Parapneumonic Effusion

Definisi
Parapneumonic effusion merupakan akumulasi dari cairan eksudatif di cavum pleura, umumnya
bersifat ipsilateral dan kebanyakan infeksi paru seperti Pneumoni.

Klasifikasi
Uncomplicated Parapneumonic Effusion
Efusi bersifat eksudatif dan terdapat neutrophil, pewarnaan Gram dan kultur hasil
negative, kadar glukosa lebih dari 60 mg/dl, dan pH cairan pleura diatas 7.20
Complicated Parapneumonic Effusion
Dihasilkan dari infeksi bakteri yang berada dalam pleura. Pada tipe efusi ini, terdapat
penurunan kadar glukosa, dan pH cairan pleura dibawah 7.20. Hasil kultur dari Complicated
Parapneumonic Effusion negative karena clearance bakteri yang cepat dari cavum pleura, atau
hasil hitung bakteri yang rendah. Pada jenis efusi ini, tergolong efusi komplikata dikarenakan
dibutuhkan drainase sebagai tatalaksana.
Empyema Thoracis
Pada jenis efusi ini, terdapat nanah di cavum pleura, atau adanya bukti infeksi bakteri
yang jelas pada cairan pleura dengan pemeriksaan Gram atau hasil kultur positif.

Etiologi
Pneumonia adalah penyebab paling sering dari efusi parapneumonic dan empyema
thoracis. Empyema dapat terjadi sebagai komplikasi dari operasi kardiotoraks. Trauma juga dapat
menyebabkan infeksi pada cavum pleura. Organisme yang menginfeksi dapat menyebar dari
darah atau organ lain ke dalam rongga pleura. Faktor resiko dari parapneumonic effusion seperti
diabetes.
Pada pemeriksaan bakteriologis, 70% didapatkan hasil kultur bakteri aerobic gram-positif
seperti Streptococcus pneumoniae dan Staphylococcus aureus. Klebsiella spp., Pseudomonas
spp., dan Haemophilus spp. merupakan bakteri gram negative yang paling umum. Sedangkan
pada hasil kultur bakteri anaerobic, penyebab yang paling umum adalah Bacteroides spp. dan
Peptostreptococcus spp. Bakteri penyebab yang paling umum pada kasus komplikasi bedah
Empyema Thoracis adalah Staphylococcus aureus.
Patofisiologi
Fase dari Parapneumonic Effusion dibagi menjadi 3 fase yaitu,
1. Fase eksudatif
Terdapat akumulasi cairan di cavum pleura karena peningkatan permeabilitas
kapiler yang dihasilkan dari sitokin proinflamasi, seperti interleukin 8 (IL-8) dan tumor
necrosis factor alpha (TNF-a). Cairan pleura pada fase awal ini biasanya berupa cairan
eksudatif jernih yang didominasi oleh neutrofil. Cairan pleura pada fase ini adalah
Uncomplicated Parapneumonic Effusion yang biasanya sembuh dengan pengobatan
antibiotik pneumoni yang memadai tanpa perlu drainase. Pada fase ini memakan waktu
sekitar 2 hingga 5 hari sejak timbulnya pneumonia.
2. Fase fibrinopurulent
Dapat terjadi jika tidak mendapatkan pengobatan dengan baik. Pada fase ini
terjadi aglutinasi fibrin dan membran fibrin di cavum pleura. Pada fase ini terjadi sekitar
5 hingga 10 hari setelah timbulnya pneumonia.
3. Fase pengorganisasian
Terdapat perubahan membran fibrin oleh fibroblast sehingga lapisan pleura
menjadi tebal dan tidak elastis serta dapat menyebabkan udara di dalam paru-paru
terperangkap sehingga dapat terjadi disfungsi pernapasan tipe restriktif. Pada fase ini
dapat terjadi sekitar 2 hingga 3 minggu untuk berkembang.
Manifestasi klinis bervariasi dari penyembuhan spontan hingga empiema kronis dan fibro-toraks
dengan disfungsi pernapasan tipe restriktif

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari parapneumonic effusion atau empyema tergantung dari berbagai
factor seperti waktu paparan, jenis organisme yang menginfeksi. Gejala klinis yang paling umum
dari bakteri pneumonia dengan parapneumonic effusion adalah batuk, berdahak, demam, efusi
pleura (vocal fremitus redup, perkusi menjadi pekak, hingga dapat terjadi suara napas
menghilang atau dapat terjadi suara ronki) disertai pleuritis chest pain, takipneu, takikardi, dan
sesak.
Pemeriksaan Penunjang
1.Pemeriksaan Radiologi
Chest X-Ray, Efusi pleura dapat dilihat dengan jelas pada pemeriksaan konvensional x-ray
USG, dapat diidentifikasi lokasi dari efusi pleura sehingga dapat membantu pemeriksa
dalam melakukan torakocentesis
CT-Scan, kontras intravena pada CT-Scan dapat membantu mengidentifikasi lokasi cairan
pleura pada pasien empyema dan parapneumonic effusion, CT-Scan dapat membantu
mendeteksi kelainan parenkim pleura sehingga dapat dilihat penebalan dari pleura
visceral dan pleura parietal secara signifikan.
2. Torakocentesis
Torakocentesis dapat digunakan untuk mendiagnosis dan therapeutic dari
parapneumonic pleural effusion. Umumnya parapneumonic effusion harus diambil
cairannya untuk dianalisis apabila terdapat cairan bebas di dalam cavum pleura yang
melebihi 10 mm pada foto konvensional X-Ray posisi lateral decubitus. Terdapat
beberapa pemeriksaan pada cairan pleura yaitu,
1. Analisis mikrobiologis ( Pewarnaan gram dengan kultur ( bakteri aerobic dan
anaerobic) dan sensitivitas antibiotic
2. Total fluid pleural dan hitung differensial sel
3. Pemeriksaan biokimia ( Protein total, LDH, glukosa dan pH)
4. Biomarker cairan pleura (CRP, Procalcitonin, STREM-1 dapat dipakai untuk
membedakan complicated parapneumonic pleural effusion dengan
uncomplicated parapneumonic pleural effusion tetapi masih dibutuhkan
penelitian lebih lanjut )

Tatalaksana
Tatalaksana Parameneumonic Effusion adalah terapi antibiotik dan juga drainase cairan pleura
apabila terdapat indikasi
Parapneumonic effusion diklasifikasikan menjadi 4 kelompok berdasarkan derajat resikonya:
1. Kategori 1 (risiko sangat rendah): Efusinya minimal (kurang dari 10 mm pada foto X Ray
posisi lateral dekubitus). Tidak ada indikasi torakocentesis.
2. Kategori 2 (risiko rendah): Efusi minimal hingga sedang (sama dengan 10 mm dan kurang
dari setengah hemitoraks) dengan kultur negatif dan pewarnaan Gram negative, terlepas
dari adanya penggunaan antibiotik dan pH sama dengan 7,20.
 3. Kategori 3 (risiko sedang), di mana terdapat salah satu kriteria berikut: Cairan yang
memenuhi setengah hemithorax, efusi terlokalisasi, penebalan pleura pada CT scan
dengan kontras, pewarnaan Gram atau kultur positif atau pH kurang dari 7,20.
4. Kategori 4 (risiko tinggi): Cairan pleural berupa nanah murni.
Pasien dengan kategori 1 atau kategori 2 mungkin tidak memerlukan drainase. Sedangkan pada
pasien dengan kategori 3 dan 4, dianjurkan untuk dilakukan drainase. Fibrinolitik, PPN, dan
pembedahan mungkin diindikasikan sebagai tatalaksana pasien dengan parapneumonic effusion
kategori 3 dan kategori 4 yang tidak memberikan respon terhadap metode drainase yang kurang
invasif.

Terapi Antibiotik
Sesuai organisme penyebab pneumonia yang disarankan ataupun hasil sensitifitas antibiotic
pada kultur bakteri. Durasi terapi antibiotik tergantung pada banyak faktor, misalnya, sensitivitas
organisme, luasnya parenkim paru dan respons terhadap terapi awal serta kecukupan drainase.

Chest Tube Drainage

Chest Tube Drainage umumnya lebih dipilih untuk pasien dengan efusi yang tidak dikultur dan
cairan pleura yang mengalir bebas. Chest Tube Drainage idealnya dipasang dengan USG atau
panduan CT. Pemeriksaan radiologi yang dilakukan dalam 24 jam sangat penting untuk
memastikan posisi Chest Tube Drainage yang benar. Chest Tube dibiarkan di tempat sampai
kecepatan drainase kurang dari 50 ml per hari dan rongga empiema telah ditutup.

Thoracoscopy
Thoracoscopy adalah terapi alternatif untuk empyemas lokal ketika antibiotik dan thoracostomy
gagal untuk drainase. Thoracoscopy mengintervensi adhesi intrapleural sehingga memungkinkan
untuk drainase cairan pleura.

Prognosis
Kebanyakan Pasien Parapneumonic Pleural Effusion dapat sembuh, meski begitu angka kematian
masih tergolong cukup tinggi, yaitu sekitar 10%. Namun, terapi antibiotic yang sesuai dan
drainase cairan pleura sangat vital untuk penyembuhan.