Anda di halaman 1dari 13

Pengkajian

1. Identitas:
a. Nama : Ny. A

b. Usia : 65 tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

2. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : Kesadaran menurun karena tertabrak angkot

Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien tertabrak angkot kemudian pingsan selama 10


menit, pasien muntah dan keluar darah dari telingan dan idung, pasien tidak sadarkan diri.

Riwayar kesehatan dahulu : Diabetes Melitus sejak 5 tahun yang lalu

Riwayat Kesehatan Keluarga :-

3. Pemeriksaan

GCS :E=2 V= 2 M= 4
TTV : TD = 150/90 mmHg
R = 24x/menit
N = 135x/menit

S = 38,5⸰C

Pupil : Isokor, 3mm ODS, Isokor

CAD pada EKG

Kaku Kuduk

CT-Scan : Perdarahan intraserebral lobus frontalis bilateral, perdarahan subarachnoid,


edema serebri

Lab : Na+ 172, K+3,3, CI-113


AGD : pH =7,28 (Asidosis)

HCO3- = 34 (Alkalosis)

PCO2 = 50 (Asidosis)

SaO2 = 90,8% (Normal)

Laktat = 2,7 ( Asam Laktat)

Jadi Asidosis Respiratorik Terkompensasi Sebagian

Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif
- Gangguan Keseimbangan Cairan &
Elektolit
- Muntah
- Keluar darah dari telinga dan hidung
- HR : 135x/menit
- Suhu: 38,5⸰C
- Perdarahan intraserebral lobus
frontalis bilateral

- Perdarahan subarachnoid dan edema


serebri

- NA+172

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari


Kebutuhan Tubuh

- Mual dan muntah


- HR : 135x/menit
- Suhu: 38,5⸰C
Gangguan Perfusi Jaringan Serebral
-Penurun kesadaran
- Keluar darah dari telinga dan hidung
Keluarga pasien mengatakan
- Hasil CT scan menunjukkan perdarahan
pasien sempat pingsan saat ditempat kejadian
dan tidak mengingat kejadian. di lobus frontalis kiri dan kanan

- GCS E4,M4,V2
- Pupil isokor
- 3 mm ODS
- Isokor
- Kaku kuduk
- Hasil CT scan ulang : perdarahan
intraserebral lobus frontalis bilateral

-Edema Serebri
-Pendarahan Subaranoid
- Laktat 2,7
- Diberikan terapi citicolin

Keluarga mengatakan sebelumnnya pasien Nyeri Akut


tertabrak angkot
- TD : 150/90 mmHg
- - HR : 135 x/m
- RR : 24 x/m
- S : 38,5⸰C
- Hasil CT scan : perdarahan di lobus
frontalis kiri dan kanan
- Ada kaku kuduk
- Hasil CT scan ulang : perdarahan intra
serebral
- Perdarahan subarachnoid

Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS:- Cedera Lalu Lintas Gangguan
DO: - Muntah Keseimbangan Cairan

- Keluar darah dari telinga dan HCL Meninkat dan Elektrolit


hidung
- HR : 135x/menit
Mual, Muntah

- Suhu: 38,5 C
- Perdarahan intraserebral lobus
Penurunan Intake Oral
frontalis bilateral
- Perdarahan subarachnoid dan
edema serebri Gangguan
Keseimbangan Cairan
- NA+172
& Elektrolit
2. DS: - Cedera lalu lintas Ketidakseimbangan
DO: - Mual dan muntah Nutrisi Kurang dari

- HR : 135x/menit HCL menngkat Kebutuhan Tubuh

- Suhu: 38,5⸰C
Mual dan muntah

Penurunan intak oral

Nutrisi Kurang dari


Kebutuhan Tubuh
3. DS: - Keluarga pasien mengatakan Penurunan aliran darah Gangguan Perfusi
ke otak
pasien sempat pingsan saat Jaringan Serebral
ditempat kejadian dan tidak
mengingat kejadian.
Penurunan suplai O2
DO: - Pasien pingsan

-Penurun kesadaran

- Keluar darah dari telinga dan Gangguan


metabolisme
hidung

- Hasil CT scan menunjukkan


Peningkatan asam
perdarahan di lobus frontalis laktat
kiri dan kanan

- GCS E4,M4,V2 Odem otak

- Pupil isokor
Gangguan Perfusi
- 3 mm ODS Jaringan Serebral

- Isokor

- Kaku kuduk

- Hasil CT scan ulang :


perdarahan intraserebral lobus
frontalis bilateral

-Edema Serebri

-Pendarahan Subaranoid

- Laktat 2,7

- Diberikan terapi citicolin

4. DS: - Keluarga pasien menyebutkan Penurunan aliran darah Nyeri Akut


pasien sebelumnnya tertabrak ke otak
angkot.
DO: - TD : 150/90 mmHg
- HR : 135 x/m Penurunan suplai O2
- RR : 24 x/m
- S : 38,5⸰C
Gangguan
- Hasil CT scan : perdarahan metabolisme
di lobus frontalis kiri dan
kanan Peningkatan asam
- Ada kaku kuduk laktat
- Hasil CT scan ulang :
perdarahan intra serebral Odem otak
- Perdarahan subarachnoid

Nyeri

Nyeri Akut

Diagnosa
1. Gangguan keseimbangan cairan elektrolit b.d kehilangan volume cairan aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah
3. Gangguan perfusi jaringan b.d trauma kepala
4. Nyeri akut b.d cedera kepala
Intervensi
No Diagnosa NOC/Tujuan NIC/Intervensi Rasional

1. Gangguan Setelah dilakukan Aktivitas 1. untuk memantau suhu


Keseimbang tindakan keperawatan Keperawatan pasien
an cairan selama ….x…. 1.Monitor suhu tiap 2
jam 2. untuk memantau
elektrolit diharapkan kebutuhan
2. Monitor TTV keadaan umum pasien
b.d cairan terpenuhi dengan
kehilangan kriteria hasil: 3. Monitor warna dan 3. untuk mengetahui
suhu kulit
volume tanda-tanda
cairan aktif 1. TTV normal 4. Monitor tanda- kekurangan nutrisi
2. Hidrasi adekuat tanda hipertermi dan dan cairan
3. Mempertahankan hipotermi
4. untuk mengetahui
urine output
5. Tingkatkan intake adanya peningkatan
4. Tidak mengalami
cairan dan nutrisi suhu atau tidak, agar
edema
dapat di tangani
5. Asupan dan Aktivitas Kolaboratif
dengan segera
haluaran cairan 1. Pantau efek
seimbang samping dan
respons 5. untuk menilai
teurapeutik keadaan cairan dan
terhadap elektrolit nutrisi
tambahan
2. Lakukan
konsultasi
dengan dokter
jika
ketidakseimban
gan elektrolit
persisten atau
memburuk

2. Ketidaksei Setelah dilakukan Aktivitas 1. Untuk memantau


mbangan tindakan keperawatan keperawatan nutrisi dan massa
nutrisi selama ….x…. tubuh pasien
1. Pantau kandungan
kurang dari diharapkan kebutuhan 2. Agar mual muntah
nutrisi dan kalori
kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan dapat berkurang
pada catatan
tubuh b.d kriteria hasil : 3. Agar
asupan
mengurangi/memini
1. Mampu 2. Minimalkan faktor
malkan mual dan
mempertahankan yang dapat
muntah
berat badan atau meinumbulkan
berat badan mual dan muntah,
bertambah sebutkan faktornya
2. Mempertahankan 3. Tawarkan hygiene
massa tubuh dan mulut sebelum
berat badan dalam makan
batas normal
Penyuluhan
3. Melaporkan tingkat
energi yang kuat 1. Instruksikan
pasien agar
menarik nafas
dalam, perlahan
dan menelan
secara sadar untuk
mengurangi mual
dan muntah

Aktivitas Kolaboratif

1. Berikan obat
antiemietik
dan/analgesik
sebelum makan
atau sesuai jadwal
yang di anjurkan

3. Gangguan Setelah dilakukan 1. Tentukan faktor- 1. Penurunan


perfusi tindakan keperawatan faktor tanda/gejala
jaringan ...x24 jam pasien yg menyebabkan neurologis atau
serebral mampu : menunjukan koma/penurunan kegagalan dalam
berhubunga keadekuatan aliran perfusi jaringan pemulihannya
n dengan darah melewati susunan otak dan potensial setelah serangan
trauma pembuluh darah peningkatan TIK. awal,
kepala serebral untuk 2. Pantau /catat status menunjukkan
mempertahankan fungsi neurologis secara perlunya pasien
otak teratur dan dirawat di
bandingkan dengan perawatan intensif.
nilai standar GCS 2. Mengkaji tingkat
3. Evaluasi keadaan kesadaran dan
pupil, ukuran, potensial
kesamaan antara peningkatan TIK
kiri dan kanan, dan bermanfaat
reaksi terhadap dalam menentukan
cahaya. lokasi, perluasan
4. Pantau tanda-tanda dan perkembangan
vital: TD, nadi, kerusakan SSP.
frekuensi nafas, 3. Reaksi pupil diatur
suhu. oleh saraf cranial
5. Pantau intake dan okulomotor (III)
output, turgor kulit berguna untuk
dan membran menentukan
mukosa apakah batang
6. Turunkan stimulasi otak masih baik.
eksternal dan Ukuran/ kesamaan
berikan ditentukan oleh
kenyamanan, keseimbangan
seperti lingkungan antara persarafan
yang tenang. simpatis dan
7. Bantu pasien untuk parasimpatis.
menghindari Respon terhadap
/membatasi batuk, cahaya
muntah, mengejan mencerminkan
8. Tinggikan kepala fungsi yang
pasien 15-45 terkombinasi dari
derajat sesuai saraf kranial
indikasi/yang dapat optikus (II) dan
ditoleransi okulomotor (III).
4. Peningkatan TD
sistemik yang
diikuti oleh
penurunan TD
diastolik (nadi
yang membesar)
merupakan tanda
terjadinya
peningkatan TIK,
jika diikuti oleh
penurunan
kesadaran.
Hipovolemia/hiper
tensi dapat
mengakibatkan
kerusakan/iskhemi
a cerebral. Demam
dapat
mencerminkan
kerusakan pada
hipotalamus.
Peningkatan
kebutuhan
metabolisme dan
konsumsi oksigen
terjadi (terutama
saat demam dan
menggigil) yang
selanjutnya
menyebabkan
peningkatan TIK.
5. Bermanfaat
sebagai indikator
dari cairan total
tubuh yang
terintegrasi dengan
perfusi jaringan.
Iskemia/trauma
serebral dapat
mengakibatkan
diabetes insipidus.
Gangguan ini
dapat
mengarahkan pada
masalah
hipotermia atau
pelebaran
pembuluh darah
yang akhirnya
akan berpengaruh
negatif terhadap
tekanan serebral.
6. Memberikan efek
ketenangan,
menurunkan reaksi
fisiologis tubuh
dan meningkatkan
istirahat untuk
mempertahankan
atau menurunkan
TIK
7. Aktivitas ini akan
meningkatkan
tekanan
intrathorak dan
intraabdomen
yang dapat
meningkatkan
TIK.
8. Meningkatkan
aliran balik vena
dari kepala
sehingga akan
mengurangi
kongesti dan
oedema atau
resiko terjadinya
peningkatan TIK.

4. Nyeri akut Setelah dilakukan Aktivitas 1. Untuk mengetahui


b.d tindakan keperawatan Keperawatan seberapa besar tingkat
selama ….x…. nyeri yang dirasakan
1. Observasi isyarat
diharapkan nyeri pasien dalam keadaan
nonverbal
berkurang dengan penurunan kesadaran
ketidaknyamanan
kriteria hasil: melalui komunikasi
khususnya pada
nonverbal
1. Menunjukan tingkat mereka yang tidak
nyeri yang mampu
dibuktikan dengan berkomunikasi
gelisah atau efektif
ketegangan otot 2. Lakukan
pengkajian nyeri
2. Tidak mengalami
secara
gangguan dalam
komprehensif
frekuensi
meliputi frekuensi
pernafasan, denyut
dan keparahan
jantung atau tekanan
nyerinya
darah

Anda mungkin juga menyukai