Form 48

SUNSHINE HOSPITAL
RSU PEMERINTAH PROVINSI BALI
Jl. Bunga Matahari No. 06 Nusa Dua, Bali
No. Telp/Fax : (0321) 060504
Email : sunshinehospital@gmail.com

Revisi :10 Desember 1998

SURAT RUJUKAN PASIEN UMUM

No. Rekam Medis :

UPT Rumah sakit : AM Parikesit

Kota : TENGGARONG

Kepada Yth : TS dr. Poli

Di RS :
Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita
Nama : Umur : (L/P)
No. kartu :
Diagnosa :
Telah diberikan :
Demikian atas bantuannya diucapkan banyak – banyak terimakasih

Tenggarong,…………………….10…….

Salam Sejawat

( )

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya Penderita
Nama :
Umur :
Diagnosa :
Tindak lanjut yang dianjurkan :

Pengobatan dengan obat obatan Perlu rawat Inap

Kontrol kembali ke RS Tanggal Konsultasi selesai
Lain-lain

Tenggarong,.…………....20.........
Dokter RS

( )