 20 mm/jam

5 Hitung jenis - -

6 Basofil 0 0–1%

7 Eosinopil 3 1–3%

8 Begmen 65 50 – 70

9 Monosit 7 2–8%

10 Limposit 25 20 – 40 %

32
5. PENATALAKSANAAN

a. Penatalaksanaan medis

Terapi IV : IVFD RL 20 tts/menit

: Ranitidine 1 amp / 12 jam

: Ceftriaxone 1 grm / 12 jam

: Kalnex

: Keterolak

Oral : Ranitidine 2 x 1

b. Penatalaksanaan

- Mengkaji keadaan umum

- Memeriksa tanda – tanda vital

- Mengatur posisi yang nyaman

- Memberi makanan selagi hangat

- Ganti balutan

33
6. RESUME KONDISI PASIEN

07 juni 2014

Klien datang melalui IGD dengan diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri

pada payudara sebelah kiri, terdapat benjolan pada payudara sebelah

Kiri dan akan menjalani operasi pengangkat payudara sebelah kiri dengan

pemeriksaan fisik : TD 110/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, RR 24 x/menit klien

mendapatkan terapi injeksi ceftriaxon, kalnek, katerolak, dan ranitidine.

08 juni 2014

Klien langsung masuk keruangan mawar dan menunggu jadwal operasi pada

tanggal 12 juni 2014

16 juni 2014

Klien mengatakan balutan belum diganti selama 5 hari dan pada tanggal 16

juni 2014 untuk pertama kalinya untuk diganti balutan dan pelepasan selang

drainase, dengan pemeriksaan fisik TD 120/80 mmHg, Nadi: 80 x/mnit, RR:

24 x/mnit. Keadaan luka bersih terdapat luka post op Ca mamae sepanjang 30

cm dan terdapat jahitan dengan jumlah jahitan 35 keadan luka baik.

Mendapatkan terapi ijeksi katerolak, ranitidine, kalnex, ceftrianxon.

34
17 juni 2014

Ganti balutan pada hari kedua dengan keadan luka bersih tidak ada tanda –

tanda infeksi pada luka. Dengan mendapatkan terapi ijeksi ceftrianxon,

katerolak, ranitidine, kalnek.

7. DATA FOKUS

DS:

- Klien mengatakan nyeri pada luka

- Klien mengatakan nyeri saat beraktivitas

- Klien mengatakan nyeri berkurang saat klien istirahat

- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk

- Klien mengatakan nyeri menyebar kebagian dada

- Klien mengatakan nyeri hilang timbul

- Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit

- Klien mengatakan tidak tahu tentang makanan

- Klien mengatakan jarang mendapatakan penyuluhan

- Klien mengatakan balutan sudah 5 hari belum diganti

- Klien mengatakan terdapat luka pada bagian dada

DO :

- Klien menahan nyeri

- Klien meringis menahan nyeri

35
- Klien memegangi area luka

- Sekala nyeri 6

- Klien tampak bingung

- Klien hanya diam

- Panjang luka 30 cm

- Terdapat jahitan 35

- Keadaan luka bersih

- Keadaan balutan ganti pagi sore

- Terpasang selang drainase

- Terdapat luka pada bagian dada

- Luka kemerahan

36
8. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Ds: Ganggauan Luka pos op Ca


- Klien mengatakan nyeri pada luka rasa nyaman mamae
- Klien mengatakan nyeri saat nyeri
beraktivitas
- Klien mengatakan nyeri berkurang saat
klien istirahat
- Klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri meyebar
kebagian dada
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
Do:
- Klien menahan nyeri
- Klien meringis menahan nyeri
- Klien memegangi area luka
- Sekala nyeri 6
- panjang luka 30 cm
- jahitan 35

37
2. Ds: Kurang Kurang informasi
- Klien mengatakan tidak tahu tentang pengetahuan
penyakit
- Klien mengatakan tidak tahu tentang
makanan
- Klien mengatakan jarang
mendapatakan penyuluhan
Do :
- Klien tampak bingung
- Klien hanya diam

3. Ds : Adanya luka post


- klien mengtakan ada luka dibagian Resiko terjadi op ca mamae
dada klien infeksi
- klien sudah 5 hari belum ganti balutan
- Klien mengatakan terdapat luka pada
bagian dada
Do :
- Panjang luka 30 cm
- Terdapat jahitan 35
- Keadaan luka bersih
- Keadaan balutan ganti pagi sore
- Terpasang selang drainase
- Terdapat luka pada bagian dada
- Luka kemerahan

38
9. Daftar Masalah

a) Gangguan rasa nyaman nyeri

b) Kurang pengetahuan

c) Resiko terjadi infeksi

10. Prioritas Maslah

a) Resiko terjadi infeksi

b) Gangguan rasa nyaman nyeri

c) Kurang pengetahuan

11. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a) Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka post op Ca mamae

ditandai dengan :

Ds:

- klien mengatakan ada luka dibagian dada klien

- klien mengatakan 5 hari belum ganti balutan

Do :

- Panjang luka 30 cm

- Terdapat jahitan 35

- Keadaan luka bersih

- Keadaan balutan ganti pagi sore

- Terpasang selang drainase

- Terdapat luka pada bagian dada

39
- Luka kemerahan

b) gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan denga luka post op ca mamae

ditandai dengan :

Ds:

- Klien mengatakan nyeri pada luka

- Klien mengatakan nyeri saat beraktivitas

- Klien mengatakan nyeri berkurang saat klien istirahat

- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk

- Klien mengatakan nyeri meyebar kebagian dada dan punggung

- Klien mengatakan nyeri hilang timbul

Do:

- Klien menahan nyeri

- Klien meringis menahan nyeri

- Klien memegangi area luka

- Skala nyeri 6

- panjang luka 30 cm

- jahitan 35

c) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

Ds:

- Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit

- Klien mengatakan tidak tahu tentang makanan

- Klien mengatakan jarang mendapatkan penyuluhan

40
Do:

- Klien tampak bingung

- Klien hanya diam

41