ASUHAN KEPERAWATAN

NY.H DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA

Nama : BELLA ALDILA ERLIDA

Ruang : ICU-ICCU RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN
Tanggal Pengkajian : 29 JANUARI 2018

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 08 Agustus 1954 (64 Tahun)
Alamat : Jl. Kuripan, Banjrmasin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 17-08-2017
Tanggal Pengkajian : 29-01-2018
Diagnosa Medis : Pneumoni
No. RM : 17XXXXX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kuripan Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Anak klien
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian, 29-01-2018 Klien datang ke ruang ICU dengan
demam tinggi dan kondisi penurunan kesadaran saat diberikan
rangsangan klien tidak merespon.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada hari Rabu, 17/01/18 keluarga klien mengatakan klien di bawa ke
Rs.x dengan keluhan tidak bisa berbicara, pada tanggal 18-01-2018 did
rujuk ke rumah sakit Islam Banjarmasin datang ke IGD Rumah sakit
Islam banjarmasin dengan diagnosa stroke non
hemoragik+hipertensi+DM kemudian klien dirawat di ruang
perawatan,klien sebelumnya di rawat di RS.X ,pada tanggal 29-01-2018
pukul 18.00 klien di pindahkan ke ruang perawatan ICU karena klien
penurunan kesadaran dan suhu tubuh klien panas yaitu 410C.

3. Riwayat kesehatan lalu

Sebelum klien dirawat di Rumah Sakit Islam banjarmasin klien tidak
pernah mengidap penyakit seperti yang dideritanya keluarga klien
mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes militus

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami
penyakit yang sama dengan klien.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Saat pengkajian tanggal 29 Januari 2018 didapatkan:
Klien nampak lemah dan terbaring ditempat tidur, terlihat sesak nafas
dan klien terpasang alat bantu nafas (NRM) 10 L, terpasang NGT dan
terpasang kateter,klien juga terpasang infus RL 40 tpm di bagian kaki
sebelah kanan
Tanda-tanda vital
- Suhu : 41 C
- Nadi : 120 x/menit
- Pernafasan : 40x/menit
- Tekanan darah : 100/60 mm/Hg
- BB : 55 kg
- TB : 155 cm

2. Kulit
Kebersihan kulit baik, kulit klien tampak lembab, tugor kulit kembali
<2 detik , terdapat lesi atau luka dibagian kulit di bagian bokong,
warna kulit putih kekunigan akral teraba hangat

3. Kepala dan Leher

Rambut terlihat bersih, kulit kepala tidak terdapat ketombe, keadaan
umum kepala baik tidak ada bekas memar atau lebam-lebam, tidak
adanya kelainan pada kepala secara umum, rambut berwarna putih
kehitaman. Pengkajian leher yaitu tidak adanya pelebaran vena
jugularis, tidak terdapat peradangan pada kelenjar getah bening, leher
terlihat simetris, tidak terjadinya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada keterbatasan gerak dan kelainan
lain.

4. Penglihatan dan Mata

Keluarga klien mengatakan fungsi mata dan penglihatan klien kurang,
tidak menggunakan alat bantu penglihatan kounjungtiva anemis
Klien mengalami penurunan kesadaran
5. Penciuman dan Hidung
Hidung terlihat simetris, hidung tidak terdapat polip, tidak terdapat
sedikit secret yang menempel dilobang hidung, klien terpasang alat
bantu nafas (NRM) 10 L dan terpasang NGT di bagian hidung sebelah
kiri

6. Pendengaran dan Telinga

Dari data hasil pengkajian daerah telinga keluarga mengatakan fungsi
sistem pendengaran kurang , keadaan umum telinga terlihat simetris,
tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak adanya kelainan
bentuk dan tidak ada gangguan lainnya.

7. Mulut dan Gigi

Dari hasil pengkajian didapatkan pada mulut dan fungsi pencernaan
bagian atas terlihat cukup bersih , keadaan umum mulut sedikit kering ,
klien menggunakan gigi palsu dibagiam atas dan gigi cukup bersih.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Pemeriksaan
 Inspeksi (melihat)
- Posisi hidung simetris kiri dan kanan,tidak ada pernapasan
cuping hidung.
- Klien terlihat sesak nafas
- Daerah dada simetris antara kiri dan kanan, ada penumpukan
cairan di bagian dada
- Bentuk dada klien normal.
- Tidak tampak adanya iktus cordis
 Palpasi (meraba)
- Tidak terdapat nyeri tekan di bagian dada dan tidak teraba
massa atau pembengkakan pada bagian thorax.
 Perkusi (mengetuk)
- Bunyi suara ketuk pekak

 Auskultasi (mendengarkan).
- Terdengar bunyi ronkhi pada saat pasien bernafas
- Tidak terdengar bunyi whezing.
 - Terdengar S1 S2 tunggal
Warna ujung-ujung jari normal, bibir kering, kulit klien tampak lembab,
, CRT<2 detik, klien terpasang infus RL di kaki sebelah kanan 40 tpm

9. Abdomen
Inspeksi :
- Tidak ada benjolan, tidak ada lesi / luka
- Pergerakan perut mengikuti pergerakan napas
- Warna kulit sama dengan sekitarnya
Palpasi :
- Tidak ada pembesaran hepar
Perkusi :
- Bunyi timpani pada abdomen
Auskultasi
- Bising usus 8 x/menit ( normalnya 5-30 x/menit )

10. Genitalia dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah tidak ada kelainan
reproduksi, tidak terdapat kesulitan dalam buang air besar dan buang air
kecil klien terpasang kateter karena klien tidak sadar.

11. Ekstrimitas atas bawah

Fungsi cerebral
- Status Mental : klien tidak sadarkan diri
- Bahasa :-
- Tingkat Kesadaran : Koma
- GCS = E1V1M1
Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
Skala kekuatan otot klien 1111 4444
1111 4444
Struktur ekstremitas atas antara kiri dan kanan simetris, bagian bawah
ekstremitas antara kiri dan kanan simetris, tidak ada kelainan bentuk
tulang.
Sistem musculoskeletal
Inspeksi :
- Tidak ada edema
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas
 D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Aktivitas dan istirahat tidur
Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan klien biasanya mampu beraktivitas, tetapi
setiap beraktivitas klien merasa sesak napas dan pusing
Di Rumah Sakit :
Klien hanya berbaring saja, klien mengalami penurunan kesadaran
E1V1M1

2. Personal Hygiene
Di Rumah :
Saat dirumah keluarga klien mengatakan mandi 2x sehari. Gosok gigi
2x sehari sehabis makan pagi an sebelum tidur malam.
Di Rumah Sakit :
Klien di bantu total oleh perawat dan keluarganya dalam melakukan
perawatan diri

3. Nutrisi
Di Rumah :
Sebelum sakit klien makan 3 x/hari, sebelumnya klien tidak ada
makanan pantangan.
Di Rumah Sakit :
Klien di berikan nutrisi berupa susu bubuk dengan menggunakan NGT
BB : 55 kg
TB : 155 cm
IMT : 22,9 (berat badan normal)
4. Eliminasi
Keluarga klien mengatkan Di rumah pasien BAB 1 kali/ hari dan BAK
3-4 kali sehari dengan waktu tidak tentu, Di rumah sakit klien BAB
memakai pampers dan BAK menggunakan kateter

5. Seksualitas
Klien sudah menikah, mempunyai anak

6. Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat terjalin baik,
terlihat adari sanak dan keluarga yang datang mengunjungi klien

7. Spiritual
Klien beragama islam,
 E. DATA FOKUS

DS :
- Keluarga Klien mengatakan klien tidak sadarkan diri.
- Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya di rawat di rs X
dengan diagnosa hipertensi+Dm
DO :
- klien terpasang oksigen dengan NRM 10 liter
- pada saat di auskultasi terdengar suara ronki di bagian dada
- keadaan umum klien klien terbaring lemah klien tidak
sadarkan diri
- pada saat di beri rangsangan klien tidak merespon GCS 3
E1V1M1
- terdapat lesi di bagian kulit belakang klien dan di sekitar
paha
- klien terpasang infus RL 40 tpm di extrimitas atas dextra
- klien terpasang kateter
- klien terpasang selang NGT
- pada saat bernaafas terdengar suara nafas ronki
- pola nafas cepat dan dangkal
Tanda-tanda vital
- Suhu : 41 C
- Nadi : 120x/menit
- Pernafasan : 40 x/menit
- Tekanan darah : 100/60 mm/Hg
 F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan Laboratorium:
28 Januari 2018
No. Pemeriksaan result Ref. range
1. Erythocyt 4,12 juta/ul 3,50-5,50
2. Trombosit 328 ribu/ul 150-450
3. Hematokrit 33,8 vol% 33,0-48,0
4. RDW.CV 9,2% 11,,5-14,5
5. MCV 82,1Fl 82,0-99,0
6. MCH 33,8pg 26,0-32,0
7. MCHC 33,7g/dl 32,0-36,0
8. GRAND% 66,0% 50,0-70,0
9. LYM% 20,0% 20,0-40,0
10. MID% 14,0% 1,0-15,0
11. Hemoglobin 11,4g/dl 11,0-16,0
12. Leukosit 8,9ribu/ul 4,0-10,0
13. LED 26mm/jam 0-10
 G. ANALISA DATA
Senin, 29 Januari 2018
Data Etiologi Problem
1. DS : Obstruksi jalan Ketidak
- Keluarga Klien mengatakan klien tidak
nafas efektifan
sadarkan diri. bersihan jalan
DO : napas
Tanda-tanda vital
- Suhu : 41 C
- Nadi : 120 x/menit
- Pernafasan : 40 x/menit
- Tekanan darah : 100/60 mm/Hg
- klien terpasang oksigen dengan NRM 10 liter
- nafas klien cepat dan dangkal
- pada saat di auskultasi terdengar suara
ronki di bagian dada

2. DS : ketidakseimbangan Gangguan
perfusi ventilasi. Pertukaran gas
- keluarga klien mengatakan klien
tidak sadarkan diri.
DO :
- klien terpasang oksigen dengan
NRM 10 liter
- pada saat di auskultasi terdengar
suara ronki di bagian dada
- keadaan umum klien klien terbaring
lemah klien tidak sadarkan diri
- Suhu : 41 C
- Nadi : 120 x/menit
- Pernafasan : 40 x/menit
- LED : 26 mm/jam
- SPO2 : 80%
 - Tekanan darah :
100/60 mm/Hg

3 Ds : Hipoventilasi sindrom Pola nafas tidak

efektif
Do :
- klien terpasang oksigen dengan NRM 10
liter
- pada saat bernaafas terdengar suara nafas
ronki
- pola nafas cepat dan dangkal
- Suhu : 41 C
- Nadi : 120 x/menit
- Pernafasan : 40 x/menit
- Tekanan darah : 100/60 mm/Hg

A. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas Masalah :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas (karena terdapat sekret dan cairan didalam paru )
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi ( karena adanya obstruksi jalan nafas akibat penumpukan cairan
sehinggga proses sirkulasi oksigen didalam darah terganggu dan pada hasil
lab ditemukan hasil LED 26 darahnya kental )
3. Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi sindrom
 H. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Kode Diagnosa
NOC NIC Rasional
Diagnosa Keperawatan
1. 00031 Ketidakefekti Setelah di lakukan 1. Kaji frekuensi dan 1. Memfasilitasi
fan bersihan tindakan keperawatan pola pernafasan kepatenan jalan
jalan napas 1x6 jam di harapkan klien napas
berhubungan jalan nafas klien 2. Pemantauan 2. Mengumpulkan dan
dengan efektif, dengan kriteria refleks batuk menganalisa data
obstruksi hasil: 3. Penyuluhan klien untuk
jalan nafas 1. Sesak nafas mengenai memastikan
(karena berkurang/hilang penatalaksanaan kepatenan jalan
terdapat 2. Batuk mandiri nafas.
sekret yang berkurang/hilang sepertimeminum 3. Mengajarkan klien
kental dan 3. Mampu air hangat mengeluarkan
lengket) mengeluarkan sekret 4. Membimbingpasie sekret yang
n untuk melakukan menempel pada
nafas dalam dan jalan nafas.
batuk efektif. 4. Agar klien dapat
5. Mengatur posisi memahami tindakan
klien untuk dengan benar
mempertahankan 5. Agar klien bisa
kepatenan jalan tenang
nafas 6. Agar pasien bisa
6. Kalaborasi mengatasi
denngan tim medis masalahnya sendiri.
dalam pemberian
oksigen.

2. 00030 Gangguan Respiratory Status : Gas 1. Monitor status 1. Untuk megetahui

Exchange
pertukaran respirasi dan O2 apakah sttus o2
gas b.d Setelah dilakukakan 2. Observasi pasien dalam
ketidakseimba tindakan pergerakan dada batas normal
ngan perfusi keperrawatan 1x24 apakah simetris atau 2. Untuk mengetahui
ventilasi jam gangguan tidak apakah ada
pertukaran gas dapat 3. Auskultasi suara gerakan dada
teratasi dengan nafas yang tidak normal
kriteria hasil : 4. Monitor TTV klien seperti nafas
1. memelihara 5. Monitor pola nafas tertinggal
kebersihan paru dari 3. Untuk mengetahui
tanda tanda distress suara nafas klien
pernafasan apakah ada
2.TTV dalam batas kelainan atau
normal tidak
 3.AGD dalam batas 4. Untuk mengetahui
normal keadaan umum
klien
1. 1 5. Melihat pola nafas
pada klien apakah
iramanya normal
atau tidak

3 Pola nafas Respiratory status : 1. Monitor status 1. Untuk megetahui

Ventilation
tidak efektif respirasi dan O2 apakah sttus o2
Respiratory status :
b.d Airway patency 2. Observasi pasien dalam
Setelah dilakukan tindakan
hipoventilasi pergerakan dada batas normal
keperawatan 1x24 jam pola
sindrom nafas klien efektif dengan apakah simetris atau 2. Untuk mengetahui
kriteria hasil :
tidak apakah ada
1. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak3. Auskultasi suara gerakan dada
merasa tercekik, irama
nafas yang tidak normal
nafas, frekuensi
pernafasan dalam 4. Monitor TTV klien seperti nafas
rentang normal, tidak
5. Monitor pola nafas tertinggal
ada suara nafas
abnormal) 3. Untuk mengetahui
2. Tanda Tanda vital dalam
suara nafas klien
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan) apakah ada
kelainan atau
tidak
4. Untuk mengetahui
keadaan umum
klien
Melihat pola nafas
pada klien apakah
iramanya normal
atau tidak