Lampiran 3

PENCATATAN DAN PELAPORAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

Kabupaten/Kota : Raja Ampat Bulan :

Propinsi : Papua Barat Tahun :

Golongan Umur
Rujukan Puskesmas
No Tipe Pengukuran Faktor Risiko <20 20-44 45-54 55+ TOTAL
L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Obesitas umum
1 TB dan BB (IMT)
Normal
Obesitas sentral
Dasar

2 Lingkar perut
Normal
Hipertensi
3 Tekanan Darah
Normal
Hiperglikemia
4 Gula darah
Normal
Hipercholesterolemia
5 Cholesterol darah
Normal
Hipertrigliseridemia
6 Trigliserida darah
Normal
Terganggu
7 Uji Paru
Normal
Utama

Positif
8 IVA
Negatif
Pemeriksaan benjolan payudara
9 payudara (CBE) Normal
Kadar alkohol Positif
10
pernafasan Negatif
Kadar amfetamin Positif
11 urin Negatif
Hyperuricacid
12 Asam Urat
Normal
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Saonek Pengelola Program PTM

( ) ( )
Rujukan Puskesmas

P
16
 LAPORAN BULANAN
ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)

Kabupaten/Kota : Raja Ampat Bulan :

Propinsi : Papua Barat Tahun :

GANGGUAN JML PASIEN

GANGGUAN JIWA PADA ODGJ YG
NO. KELURAHAN/KAMPUNG NEUROTIK RETARDASI PENYAKIT JIWA EPILEPSI KETERANGAN
PSIKOTIK BAYI, ANAK BEROBAT KE
REMAJA PETUGAS
1
2
3
4
5

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Saonek Pengelola Program PTM
( ) ( )
 LAPORAN BULANAN
JUMLAH DIAGNOSIS PENYAKIT TIDAK MENULAR, DIAGNOSIS GANGUAN INDERA DAN FUNGSIONAL
BERDASARKAN JENIS KELAMIN DAN KELOMPOK UMUR DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

Provinsi : Papua Barat

Kab/Kota : Raja Ampat
Bulan :

JUMLAH
NO DIAGNOSA JENIS KELAMIN KELOMPOK UMUR Kasus Baru Meninggal
TOTAL TOTAL
L P <15 TH 15-19 TH 20-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH 70 TH+
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung Koroner
3 Stroke
4 Gagal Jantung Akut
5 Diabetes Melitus Tipe 1
6 Diabetes Melitus Tipe 2
7 Obesitas
8 Penyakit Tiroid
9 Penyakit Paru Obstruktif Kronik
10 Penyakit Ginjal Kronik
11 Thalasemia
12 Osteoporosis
13 SLE/Lupus
14 Hipertropi Prostat
15 Tumor Payudara
16 Retinoblastoma
17 Leukemia
18 Kanker Serviks
19 Kanker Kolorektal
20 Kanker Paru
21 Kanker Nasofaring
 22 Osteosarcoma
23 Limphoma Malignum
24 Neuroblastoma
25 Asma
26 Rematoid Artritis
27 Psoriasis Vulgaris
28 Glaucoma
29 OMSK
30 Gangguan Refraksi :
a) Miopi
b) Hipermetropia
c) Presbiopia
d) Astigmatisme
31 Serumen Prop
32 Katarak
33 Retinopati diabetikum
34 Low vision
35 Retinopathy of prematurity (ROP)
36 Tuli Akibat Bising (NIHL)
37 Presbikusis
38 Tuli Kongenital
39 DM-TB
40 DM Gestasional
41 Hipotiroid
42 Hipertiroid
43 Disabilitas*)
a) Disabilitas Fisik
b) Disabilitas Intelektual
c) Disabilitas Mental
d) Disabilitas Sensorik
e) Disabilitas Ganda

CATATAN: Diagnosis no 1-25 yang ada di SIP sebelumnya, 26-39 dari web PTM
Kelompok umur menggunakan sumber web PTM

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Saonek Pengelola Program PTM

( ) ( )
 Lampiran 5b
SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Propinsi : Papua Barat Tahun :

Kabupaten/Kota : Raja Ampat Bulan :

JUMLAH KUNJUNGAN BERDASARKAN GOLONGAN UMUR

No NAMA PENYAKI T ICD X < 1 tahun 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th
L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner I24.0
3 Gagal Ginjal 150
4 Diabetes Melitus (kencing manis) E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit tiroid E00
7 Stroke 164
8 Asma Bronkiale J45
9 SLE M32
10 Thalassemia D56
11 PPOK J44
12 Osteoporosis M81
13 OP N00-N19
14 Kanker payudara (Ca mammae) C50
15 Kanker retina mata (Retinoblastoma) C69
16 Leukemia C91-C95
17 Kanker serviks (Ca cervix) C53
18 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas V01-V99
19 Cedera akibat Kekerasan dalam rumah tangga X60-Y09
20 Cedera akibat lain W00-X59

JUMLAH
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Saonek

( )
 Jumlah
Meninggal
55-59 th 60-69 th >70 th Kasus Baru
P L P L P L P L P
19 20 21 22 23 24 25 26 27
Pengelola Program PTM

( )
 Form F
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN RAJA AMPAT

Kabupaten/Kota : Raja Ampat Bulan :

Provinsi : Papua Barat Tahun :
Hasil Pemeriksaan PAYUDARA
(dirujuk) Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
Dirujuk
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Keterangan
Tumor / Curiga Kelainan Hari yg
Payudara IVA Positif Curiga Hari yg sama
benjolan Kanker Ginekologi Pap Smear berbeda
Lainnya Kanker Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn

Total

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Saonek Pengelola Program PTM

( ) ( )