SKALA DEPRESI GERIATRIK (15 Item)

Pilihlah Jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan anda dalam satu minggu
terakhir
“Apakah……………………….”
1. Anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya TIDAK (*)
2. Anda telah meninggalkan banyak kegiatan/minat/kesenangan YA (*) Tidak
anda?
3. Anda merasa kehidupan anda kosong? YA (*) Tidak
4. Anda sering merasa bosan? YA (*) Tidak
5. Anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya TIDAK (*)
6. Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada diri anda? YA (*) Tidak
7. Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya TIDAK (*)
8. Anda merasa sering tidak berdaya? YA (*) Tidak
9. Anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan YA (*) Tidak
mengerjakan sesuatu yang baru?
10. Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat YA (*) Tidak
anda dibandingkan kebanyakan orang?
11. Anda pikir bahwa anda sekarang menyenangkan? Ya TIDAK (*)
12. Anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? YA (*) Tidak
13. Anda merasa anda penuh semangat? Ya TIDAK (*)
14. Anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA (*) Tidak
15. Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada YA (*) Tidak
anda?

Skor: hitung jumlah jawaban yang tercetak tebal dan huruf besar (*)
√ Setiap jawaban bercetak tebal dan huruf tebal dan huruf besar
√ Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
√ Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

SKOR MINI MENTAL STATUS (10 Item)

Tanggal: Nama Pasien:

NO DAFTAR PERTANYAAN BENAR SALAH

1. Tanggal berapakah hari ini? (Bulan/Tahun)
2. Hari apakah hari ini?
3. Apakah Nama tempat ini?
4. Berapa no telp. Bila tidak ada telp no rumh/jalan?
5. Berapakah usia anda?
6. Kapan anda lahir (tgl/bl/tahun)
7. SIapa nama presiden sekarang?
8. Siapakah nama presiden seelumnya?
9. Siapakah nama ibumu sebelum menikah
10. 20 dikurangi 3 dan seterusnya

JUMLAH KESALAHAN

0-2 kesalahan : Baik

3-4 kesalahan : Gangguang intelek ringak

5-7 kesalahan : Gangguan intelek ringan

8-10 kesalahan : Gangguan intelek berat

CLOCK DRAWING TEST (CDT)

● Tes yang sensitif dalam membedakan lansia normal dari pasien demensia Alzheimer
● Sensitif menilai kemampuan visuospasial dan konstruksional praksis
● Menilai kemampuan konsep waktu, angka dan hubungan waktu dan angka
INSTRUKSI
1. Letakkan sehelai kertas dan sebuah pensil (tanpa penghapus) di hadapan pasien
2. Katakan “Gambarkan sebuah jam dinding bulat berikut angka-angkanya dalam posisi yang
benar”
3. Setelah selesai digambar, katakana “Gambarlah Jarum jam yang menunjukkan pukul sebelas
lewat sepuluh menit”

PENILAIAN (Metode 4 point) Skor

1. Menggambar lingkaran tertutup 1 poin
2. Kedua belas angka lengkap 1 poin
3. Meletakkan angka-angka secara tepat 1 poin
4. Jarum Jam dalam posisi yang tepat 1 poin

INTERPRETASI
Skor yang rendah  Indikasi perlunya evaluasi kognisi lebih lanjut

INDEKS KATZ
NO AKTIVITAS MANDIRI
1. Bathing Memerlukan bantuan hanya
pada 1 bagian tubuh (Bag.
Belakang/anggota tubuh yang
terganggu) atas dapat melakukan
TERGANTUNG
Memerlukan bantuan dalam mandi
lebih dari 1 bagian tubuh dan saat
masuk serta keluar dari bak
mandi/dapat mandi sendiri
 sendiri
2. Dressing Menaruh pakaian & mengambil Tidak dapat memakai pakaian
pakaian, memakai pakaian, sendiri atau tidak berpakaian
“brace” & menalikan sepatu sebagian
dilakukan sendiri
3. Toiletting Pergi ke toilet, duduk berdiri Memakai ‘bedpan’ atau ‘comode’
dari kloset, memakai pakaian atau mendapat bantuan pergi ke
dalam, membersihkan kotoran toilet atau memakai toilet
(memakai ‘bedpan’ pada malam
hari saja dan tidak memakai
penyangga mekanik)
4. Transfering Berpindah dari dan ke tempat Tidak dapat melakukan/dengan
tidur & berpindah dari dan ke bantuan untuk berpindah dari & ke
tempat duduk (memakai atau tempat tidur/ tempat duduk
tidak memakai alat bantu)
5. Cotinence BAK & BAB Tidak dapat menkontrol dalam
BAK dan BAB, dengan bantuan
manual/kateter
6. Feeding Mengambil makanan dari piring/ Memerlukan bantuan untuk makan
yang lainnya & memasukkan ke atau tidak dapat makan semuanya
dalam mulut (tidak termasuk atau makan per parental
kemampuan untuk memotong
daging dan menyiapkan
makanan seperti mengoleskan
mentega di roti)

KLASIFIKASI MENURUT INDEKS KATZ

A: Mandiri untuk 6 fungsi
B: Mandiri untuk 5 fungsi
C: Mandiri kecuali bathing dan 1 fungsi lain
D: Mandiri kecuali bathing & dressing & 1 fungsi lain
E: Mandiri, kecuali bathing & dressing & toileting & 1 fungsi lain
F: Mandiri, kecuali bathing & dressing & toileting & transferring & 1 fungsi lain
G: Tergantung untuk 6 fungsi
Other : Tergantung dalam minimal 2 fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikansebagai C, D, E,
atau F

SKRINING GIZI GERIATRI

(Metode Mini MNA)
A. Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan nafsu
makan, gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah/menelan?
0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = asupan makanan agak berkurang
 2 = asupan makanan tidak berkurang □
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = Penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1 hinga 3 Kg
3 = Tidak ada penurunan berat badan □
C. Mobilitas
0 = terbatas di tempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak bepergian ke luar rumah
2 = dapat bepergian ke luar rumah □
D. Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir
0 = ya 2 = tidak □
E. Gangguan neuropsikologis
0 = depresi berat atau kepikunan berat
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis □
F1.Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat dalam kg)/(tinggi dalam m)2
0 = IMT kurang dari 19 (IMT<19)
1 = IMT 19 hingga kurang dari 21
2 = IMT 21 hingga kurang dari 23
3 = IMT 23 atau lebih
BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN
F2. ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI.
□
F2. Lingkar betis (cm)
0 = Lingkar betis kurang dari 31
3 = Lingkar betis sama dengan atau lebih besar daripada 31 □

Skor Skrining (Skor maksimal 14) □□

Skor 12 – 14 : Status gizi normal
Skor 8 – 11 : Beresiko Malnutrisi
Skor 0 – 7 : Status Gizi Malnutrisi