BLANGKO PENDATAAN SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERUMAHAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN RAJA AMPAT

Kelurahan / Kampung : ……………………………………. Distrik : ………………………….

tanggal pendataan : ……………………………………. Nama Petugas : …….....………………….

NAMA KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Jumlah Jiwa
Sarana Kesehatan lingkungan
a. Jenis sarana Jamban Keluarga
- Leher angsa
- Cemplung
- Plengsengan
- Komunal/umum
- Kebun/ kali
* Memenuhi syarat
* Tdk memenui syarat
JML PENGUNA
b. Jenis Sarana air bersih (SAB)
 - Sumur gali Terlindungi
Sumur Gali dgn pompa tangan
- Perpipaan
Mobil Tangki Air dan Terminal Air
- Perlindungan Mata Air (PMA)
- Sumur bor dgn Pompa tangan
- Penampungan Air Hujan (PAH)
- Kali / kolam
* Memenuhi syarat
* Tdk memnuhi syarat
* Ada saringan pasir
c. Sumber air minun
- Galon/ Kemasan
- Air Hujan
- Sumur Bor
- Sumur gali
- Mata air
d. Air limbah (SPAL)
_ Ada * Memenuhi syarat
* Tdk memenuhi syarat
_ Tidak Ada
Keadaan Rumah
- Rumah Memenuhi syarat
- Rumah Tidak memenuhi syarat
Bagunan
 Permanen
Semi Permanen
Plafon - TDK ada
Ada
Lantai - Kramik
Plester
Tanah / pasir
Tempat pembuangan sampah
- Ada memenuhi syarat
- Ada tdk memenuhi syarat
- tidak ada
Pekarangan
- Memenuhi syarat
- Tdk memenuhi syarat
Jentik Nyamuk
ada
Tidak ada
Catatan :
1. SPAL : ( Sarana Pembuangan Air limbah) memenuhi syarat : mengalir lancar dan tidak tergenang
2. Rumah memenuhi syarat : 1. kontrksi kokoh, 2. jendela berfungsi, 3. ada ventilasi, 4. lantai semen / papan
3. WC memenuhi syarat : 1. tidak mencemari lingkungan, 2. rapat serangga ( Lalat, kecoa) dan tikus
Plengsengan : hampir sama dg cemplung, tapi menggunakan pipa penghubung
4. Pekarangan rumah memenuhi syarat : bersih , dimanfaatkan dan tidak terlihat sampah berserakan
5. Air Bersih adalah air untuk mandi cuci Memenuhi Syarat : 1. Jernih, 2. tidak berbau, 3. tidak berasa
. air keruh disaring jadi jernih termasuk memenuhi syarat
6. air minum adalah air untuk kebutuhan minum sehari-hari dirumah
7. tempat pemgumpul sampah didalam rumah sebelum dibuang ke tempat pembuangan / dibakar
8. keberadaan jentik nyamuk dalam kontainer / bak mandi
N

rekap
15 16 17 18 19 20
 PEMERIKSAAN KELAIKAN HYGIENE SANITASI RUMAH MAKAN DAN RESTORAN

1 Nama Rumah Makan / Restoran :

2 Alamat :
3 Nama Pengusaha/ Penanggung Jawab :
4 Jumlah Karyawan :
5 Jumlah Penjamah Makanan :
6 Nomor Ijin Usaha :
7 Nama Pemeriksa :

Cara Pengisian :
a. Kelompok 3, beri tanda lingkaran Y pada salah satu nilai yang paling sesuai dengan petunjuk dan nilai RM
b. Kolom 4, adalah hasil perkalian kolom 2 dengan nilai yang di pilih pada kolom 3
c. Nilai 0 adalah wujud fisik sarana tidak ada.
d. Batas skore tingkat mutu/ laik Hygien sanitasi minimal 700

Variabel Bobot Nilai

1 2 3
A. Lokasi dan Bagunan
1. Lokasi 2 4 , 6 , 10
2. Bagunan 2 2 , 4 , 6, 8 , 10
3. Pembagian Ruang 1 1 , 2, 3, 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10
4. Lantai 0,5 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10
5. Dinding 0,5 0 , 4 , 6 , 7 , 10
6. Ventilasi 1 2 , 3 , 5 , 7 , 8 , 10
7. Pencahayaan /Penerangan 1 2 , 3 , 5 , 7 , 8 , 10
8. Atap 0,5 2 , 3 , 5 , 7 , 8 , 10
9. Langit - Langit 0,5 0 , 2 , 4 , 6 , 8 , 10
10. Pintu 1 0 , 3 , 4 , 6 , 7 , 10
B. Fasilitas Sanitasi
11. Air bersih 3 1 , 2, 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10
12. Pembuangan Air Limbah 2 0 , 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10
13. Toilet 1 0 , 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10
14. Tempat Sampah 2 0 , 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10
15. Tempat cuci tangan 2 0 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 10
16. Tempat Mencuci Peralatan 1 0 , 2 , 4 , 6, 8 ,10
17. Tempat mencuci bahan makanan 1 0 , 2 , 3 , 5 , 7 , 8 ,10
18. Locker Karyawan 1 0 , 2 , 3 , 5 , 6 , 7 , 8 , 10
19.Peralatan pencegah masuknya
2 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 ,10
serangga dan tikus
Variable Bobot Nilai
C. Dapur, Ruang Makan dan Gudang bahan
 makanan
1. Dapur 7 1 ,2 ,3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
2. Ruang Makan 5 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
3. Gudang bahan makanan 3 0, 2, 4, 6, 7, 8, 9, 10
D Bahan Makanan dan Makanan jadi
4. Bahan makanan 5 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
5. Makanan jadi 6 3, 4, 6, 7
E Pengelola Makanan
6. Proses Pengolahan 5 2, 3, 5, 7, 8,10
F Tempat penyimpanan Bahan Makanan
dan Makanan Jadi
7. Penyimpanan Bahan Makanan 4 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
8. Penyimpanan Makanan 5 4, 6, 10
G Penyajian Makanan
9. Cara Penyajian 5 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
I Peralatan
10. Ketentuan Peralatan 15 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
II Tenaga Kerja
11. Pengetahuan/Sertifikat Hygiene
4 0, 2, 4, 6, 8, 10
sanitasi
12. Pakaian Kerja 2 0, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
13. Pemeriksaan Kesehatan 2 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
14. Personal Hygiene 7 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 , 10

………………………………………….., 20………..

Mengetahui, Pemeriksa,
Pengusaha/Penanggung Jawab
Rumah Makan / Restoran ………………………………………………..

…………………………………………. ………………………………………………
DAN RESTORAN

k dan nilai RM

Skor

Skor
 PEMERIKSAAN KELAIKAN HYGIENE SANITASI RUMAH MAKAN DAN RESTORAN

1 Nama Rumah Makan / Restoran :

2 Alamat :
3 Nama Pengusaha/ Penanggung Jawab :
4 Jumlah Karyawan :
5 Jumlah Penjamah Makanan :
6 Nomor Ijin Usaha :
7 Nama Pemeriksa :

Cara Pengisian :
a. Kelompok 3, beri tanda lingkaran Y pada salah satu nilai yang paling sesuai dengan petunjuk dan nilai RM
b. Kolom 4, adalah hasil perkalian kolom 2 dengan nilai yang di pilih pada kolom 3
c. Nilai 0 adalah wujud fisik sarana tidak ada.
d. Batas skore tingkat mutu/ laik Hygien sanitasi minimal 700

Variabel Bobot Nilai

1 2 3
A. Lokasi dan Bagunan
1. Lokasi 2 4 , 6 , 10
2. Bagunan 2 2 , 4 , 6, 8 , 10
3. Pembagian Ruang 1 1 , 2, 3, 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10
4. Lantai 0,5 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10
5. Dinding 0,5 0 , 4 , 6 , 7 , 10
6. Ventilasi 1 2 , 3 , 5 , 7 , 8 , 10
7. Pencahayaan /Penerangan 1 2 , 3 , 5 , 7 , 8 , 10
8. Atap 0,5 2 , 3 , 5 , 7 , 8 , 10
9. Langit - Langit 0,5 0 , 2 , 4 , 6 , 8 , 10
10. Pintu 1 0 , 3 , 4 , 6 , 7 , 10
B. Fasilitas Sanitasi
11. Air bersih 3 1 , 2, 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10
12. Pembuangan Air Limbah 2 0 , 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10
13. Toilet 1 0 , 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10
14. Tempat Sampah 2 0 , 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10
15. Tempat cuci tangan 2 0 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 10
16. Tempat Mencuci Peralatan 1 0 , 2 , 4 , 6, 8 ,10
17. Tempat mencuci bahan makanan 1 0 , 2 , 3 , 5 , 7 , 8 ,10
18. Locker Karyawan 1 0 , 2 , 3 , 5 , 6 , 7 , 8 , 10
19.Peralatan pencegah masuknya
2 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 ,10
serangga dan tikus
Variable Bobot Nilai
C. Dapur, Ruang Makan dan Gudang bahan
makanan
 1. Dapur
2. Ruang Makan
3. Gudang bahan makanan
D Bahan Makanan dan Makanan jadi
4. Bahan makanan
5. Makanan jadi
E Pengelola Makanan
6. Proses Pengolahan
F Tempat penyimpanan Bahan Makanan
dan Makanan Jadi
7. Penyimpanan Bahan Makanan
8. Penyimpanan Makanan
G Penyajian Makanan
9. Cara Penyajian
I Peralatan
10. Ketentuan Peralatan
II Tenaga Kerja
11. Pengetahuan/Sertifikat Hygiene
sanitasi
12. Pakaian Kerja
13. Pemeriksaan Kesehatan
14. Personal Hygiene
Mengetahui,
Pengusaha/Penanggung Jawab
Rumah Makan / Restoran
………………………………………….
7 1 ,2 ,3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
5 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
3 0, 2, 4, 6, 7, 8, 9, 10
5 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
6 3, 4, 6, 7
5 2, 3, 5, 7, 8,10
4 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
5 4, 6, 10
5 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
15 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
4 0, 2, 4, 6, 8, 10
2 0, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
2 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
7 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 , 10
………………………………………….., 20………..
Pemeriksa,
………………………………………………..
………………………………………………
DAN RESTORAN

k dan nilai RM

Skor
4

Skor