No. Dx Keperawatan : No.

register Dx Medis

Tanggal/ Jam Masalah ditetapkan Masalah Teratasi (Tanggal/Jam/Nama Perawat)

Nama/Umur Tgl masuk/R. rawat

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi

Kesiapan meningkatkan nutrisi (00163)
Definisi : suatu pola asupan nutrisi yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan metabolic dan dapat
ditingkatkan
Batasan karakteristik :
Menyatakan keinginan untuk meningkatkan nutrisi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Konseling Nutrisi / 5246 (penggunaan proses
selama…………klien dapat menunjukkan: menolong [dengan cara] interaktif yang berfokus
pada kebutuhan modifikasi diet. : □bina hubungan
 Status nutrisi / 1004 (sejauh mana nutrisi dicerna dan terapeutik berdasarkan rasa percaya dan saling
diserap untukmemenuhi kebutuhan metabolik) menghormati □kaji asupan makan dan kebiasaan
Indikator : □ asupan gizi, □asupan makanan, □asupan makan pasien, □fasilitasi untuk mengidentifikasi
cairan perilaku makan yang harus diubah, □berikan
informasi sesuai kebutuhan , mengenai perlunya
Rating Scale : 1= sangat menyimpang dari rentang modifikasi diet bagi kesehatan, penurunan berat
normal, 2= banyak menyimpang dari rentang normal, 3 = badan, pembatasan garam, pengurangan kolesterol,
cukupmenyimpang dari rentang normal, 4 = sedikit pembatasan cairan dan seterusnya, □bantu pasien
menyimpang dari rentang normal, 5 = tidak menyimpang untuk mempertimbangkan faktor-faktor seperti
dari rentang normal umur, tahap pertumbuhan dan perkembangan dll
dalam merencanakan cara – cara untuk memenuhi
Rating saat ini :...... Target NOC rating : .... kebutuhan nutrisi

 Status nutrisi :asupan makanan dan cairan / 1008
(jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam tubuh
lebih dari suatu periode 24 jam)
Indikator : □asupan makanan secara oral, □asupan cairan
secara oral
Rating Scale : 1 = tidak adekuat, 2 = sedikit adekuat, 3=
cukup adekuat, 4 = sebagian besar adekuat, 5 =
sepenuhnya adekuat
Rating saat ini :.... Target NOC rating : ......
 Manajemen nutrisi / 1100 (menyediakan dan
meningkatkan intake nutrisi yang seimbang) :
□tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien
untuk memenuhi kebutuhan gizi, □identifikasi
adanya alergi atau intoleransi makanan yang
dimiliki pasien, □pastikan makanan disajikan
dengan cara menarik dan pada suhu yang paling
cocok untuk dikonsumsi secara optimal, □ anjurkan
pasien mengenai modifikasi diet yang diperlukan
□tawarkan makanan ringan yang padat gizi
□monitor kecendrungan terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan.

Ket : Beri tanda √ : sesuai kondisi klien, kosongkan bila tidak sesuai kondisi klien □ : diisi sesuai hasil anamnise dan pemeriksaan Untuk aktivitas intervensi yang sesuai beri tanda √ pada
tanda – di depan kata pertama pada intervensi yang dipilih

Perawat Asosiet / PJ Shift : ................................(jika PP belum ada) Nama Perawat Primer/Katim :.................... Tanda tangan :......................