ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

AG
DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP HERNIA
DI RUANG KUMALA RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH

Nama Mahasiswa : Dessy Mawarni Putri

NPM : 1614901110039
Hari/Tanggal : Rabu/ 30-08-2017
Ruangan : Kumala (RSUD Dr.H.Moch. Ansari Saleh)

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A.G
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 32 tahun
Alamat : Jl. Padat Karya No.83
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Dinas Perhubungan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Tanggal Masuk RS : 26-08-2017
Tanggal Pengkajian : 30-08-2017
Diagnosa Medis : Post Op HIL
No. RM : 3546xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Padat Karya No.83
Hubungan dengan klien : Istri
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Tampak luka post operasi hernia di abdomen kiri bawah yang tertutup
kassa ±20 cm.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Klien mengatakan ada benjolan di perut bagian kiri bawah sejak ± 5 tahun
yang lalu, terasa kadang-kadang nyeri. Sebulan terakhir nyeri semakin
dirasakan sehingga klien memutuskan membawa ke Poli Bedah dan
kemudian dianjurkan dokter untuk operasi. Tanggal 26-08-2017 klien
masuk ke RSUD Dr.H.Moch.Ansari Saleh dan tanggal 28-08-2017 klien
dilakukan operasi.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit seperti jantung, diabetes melitus,
asma, dll.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, asma,
ataupun diabetes melitus.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Klien tampak dududk diatas tempat tidur, Kesadaran klien composmentis,
dengan GCS:E4V5M6.
TTV:
TD: 120/80 mmHg
N: 86x/menit
R: 20x/menit
T: 36,3oC

2. Kulit
Kulit klien tampak bersih dan lembab, turgol kulit kembali <2 detik, tidak
tampak ada luka/lesi, tidak ada nyeri tekan. Tampak luka post operasi
hernia di abdomen kiri bawah yang tertutup kassa ±20 cm.
3. Kepala dan leher
Rambut klien tampak bersih, rambut berwarna hitam dengan distribusi
rambut merata, tidak tampak adanya kelainan dikepala. Tidak ada benjolan
dikepala, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
keterbatasan gerak pada leher.

4. Penglihatan dan Mata

Fungsi penglihatan klien normal, tidak ada gangguan penglihatan.
Konjungtiva tidak tampak anemis, sklera tidak tampak ikterik, tidak ada
pembengkakan palpebra. Tiak ada nyeri tekan.

5. Penciuman dan hidung

Fungsi penciuman klien normal tidak terdapat gangguan. Tidak tampak
adanya polip ataupun massa pada hidung klien.

6. Pendengaran dan telinga

Fungsi pendengaran klien normal, telinga klien tampak simetris dan
bersih, tidak menggunakan alat bantu dengar.

7. Mulut dan gigi

Mulut klien tampak bersih, tidak tercium adanya bau mulut, tidak ada
pembengkakan gusi, mukosa bibir klien tampak lembab, gigi klien masih
lengkap dan tidak menggunakan gigi palsu.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Dada klien normal tampak simetris di kedua lapang paru, tidak tamp[ak
adanye lesi/luka, suara nafas klien vesikuler, tidak terdengar ada suara
nafas tambahan seperti ronchi atau whezing.

9. Abdomen
Inspeksi: tampak ada luka post operasi di abdomen kiri bawah yang
tertutup kassa ±20 cm.
Palpasi: terdapat nyeri tekan di bagian perut kiri bawah
Auskultasi: terdengar bunyi bising usus 14x/menit
 10. Genetalia dan reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah dan memiliki 1 orang
anak. Tidak terdapat masalah pada genetalia klein.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Tangan klien tampak simetris begitu juga dengan kaki klien. Klien dapat
melakukan aktivitas mandiri dengan sedikit bantuan dari keluarga seperti
membantu ke WC. Tampak terpasang infus di tangan kanan klien.
Skala otot klien 5555 5555
5555 5555

D. DATA FOKUS
1. Tampak ada luka post op hernia di abdomen kiri bawah yang tertutup
kassa
2. Klien tampak terpasang infus di tangan kanan
3. Leukosit : 8.0 10^3/uL
4. Hemoglobin : 13.5 g/dL

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Pemeriksaan result Ref. range
1. WBC 8.0 x 10 ^3/ul 4.0 - 10.0
2. Lymph# 2.5 x 10 ^3/ul 0.8 – 4.0
3. Lymph% 31 % 20.0 – 40.0
4. HGB 13.5 g/dl 14.0 - 18.0
5. RBC 4.60 x 10 ^6/ul 4.00 – 5.50
6. HCT 40.1 % 37.0 – 50.0
7. MCV 87.2 fL 82.0 – 95.0
8. MCH 29.3 pq 27.0 – 31.0
9. MCHC 33.7 g/Dl 32.0 – 36.0
10. PLT 223 x 10^3/ul 150 – 450
11. MPV 9.2 fL 7.0 – 11.0
12. PDW 11.5 15.0 – 17.0
 F. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Komposisi Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara

Pemberian
Natrium laktat Indikasi:
3,1 gram, Mengembalikan
NaCl 6 gram, keseimbangan elektrolit pada
KCl 0,3 gram, dehidrasi.
Infus RL 20 tpm IV
CaCl2 0,2 Kontra indikasi:
gram, air Hipernatremia, kelainan
untuk injeksi ginjal, kerusakan sel hati,
ad 1,000 mL laktat asidosis.
Indikasi:
Infeksi saluran nafas, infeksi
THT, infeksi saluran kemih,
System sepsis, meningitis, infeksi
Ceftriaxone 2x1 gram Inj. IV
antiinfectives tulang, sendi dan jaringan
lunak, dll
Kontraindikasi:
hipersensitif
Indikasi :
Nyeri akut, sedang sampai
berat yang membutuhkan
analgesia pada tingkat
opioid.
Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap
Ketorolac
ketorolac, aspirin, NSAID
Ketorolac trometamin 2x 30 mg Drip infus
lainnya, atau komponen
30 mg
formulasi, aktif atau riwayat
penyakit ulkus peptikum,
pasien dengan penyakit
ginjal lanjut atau risiko gagal
ginjal (karena, baru atau
riwayat perdarahan GI atau
perforasi deplesi volume).
Indikasi:
Untuk pasien rawat inap di
RS dengan keadaan
hipersekresi patologis atau
Gastrointe ulkus usus 12 jari yang sulit
stinal dan diatasi, atau sebagai
Ranitidin 2x50 mg Injeksi (IV)
hepatobiliary pengobatan alternatif jangka
system pendek pemberian oral pada
pasien yang tidak bisa diberi
ranitidin oral.
Kontraindikasi:
Hipersensitif
XI. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 30-08-2017/ Faktor risiko: Risiko Infeksi
11.00 - Tampak ada luka
post op hernia di
abdomen kiri
bawah yang
tertutup kassa ±20
cm
- Klien tampak
terpasang infus di
tangan kanan
- Leukosit: 8.0
10^3/uL
- Hb: 13,5 g/dL
- TTV:
TD: 120/80 mmHg
N: 86 x/menit
R: 20 x/menit
S: 36oC

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Infeksi
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Hari/Tanggal: Rabu/30-08-2017
NO No Dx Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
1. 00004 Risiko Setelah diberikan 1. Kaji TTV 1. Infeksi dapat
Infeksi asuhan keperawatan membuat TTV
selama 1x 30 menit meningkat
injeksi infeksi tidak terutama suhu
terjadi, dengan 2. Cuci tangan 2. Mencegah
kriteria hasil: sebelum dan transmisi
1. Luka tampak sesudah tindakan mikroorganisme
kering dan ke klien
membaik 3. Monitor 3. Mengetahui
2. Tidak terdapat karakteristik luka, keadaan luka
tanda infeksi earna, cairan, dan
3. TTV dalam batas bau luka
normal 4. Monitor adanya 4. Mengetahui jika
(TD:120/80 tanda infeksi pada terjadi tanda awal
mmHg, N: 60- luka infeksi
100x/menit, 5. Bersihkan luka 5. Cairan normal
R:16-20x/menit, dengan normal salin adalah
o
T: 36.5-37.5 C) salin cairan yang
hampir mirip
dengan cairan
tubuh
6. Rawat luka dengan 6. Mencegah
teknik steril terjadinya infeksi

7. Anjurkan klien 7. Meningkatkan

meningkatkan imunitas
asupan nutrisi

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal:
Nomor
Jam
NO Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1. 10.00 00004 1. Mengkaji TTV 1. TTV klien dalam
Evaluasi: batas normal
TD: 120/80 mmHg
N: 86 x/menit
 R: 20 x/menit
S: 36oC
11.30 2. Mencuci tangan 2. Ners muda sudah
sebelum dan sesudah mencuci tangan
tindakan ke klien
Evaluasi:
Ners muda mencuci
tangan dengan
handscrub dengan 6
langkah
11.31 3. Memonitor 3. Luka klien tampak
karakteristik luka, bagus dan kering
earna, cairan, dan
bau luka
Evaluasi:
Luka klien tampak
kering, tidak tercium
bau, panjang luka ±
15 cm
11.32 4. Memonitor adanya 4. Tidak tampak adanya
tanda infeksi pada infeksi pada luka
luka klien
Evaluasi:
Tidak tampak adanya
tanda infeksi seperti
adanya pus pada
luka, kulit disekitar
luka teraba hangat,
kulit disekitar luka
berwarna kemerahan
11.34 5. Membersihkan luka 5. Luka klien tampak
dengan normal salin bersih
Evaluasi:
Luka klien
dibersihkan dengan
cairan normal salin
11.36 6. Merawat luka dengan 6. Luka klien sudah
teknik steril dibersihkan dan klien
Evaluasi: merasa lebih nyaman
Luka klien
dibersihkan dengan
teknik steril
 11.45 7. Menganjurkan klien 7. Klien menerima
meningkatkan saran dari perawat
asupan nutrisi dan tampak
Evaluasi: mengiyakan saat di
Menganjurkan klien anjurkan
makanan tinggi serat, meningkatkan
buah-buahan dan asupan nutrisi
banyak minum air
putih

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Rabu/ 30-08-2017
NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluas Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
i NANDA (P)
1. 12.00 00004 Klien 1. Luka klien Masalah Intervensi
mengatakan sudah tidak terjadi dihentikan
lebih dibersihkan
nyaman 2. Luka klien
dengan tertutu
dibersihkan opsite
luka dan 3. Luka klien
diganti tidak
dengan tampak
perban baru adanya
yang lebih tanda
tahan air infeksi
 Banjarmasin Agustus 2017
Preseptor akademik, Preseptor klinik,

( ) ( )