BAB IV

KASUS

I. IDENTITAS ANAK
Nama : An. D
Anak Ke :2
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 4 tahun
Tempat Lahir : 29 Desember 2015
Tanggl Masuk RS : 30 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 30 Agustus 2019
Diagnosa Medis : Typoid fever + ISPA

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah/Ibu : Bpk. Suardono
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Dusun II Desa Purwodadi, P. Merbau

III. KEDUDUKAN ANAK DALAM KELUARGA DAN KEDUDUKAN ANAK

SEKARANG

Kehamilan Abortus Lahir Mati Lahir Jenis Keadaan Umum

Hidup Kelamin Sakit Mati Sebab Mati

9 Bulan - - 3 Laki-laki 1 - -

IV. ALASAN DIRAWAT

A. Alasan Utama
Demam ± 3 hari
B. Penyebab
Terinfeksi oleh kuman salmonella typhi
 C. Resume
Orang tua klien mengatakan anaknya demam naik turun, pasien merasa gelisah
serta nafsu makan menurun, mual dan muntah, tidak mau minum, sesak dan pasien
merasa lemas dan sudah dirasakan ± 3 hari.

V. GENOGRAM

Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Riwayat yang pernah diderita : Demam
2. Alergi :-
3. Kecelakaan :-
4. Imunisasi : Lengkap (BCG, DPT, polio, campak, hepatitis)
5. Tindakan yang dilakukan :-
6. Pernah dirawat :-
7. Lama dirawat :-
VII. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh : Ayah dan ibu
2. Hubungan dengan keluarga : Orang tua
3. Hubungan dengan teman sebaya : Anak mampu berteman dengan baik
4. Hubungan dengan ayah : Baik
5. Hubungan dengan ibu : Baik
6. Tingkah laku anak di RS : Rewel, sering menangis.
7. Lingkungan Rumah : Klien dapat berinteraksi dengan baik

VIII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Orang tua : Sehat
2. Saudara kandung : Sehat
3. Penyakit keturunan :-
4. Anggota keluarga yang meninggal : -

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

KEBUTUHAN DASAR
No. Jenis Kebutuhan Sebelum Masuk RS Setelah Masuk RS
1 NUTRISI
a. Makanan yang disukai Coklat, permen Coklat, permen
b. Makanan yang tidak disukai Sayur Sayur
c. Makanan pantangan - Makanan pedas
d. Nafsu makan Menurun Menurun
e. Porsi makan yang dihabiskan 10 sendok makan 6 sendok makan
f. Alat makan yang dipakai Piring, sendok, cangkir Piring, sendok, cangkir
2 MINUMAN
a. Jumlah minumam dalam sehari 1500 cc/24 jam 1000 cc/24 jam
b. Minuman kesukaan Es dan minuman berasa -
c. Hal-hal yang menghambat dalam pemenuhan - Bibir kering, pecah dan
cairan berdarah
3 POLA TIDUR
a. Tidur siang .......... jam 2 Jam 2 Jam
b. Tidur malam ........ jam 8 Jam 8 Jam
c. Kebiasaan tidur
4 KEBERSIHAN DIRI
a. Mandi
- Mandi ..... x/hari 3x/hari 1x/hari
- Peralatan mandi yang dipakai Handuk, sabun, sikat Washlap, ember
gigi, pasta gigi, sampo.
- Dibantu oleh ......./mandiri Mandiri Dibantu oleh perawat
b. Rambut
- Cuci rambut Ya Tidak
- Pakai sampo Ya Tidak
c. Sikat gigi
- ....x/hari 2x/hari Tidak
- Memakai odol Ya Tidak
d. Mengganti pakaian
- Berapa kali/hari 3x/hari 1x/hari
5 ELIMINASI
a. BAB
- .......x/hari 1x/hari 4x/hari
- Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
- Konsistensi Lembek Cair
- bau Bau Bau
b. BAK
- .......x/hari 800 cc/hari 200 cc/hari
- Warna BAK Jernih Kuning
- Bau Bau Bau
6 POLA AKTIVITAS BERMAIN Bermain bola -
7 PSIKOLOGI PERKEMBANGAN (DDST)
- Motorik Halus Baik Baik
- Motorik Kasar Baik Baik
- Sosial Baik Baik
- Bahasa Indonesia Indonesia
8 PENGETAHUAN ORANG TUA TENTANG Tidak paham Tidak paham
KESEHATAN
9 KEADAAN SAAT INI
- Diagnosa Medis - Thypoid fever + ISPA
- Status Nutrisi
- Status Cairan
- Status Kebersihan
10 DATA PENUNJANG DIAGNOSTIK
- Laboratorium - Darah Rutin (leukosit) :
3.200 /mm3
 LED : 13 mm/jam
Pemeriksaan Tubex :
(+) 5
- Radiologi - -
- Dll
11 TERAPI/OBAT-OBATAN - Paracetamol
RL / IVFD (micro) 60
TPM
Salbutamol 3x1/2 sdt
Univit Sirup 1x5mg
Ambroxol Sirup 3x1
Hufabetamin Srp 3x1/2
sdt
Ceftriaxone 700 mg/1,2
jam

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
1. BB/TB Dulu : 19 kg / 95 cm
BB/ TB Sekarang : 14 kg / 95 cm
2. KEPALA
a. Bentuk : Normal
b. Rambut : Ikal
3. MATA
a. Pupil : Isokor
b. Sklera : Tidak ikterik
c. Konjungtiva : Anemis
d. Ketajaman penglihatan : Normal
e. Refleks cahaya : Normal
f. Pemakaian alat bantu : Tidak ada
4. HIDUNG
a. Polip : Tidak ada
b. Perdarahan : Tidak ada
c. Penciuman : Normal
 d. Peradangan : Tidak ada
5. MULUT
a. Bau : Bau
b. Peradangan : Tidak ada
c. Gigi : Belum lengkap
d. Perdarahan : Tidak ada
e. Kebersihan : Bersih
f. Fungsi pengecapan : Terasa pahit
g. Kemampuan menelan : Baik
6. GIGI
a. Jumlah : 20 buah
b. Gigi berlubang : Ada
c. Caries : Tidak ada
7. TONSIL
a. Peradangan : Tidak ada
b. Lidah : Lidah kotor, tampak putih
c. Bibir : Kering dan pecah-pecah
8. TELINGA
a. Serumen : Ada
b. Cairan : Tidak ada
c. Peradangan : Tidak ada
9. JANTUNG
a. Bunyi jantung : Normal
b. Irama jantung : Reguler
c. Nyeri dada : Tidak ada
10. LEHER
a. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
b. Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
c. Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran
11. PARU-PARU
a. Septum nasi : Simetris
b. Bentuk dada : Simetris
c. Sesak : Tidak ada
d. Sianosis : Tidak ada
 e. Batuk : Tidak ada
f. Sekret : Tidak ada
g. Pola nafas : Teratur
h. Jenis pernapasan : eupnue
i. Pernapasan cuping hidung : Tidak ada
j. Suara nafas : Normal
12. ABDOMEN
a. Kehilangan selera makan
Orang tua klien mengatakan anaknya tidak nafsu makan
b. Mual/muntah
Orang tua klien mengatakan anaknya mengalami mual dan muntah
13. KULIT
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor kulit : Jelek, CRT >3 detik
c. Mata cekung : Tidak ada
14. SISTEM PERKEMIHAN
a. Genitalia : Kotor
b. Ulkus : Tidak ada
c. Nyeri BAK : Tidak ada
d. Kemampuan berkemih : Spontan
15. EKSTREMITAS
a. Tidak terjadi kekakuan : Tidak ada
b. Keterbatasan gerak : Tidak ada
c. Pembengkakan, panas : Tidak ada
kemerahan
16. TANDA-TANDA VITAL SIGN
a. TD :-
b. RR : 24 x/mnt
c. HR : 88 x/mnt
d. Suhu : 38,50C
e. Tingkat kesadaran : Compos mentis
17. KEADAAN UMUM : Sedang
 ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : orang tua klien mengatakan Bakteri salmonella typhi masuk Hipertermi
badan anaknya panas ± 3 hari ke saluran pencernaan

DO : TD :-
masuk ke aliran darah
RR : 24 x/mnt
HR : 88 x/mnt
inflamasi
Suhu : 38,50C
Tubex Test : (+) 5
endotoksin
Leukosit : 3.200 /mm3
LED : 13 mm/jam
demam/hipertermi

2 DS : orang tua klien mengatakan Bakteri salmonella typhi Kekurangan volume cairan
anaknya tidak mau minum
DO : Invasi ke mulut
Bibir An.D tampak kering, pecah dan
berdarah Masuk ke lambung
Turgor kulit jelek, CRT >3detik
Intake : Usus halus bagian distal
- Minum 1000 cc/24 jam
- Infus 60 TPM Disfungsi usus
Output :
- BAK 200 cc/hari Absorpsi makanan terganggu
TD :-
RR : 24 x/mnt Diare
HR : 88 x/mnt
Suhu : 38,50C Output yang berlebihan

Kekurangan volume cairan

3 DS : orang tua klien mengatakan Bakteri salmonella typhi masuk Nutrisi kurang dari
anaknya mengalami penurunan nafsu ke saluran pencernaan kebutuhan tubuh
makan, mual dan muntah serta lemas
DO : masuk ke aliran darah
An.D tampak lemas, porsi makan
yang diberi tidak habis. inflamasi
TD :-
RR : 24 x/mnt endotoksin
HR : 88 x/mnt
Suhu : 38,50C mual dan muntah, penurunan
BB/TB Dulu : 19 kg / 95 cm nafsu makan
BB/ TB Sekarang : 14 kg / 95 cm
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
 ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan

Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1 Hipertermi Suhu tubuh - Observasi suhu tubuh - Mengetahui perubahan
normal klien suhu tubuh
- Beri kompres dengan air - Melancarkan aliran
hangat (air biasa) pada darah dalam pembuluh
daerah axila, lipat paha, darah
temporal bila terjadi panas - Menjaga kebersihan
- Anjurkan keluarga untuk badan
memakaikan pakaian yang Menurunkan panas
dapat menyerap keringat dengan obat
seperti katun
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat anti
piretik

2 Kekurangan volume Volume cairan - Pantau intake dan output - Menganalisis data untuk
cairan terpenuhi cairan mengatur keseimbangan
- Atur intake dan output cairan.
- Laporkan catatan haluan - Meningkatkan
kurang dari kebutuhan. keseimbangan cairan dan
mencegah komplikasi.
- Memberikan program
therapy selanjutnya
3 Nutrisi kurang dari Nutrisi - Kaji pola nutrisi klien - Mengetahui pola makan,
kebutuhan tubuh kebutuhan - Kaji makan yang di sukai kebiasaan makan,
tubuh dan tidak disukai keteraturan waktu makan
terpenuhi - Anjurkan tirah baring / - Meningkatkan status
pembatasan aktivitas makanan yang disukai
selama fase akut dan menghindari
- Timbang berat badan tiap pemberian makan yang
hari tidak disukai
- Anjurkan klien makan - Penghematan tenaga,
sedikit tapi sering mengurangi kerja tubuh
- Kolaborasi dengan ahli - Mengetahui adanya
gizi untuk pemberian diet penurunan atau kenaikan
berat badan
- Mengurangi kerja usus,
menghindari kebosanan
makan
- Mengetahui makanan apa
saja yang dianjurkan dan
makanan yang tidak boleh
dikonsumsi
 IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN

No. Jam Pelaksanaan Hari Pertama Evaluasi Paraf

1 08.00 - Mengobservasi suhu tubuh klien S: Orang tua klien mengatakan
08.30 - Memberi kompres dengan air hangat (air badan anaknya masih panas
biasa) pada daerah axila, lipat paha, O: TD :-
temporal bila terjadi panas RR : 24 x/mnt
08.35 - Menganjurkan keluarga untuk HR : 88 x/mnt
memakaikan pakaian yang dapat menyerap Suhu : 38,20C
keringat seperti katun Tubex Test : (+) 5
10.00 - Mengkolaborasi dengan dokter dalam Leukosit : 3.200 /mm3
pemberian obat anti piretik LED : 13 mm/jam

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
2 10.30 - Memantau intake dan output cairan. S : Orangtua klien mengatakan anaknya
10.35 - Mengatur intake dan out put. tidak mau minum
11.00 - Melaporkan catatan haluan kurang dari
kebutuhan. O : Bibir An.D tampak kering, pecah
dan berdarah, Turgor kulit jelek,
CRT >3detik
Intake :
- Minum 1000 cc/24 jam
- Infus 60 TPM
Output :
- BAK 200 cc/hari
TD :-
RR : 24 x/mnt
HR : 88 x/mnt
Suhu : 38,20C

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
3 11.15 - Mengkaji pola nutrisi klien S : Orang tua klien mengatakan
11.20 - Mengkaji makan yang di sukai dan tidak anaknya masih mengalami penurunan
disukai nafsu makan, mual dan muntah serta
11.25 - Menganjurkan tirah baring / pembatasan lemas
 aktivitas selama fase akut O : An.D tampak lemas, porsi makan
11.30 - Menimbang berat badan tiap hari yang diberi tidak habis.
11.35 - Menganjurkan klien makan sedikit tapi TD :-
sering RR : 24 x/mnt
12.00 - Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk HR : 88 x/mnt
pemberian diet Suhu : 38,20C
BB/TB Dulu : 19 kg / 95 cm
BB/ TB Sekarang : 14 kg / 95 cm

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
No. Jam Pelaksanaan Hari Kedua Evaluasi Paraf
1 08.00 - Mengobservasi suhu tubuh klien S: Orang tua klien mengatakan
08.30 - Memberi kompres dengan air hangat (air badan anaknya masih panas
biasa) pada daerah axila, lipat paha, O: TD :-
temporal bila terjadi panas RR : 24 x/mnt
08.35 - Menganjurkan keluarga untuk HR : 88 x/mnt
memakaikan pakaian yang dapat menyerap Suhu : 37,90C
keringat seperti katun Tubex Test : (+) 5
10.00 - Mengkolaborasi dengan dokter dalam Leukosit : 3.200 /mm3
pemberian obat anti piretik LED : 13 mm/jam

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
2 10.30 - Memantau intake dan output cairan. S : Orangtua klien mengatakan
10.35 - Mengatur intake dan out put. anaknya tidak mau minum
11.00 - Melaporkan catatan haluan kurang dari
kebutuhan. O : Bibir An.D tampak kering, pecah
dan berdarah, Turgor kulit jelek,
CRT >3detik
Intake :
- Minum 1000 cc/24 jam
- Infus 60 TPM
Output :
- BAK 200 cc/hari
TD :-
RR : 24 x/mnt
HR : 88 x/mnt
 Suhu : 37,90C

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
3 11.15 - Mengkaji pola nutrisi klien S : Orang tua klien mengatakan
11.20 - Mengkaji makan yang di sukai dan tidak anaknya masih mengalami
disukai penurunan nafsu makan, mual
11.25 - Menganjurkan tirah baring / pembatasan dan muntah serta lemas
aktivitas selama fase akut
11.30 - Menimbang berat badan tiap hari O : An.D tampak lemas, porsi makan

11.35 - Menganjurkan klien makan sedikit tapi yang diberi tidak habis.

sering TD :-

12.00 - Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk RR : 24 x/mnt

pemberian diet HR : 88 x/mnt

Suhu : 37,90C
BB/TB Dulu : 19 kg / 95 cm
BB/ TB Sekarang : 14 kg / 95 cm

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
No. Jam Pelaksanaan Hari Ketiga Evaluasi Paraf
1 08.00 - Mengobservasi suhu tubuh klien S: Orang tua klien mengatakan
08.30 - Memberi kompres dengan air hangat (air badan anaknya sudah dingin.
biasa) pada daerah axila, lipat paha, O: TD :-
temporal bila terjadi panas RR : 24 x/mnt
08.35 - Menganjurkan keluarga untuk HR : 88 x/mnt
memakaikan pakaian yang dapat menyerap Suhu : 36,50C
keringat seperti katun Tubex Test : (+) 5
10.00 - Mengkolaborasi dengan dokter dalam Leukosit : 3.200 /mm3
pemberian obat anti piretik LED : 13 mm/jam

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dilhentikan
2 10.30 - Memantau intake dan output cairan. S : Orangtua klien mengatakan
10.35 - Mengatur intake dan out put. anaknya tidak mau minum
11.00 - Melaporkan catatan haluan kurang dari
kebutuhan. O : Bibir An.D tampak kering, pecah
 dan berdarah, Turgor kulit jelek,
CRT >3detik
Intake :
- Minum 1000 cc/24 jam
- Infus 60 TPM
Output :
- BAK 200 cc/hari
TD :-
RR : 24 x/mnt
HR : 88 x/mnt
Suhu : 36,50C

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
3 11.15 - Mengkaji pola nutrisi klien S : Orang tua klien mengatakan
11.20 - Mengkaji makan yang di sukai dan tidak anaknya masih mengalami
disukai penurunan nafsu makan, mual
11.25 - Menganjurkan tirah baring / pembatasan dan muntah serta lemas
aktivitas selama fase akut
11.30 - Menimbang berat badan tiap hari O : An.D tampak lemas, porsi makan

11.35 - Menganjurkan klien makan sedikit tapi yang diberi tidak habis.

sering TD :-

12.00 - Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk RR : 24 x/mnt

pemberian diet HR : 88 x/mnt

Suhu : 36,50C
BB/TB Dulu : 19 kg / 95 cm
BB/ TB Sekarang : 14 kg / 95 cm

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan