Analisa Data

Nama Klien/ Umur : ...................................................

Ruang/ No Kamar/ Bed :....................................................
Nomor Rekam Medis : ...................................................

Tgl Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO) Masalah Keperawatan

(Keluhan Klien + laporan keluarga) (hasil observasi, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik)

Diagnosa Keperawatan (Sesuai prioritas dan kondisi klien): minimal 3

1. ..................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien (Inisial) :

Ruang/ Kamar :
No. Rekam Medis :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Faculty of Nursing

UNIVERSITAS Diagnosa Medis :

PELITA HARAPAN

No. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Prioritas Tujuan Kriteria Evaluasi
Keperawatan
DK Intervensi Rasional
 CATATAN IMPLEMENTASI

Nama Klien (Inisial) :

Ruang/ Kamar :
No. MR :
Faculty of Nursing Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :

UNIVERSITAS Diagnosa Medis :

PELITA HARAPAN

Nama dan
Tanggal/
No. DK Catatan Implementasi Tanda
Waktu
Tangan
 EVALUASI

Nama Klien (Inisial) :

Ruang/ Kamar :
No. MR :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Faculty of Nursing

UNIVERSITAS Diagnosa Medis :

PELITA HARAPAN

Tanggal/ Nama dan Tanda

No. DK EVALUASI
Waktu Tangan