FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(FORM LBKP - 1 PUSKESMAS)

PUSKESMAS : …………………………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………………………….
KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………………………………….
BULAN PELAPORAN : …………………………………………………………………….

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Pekerja sakit yang dilayani

2 kasus penyakit umum pada pekerja

3 kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerj

4 kasus penyakit akibat kerja pada pekerja

5 kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

Jumlah Pos UKK yang dibina

6 a. Masyarakat Nelayan

b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal La

Persentasi (%) petugas Puskesmas yang

7 menggunakan APD (Masker dan atau
Handscoon) Sesuai Standar

Keterangan :
* Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui, ………………………………..2017
Kepala Puskesmas …………………….. Pengelola Program Kesjaor

………………………………………. ……………………………………….
NIP……………………………….. NIP………………………………..
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(FORM LBKP - 1 PUSKESMAS)

PUSKESMAS : Cisimeut
KECAMATAN : Leuwidamar
KABUPATEN / KOTA : Lebak
PROVINSI : Banten
BULAN PELAPORAN : Mei 2019

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Pekerja sakit yang dilayani 473 petani dan pegawai lainnya

2 kasus penyakit umum pada pekerja 290 (ispa myalgia dan Hpetani dan pegawailainnya
3 kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja 183 PETANI DLL
4 kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5 kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 10(kll) kll
Jumlah Pos UKK yang dibina
6 a. Masyarakat Nelayan
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal Lainya
Persentasi (%) petugas Puskesmas yang
7 menggunakan APD (Masker dan atau Handscoon)
Sesuai Standar 90%

Keterangan :
* Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui, Cisimeut, 02 juni 2019

Kepala Puskesmas Cisimeut Pengelola Program Kesjaor

H. Halwani,S.Pd,SKM,M.Kes Zeni Aminudi.Amd.Kep

NIP 196802151990031008 NIP………………………………..
Kesjaor

.Kep
………..