Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS KEHUTANAN
KESATUAN PENGELOLAAN HUTAN KUSAN
Jalan Poros 30 Nomor 01 Tanah Merah Kecamatan Batulicin Kode Pos 72271 Tanah Bumbu

FOTO
3X4

FORMULIR PENDAFTARAN
NAMA LENGKAP :
NAMA PANGGILAN :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
SEKOLAH :
KELAS :
JURUSAN :
HOBI :

NAMA ORANG TUA : AYAH :


IBU :
ALAMAT RUMAH :

NO. TELPON : HANDPHONE :


RUMAH :
PRESTASII YANG PERNAH DIRAIH : 1.
2.
3.

SEMUA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR ADANYA.

Mengetahui :

Orang Tua, Yang Mendaftar,

…………………. ……………………..

Anda mungkin juga menyukai