BUPATI SU M B A W A BARAT

PENGUMUMAN
N O M O R : 8 0 0 / 5^1 /B K D /2019

TENTANG

SELEKSI PENERIM AAN CALON PEGAW AI NEGERI SIPIL (CPNS)

Dl LIN GKUNGAN PEM ERINTAH KABUPATEN SU M B A W A BARAT
TAHUN A N G G A R A N 2019

B erd a sa rka n K epu tusa n M e nteri P en d a ya g u n a a n A p a ra tu r N ega ra dan R efo rm asi

B irokra si N o m o r 811 T a hun 20 19 T e nta ng P ene tap an K e b u tu h a n P ega w ai N egeri
S ipil di Lin g ku n g a n K a bu paten S u m b a w a B ara t T a hun A n g g a ra n 2019, m aka
P em e rinta h K abupaten S u m b a w a B arat akan m e la ksa n a ka n se le ksi p e nerim aan
C P N S T a h u n A n g g a ra n 20 1 9 se b a g a im a n a rincian te rla m p ir denga n :

I. LO W O NG AN FORM ASI
F orm asi yang d ib u tu h ka n ad alah 105 F orm asi untuk m e ngisi K ebu tuh an T e nag a
P endidikan, T e n a g a K esehatan dan T e n a g a T e kn is lainnya. Inform a si m enge nai
N am a Ja b atan , K ualifikasi P endidikan, J u m la h K ebu tuh an, be serta U nit K erja
P e n e m p a ta n te rd a p a t dalam Lam piran I P e n g u m u m a n ini.

II. PERSYARATAN UMUM

1. W arg a N egara In d one sia yang m e m iliki kua lifika si pe n d id ika n (jenjang dan
ju ru s a n ) se su a i d e nga n pe rsya ra ta n ja b a ta n yang d ibu tuh kan;
2. U sia paling rendah 18 (delapa n be la s) tahun dan paling ting gi 35 (tiga puluh
lim a) tah un 0 (nol) bulan 0 (nol) hari pada saat melamar, ditunjukkan dengan Kartu
Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan sesuai dengan yang tertera pada
Ijazah;
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana 2 (dua) tahun atau lebih, atau kasus Narkoba;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/pegawai
BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
5. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota
TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
8. S e h a t jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. T id a k memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
11. Berkelakuan Baik;
 12. Calon Pelamar hanya boleh mendaftar pada 1 (satu) instansi/daerah dalam satu
periode/evenf pelaksanaan;
13. Perguruan Tinggi yang Terakreditasi di BAN-PT;
14. Peserta P1/TL dapat mendaftar dan mengikuti seleksi CPNS tahun 2019 dengan
menggunakan kualifikasi pendidikan yang sama saat melamar sebagai CPNS Tahun
2018, pada jabatan dan instansi yang diinginkan baik sama ataupun tidak sama dengan
yang dilamar saat mendaftar sebagai CPNS Tahun 2018.
15. Persyaratan lain sesuai kebutuhan Jabatan yang ditetapkan oleh PPK (Pejabat Pembina
Kepegawaian)

III. P E R S Y A R A T A N K H U S U S
1. P eserta CPNS Tahun 2018 yang sudah ditetapkan NIP oleh BKN dan mengundurkan
diri tidak dapat mendaftar pada seleksi CPNS Tahun 2019;
2. P eserta P1/TL adalah peserta seleksi penerimaan CPNS Tahun 2018 dan memenuhi
nilai ambang batas/passing grade berdasarkan PeremenpanRB Nomor 37 Tahun 2018
tentang Nilai Ambang Batas Seleksi Kompetensi Dasar Pengadaan Calon Pegawai
Negeri Sipil Tahun 2018 serta masuk dalam 3 (tiga) kali formasi jabatan yang dilamar
untuk dapat mengikuti SKB tahun 2018, namun dinyatakan tidak lulus sampai dengan
tahap akhir. Memiliki ketentuan sebagai berikut:
a. Dapat di cek melalui website Helpdesk SSCN pada menu Cek Status P1/TL
kemudian masukkan NIK dan Nomor Peserta Seleksi CPNS 2018;
b. P elam a r M E M ILIH untuk IK U T atau T ID A K IK U T S K D 2019:
1) Jika IK U T na m un T ID A K H A D IR S K D 20 19 m aka d in ya ta ka n G U G U R .
2) Jika T ID A K IKU T, nilai yang d ig u n a ka n nilai S K D T a hun 2018.
3) Jika IKU T, dan N ilai S K D 20 19 m e m e n u h i passing grade, yang dipilih
N ILA I TE R B A IK .
4) Jika IKUT, dan nilai S K D 20 1 9 T ID A K m e m enu hi passing grade, nilai
yang dipilih nilai S K D 2018.
3. F orm asi u n tu k p e n ya n d a n g D isaba lita s yaitu pelam ar yang m engalam i
keterbatasan fisik, kelainan, kerusakan pada fungsi gerak yang diakibatkan oleh
kecelakaan atau pem baw aan sejak la h ir (bukan disabilitas intelektual, m ental,
dan/atau sensorik) d e nga n kriteria :
a. M am pu m elihat, m e n d e n g a r dan b e rbicara denga n baik.
b. M am pu m e la ksa n a ka n tu g a s sep erti m enga nalisa, m enge tik, m e n ya m p a ika n
buah pikira n dan berdiskusi,
c. M am pu berjalan denga n atau ta n p a m e n g g u n a ka n a la t bantu jalan .
d. M e la m p irka n su ra t ke te ran gan d o k te r p e m erin tah yan g m e n e ra n g ka n je n is
dan d e ra ja t ke d isa b ilita sa n n ya .
4. U ntu k F orm asi T e n a g a K eseh ata n w a jib m em liki S u ra t T a n d a R e g iste r (S TR )
yan g m asih berlaku d e nga n ke te ntu an tid a k inte rnsh ip se rta ha rus linier denga n
je n ja n g p e ndidika n pa da ja b a ta n yang dilam ar.
5. Bagi p e la m a r p e nyan dan g d isa b ilita s yan g m e n d a fta r akan d ila ku ka n verifika si
pe rsya ra ta n p e nda ftaran d e nga n m e ngu n d a n g calon p e la m a r un tuk m e m a stika n
kese su a ia n fo rm a si denga n je n is d e ra ja t ke d isa b ilita sa n n ya .

IV. T A T A C A R A P E N D A F T A R A N
1. R e g is tra s i O n lin e
P rose s P e nd afta ran d ila ksa n a ka n seca ra on lin e oleh P elam ar, denga n cara
se b aga i berikut:
a. Pelamar seleksi penerimaan CPNS Kabupaten Sumbawa Barat Tahun 2019 dapat
mendaftar secara Online melalui SSCASN mulai tanggal 11 November 2019 Pukul
 00.00 WITA sampai dengan 25 November 2019 Pukul 23.59 W ITA (apabila ada
perubahan jadwal akan diinformasikan kemudian)
b. P ada saat pendaftaran secara online, pelamar harus membaca dengan cermat
petunjuk pendaftaran online dan mencermati setiap
keterangan/instruksi/pemberitahuan/peringatan yang muncul di halaman-halaman
pendaftaran Online tersebut dan pastikan data atau dokumen yang di upload adalah
dataasli;
c. Pelamar Seleksi Penerimaan CPNS Formasi Umum Pemerintah Kabupaten
Sumbawa Barat Tahun 2019 wajib memiliki Surat Elektronik (email) yang masih
aktif/berlaku;
d. U ntuk melakukan pendaftaran secara Online, pelamar wajib mempersiapkan NIK
(Nomor Induk Kependudukan) dan Nomor KK (Kartu Keluarga);
e. Upload Foto selfie dengan memperlihatkan KTP Elektronik (Asli dan Kartu Informasi
Akun untuk dapat melanjutkan ke Tahap selanjutnya;
f. Isi Form Pendaftaran SSCASN;
g. P e la m a r mengunggah dokumen Aslidengan ketentuan sebagai berikut;
1) KTP Elektronik asli/ Surat Pengganti KTP Elektronik asli (Max Size 200kB);
2) Pas Photo terbaru berwarna dengan latarwarna merah, tidak berkacamata dan
tanpa penutup wajah (Max Size 200kB);
3) Surat lamaran ditulis tangan menggunakan tinta hitam dan ditandatangani di
atas materai Rp. 6000,- sesuai format /amp/ranl 1(1 File PDF Max Size 300kB);
4) Ijazah dan STR/Sertifikat Pendidik, cetakan tangkapan layar (screen capture)
Direktori Hasil Akreditasi Program Studi dari Badan Akreditasi Nasional
Perguruan Tinggi (BAN-PT) dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes yang memuat
status akreditasi dan prodi pelamar yang berasal dari portal http://banDt.or.id atau
surat keterangan akreditasi yang dikeluarkan oleh Lembaga/Pejabat Yang
Berwenang yang dimemiliki perguruan tinggipelamar (bagi lulusan perguruan
tinggi dalam negeri yang pada ijazah/transkrip tidak tercantum akreditasinya (1
File PDF Max Size 300kB);
5) Transkip Nilai Asli (Max Size 600kB);
6) Dokumen pendukung lainnya per jenis formasi (1 File PDF MaxSize 800kB).
a. Surat Pernyataan 5 Point yang tandatangani di atas materai 6000 oleh calon
pelamar (format sesuai lampiran III);
b. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki
masa kerja sekurang- kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat
menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sumbawa Barat, yang ditandatangani di atas materai 6000 oleh calon
pelamar (format sesuai lampiran IV);
7) Pastikan data diisi dengan Benar. Data yang telah disampaikan tidak dapat
diperbaiki atau diubah;
8) Cetak dan simpan dengan baik Kartu Pendaftaran SSCASN 2019, digunakan
sebagai bukti telah menyelesaiakan proses Pendaftaran melalui SSCASN 2019.

2. H al-H al yan g W a jib D ip erh a tik a n P ad a S a a t R e g is tra s i O n lin e

a. P ada saat pendaftaran Online, Pelamar harus membaca dengan cermat petunjuk
pendaftaran Online dan mencermati setiap keterangan/instruksi/pemberitahuan yang
muncul di halaman-halaman pendaftaran Online tersebut
b. A p a b ila pelamar tidak bisa mendaftar terkait data NIK dan Kartu Keluarga, Silahkan
menghubungi Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil sesuai dengan KTP Pelamar;
c. Pada halaman daftar di tampilan SSCASN, pelamar mengisi dan membandingkan
data di KTP dengan data Ijazah. Proses pemberkasan CPNS menggunakan data
 Ijazah sebagai data pokok kepegawaian yang terdiri dari Nama tanpa Gelar, Tempat
dan Tanggal Lahir. Pastikan bahwa anda mengisi data tersebut dengan benar;
d. S em u a informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran berdasarkan
dokumen asli secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila data yang
diisikan tidak benar, maka Pelamar dapat dinyatakan gugur dan tidak dapat diproses
lebih lanjut serta akan dilaporkan ke pihak kepolisian setempat;
e. Inform asi lengkap tentang Petunjuk Pendaftaran SSCASN 2019 dapat dilihat atau
diunduh dilaman http://sscasn.bkn. go.id);

V . P E L A K S A N A A N S E L E K S I A D M IN IS T R A S I
1. Seleksi Administrasi
a. Adalah proses verifikasi persyaratan administrasi kelengkapan dokumen sesuai
dengan ketentuan yang dipersyaratkan, yang dilakukan oleh Panitia Seleksi CPNS
Kabupaten Sumbawa Barat;
b. Proses verifikasi dilakukan secara online dan panitia seleksi tidak lagi menerima
lamaran dalam bentuk fisik atau hard copy.
c. Penulisan nama serta tempat dan tanggal lahir dalam dokumen yang menjadi
persyaratan, disesuaikan dengan ijazah yang dipergunakan untuk melamar;
d. Peserta yang dinyatakan Memenuhi Syarat (MS) seleksi administrasi akan
diumumkan melalui laman official website Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten
Sumbawa Barat: www. bkd.sum baw abaratkab. go. id dan official website
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat: w w w .sum baw abaratkab.go.id, selanjutnya
dapat mengikuti Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi Bidang
(SKB) menggunakan Computer Assisted Test (CAT) dengan jadwal yang akan
ditentukan kemudian;
e. Apabila setelah dilakukan pengumuman hasil seleksi administrasi terdapat pelamar
yang keberatan terhadap hasil keputusan Panitia Pelaksana Seleksi CPNS Instansi
sebagaimana dimaksud dalam huruf d, dapat mengajukan sanggahan paling lama 3
(tiga) hari setelah pengumuman hasil seleksi administrasi;

V I. K E T E N T U A N LAIN

1. D ihim bau kepada m a sy a rk a t/p e la m a r agar tidak mempercayai apabila ada

orang/pihak tertentu (calo) yang menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap
tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk
lain;
2. P e m e rinta h K abupaten Sumbawa Barat tidak bertanggung jawab atas pungutan atau
tawaran berupa apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan Tim Pengadaan
CPNS Tahun 2019, dan Peserta diharapkan tidak melayani tawaran tersebut serta
segera melaporkannya kepada pihak yang berwenang.
3. K elulusa n peserta merupakan hasil/prestasi peserta sendiri. Apabila diketahui dan
dapat dibuktikan bahwa kelulusannya karena kecurangan/pelangaran, maka akan
diproses sesuai hukum yang berlaku dan digugurkan kelulusannya.
4. Inform asi resmi yang terkait dengan seleksi CPNS Tahun 2019 hanya dapat
dilihat dalam situs on//nehttPs://www.menpan.qo.id; h ttp ://b kn .q o .id :
http://ssca sn.b kn.qo .id dan http://w w w .b kd .su m b a w a b a ra tka b .q o .id
5. P ara calon pelamar/pelamar disarankan untuk terus memantau situs tersebut pada
angka 4 (empat) untuk melihat pengumuman-pengumuman penting lainnya serta waktu
dan tempat pelaksanaan ujian.
6. Apabila ternyata pelamar memberikan keterangan/data yang tidak benar dan diketahui
di kemudian hari, baik pada setiap tahapan pendaftaran, seleksi, maupun setelah
diangkat menjadi CPNS/PNS, maka Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat berhak
 keterangan yang tidak benar tersebut, dan melaporkan sebagai tindak pidana ke
pihak yang berwajib karena telah memberikan keterangan/data palsu.
7. Untuk mengikuti seluruh rangkaian seleksi CPNS Tahun 2019, para peserta tes TIDAK
DIPUNGUT BIAYA apapun.
8. Penjelasan dan informasi terkait pelaksanaan Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten
Sumbawa Barat Tahun 2019 dapat menghubungi Tim Pemberi informasi pada
Sekretariat PANSELDA CPNS Sumbawa Barat pada Kantor Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Sumbawa Barat Jl. Bung Karno No. 10 Kompleks Kemutar Teiu
Center (KTC) atau melalui :
> Website : http://www.bkd.sumbawabaratkab.qo.id
> Email : cpns.bkdsumbawabaratkab19@qmail.com
> Facebook : Cons Sumbawabarat
> CP. : 0852 3966 4176 (Pak Ace), 0812 3719 7024 (Pak Madin)
0853 3897 2989 (Pak Tajuddin)

T a liw a n g , ^ N ovem ber 2 0 1 9

B U P A T I S U M B A W A B /( r A T
fas' /
 TENTATIF SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2019

NO. KEGIATAN TANGGAL

1 Pengumuman 10 November 2019

2 Pendaftaran Online (httD s://sscasn.bkn.ao.id) 11 s/d 25 November 2019

3 Validasi jenis/tingkat disabilitas 9 s/d 13 Desember 2019

4 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 15 Desember 2019

5 Masa Sanggah Januari 2020

Jawaban Sanggahan dan Pengumuman Final Hasil
6 Januari 2020
Seleksi Administrasi
7 Pengumuman Jadwal SKD Januari 2020

8 Pelaksanaan SKD Februari 2020

Pengumuman Hasil SKD dan Peserta yang dapat
9 Maret 2020
mengikuti SKB
10 Pelaksanaan SKB Maret 2020
11 Integrasi Data SKD dan SKB April 2020

12 Pengumuman Kelulusan Akhir April 2020

13 Proses Penetapan NIP CPNS April 2020

Catatan: Jadwal dapat berubah mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi
Nasional

T a liw a ng, 3 N o ve m b e r

NO NAMA JABATAN
1 2
A. FORMASI KHUSUS
A.1 PENYANDANG DISABILITAS
1 AHLI PERTAMA - AUDITOR
B. FORMASI UMUM
B.1 TENAGA PENDIDIKAN
1 GURU KELAS -AHLI PERTAMA
Lampiran I
Pengumuman Bupati Sumbawa Barat
Nomor : 800 / 501 /BKD/2019
Tanggal C) November 2019
RINCIAN PENETAPAN KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI SIP[IL
Dl LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2019
ALOKASI
KUALIFIKASI PENDIDIKAN LOKASI FORMASI UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI
3 4 5 6
JUMLAH KESELURUHAN 105
2
S -1 MANAJEMEN / S -1 EKONOMI / S - 1 AKUNTANSI / S - 1
2 2 INSPEKTUR , AUDITOR INSPEKTORAT
KOMPUTER / S - 1 TEKNIK SIPIL
26
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
S-1 PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR (PGSD) / S-1 PGSD/MI 20 2 OLAHRAGA , KEPALA SD NEGERI SAGENA.GURU SD NEGERI SAGENA
KELAS
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
2 OLAHRAGA , KEPALA SD NEGERI 1 MALUK , SD NEGERI 1 MALUK
GURU KELAS
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
1 OLAHRAGA , KEPALA SD NEGERI 2 MALUK , SD NEGERI 2 MALUK
GURU KELAS
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
1 OLAHRAGA , KEPALA SD NEGERI 3 MALUK , SD NEGERI 3 MALUK
GURU KELAS
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
3 OLAHRAGA , KEPALA SD NEGERI LEMAR LEMPO , SD NEGERI LEMAR LEMPO
GURU KELAS
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
1 OLAHRAGA , KEPALASD NEGERI BENETE , GURU SD NEGERIBENETE
KELAS
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
1 OLAHRAGA , KEPALASD NEGERI 2 JEREWEH , SD NEGERI 2 JEREWEH
GURU KELAS
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
1 OLAHRAGA , KEPALA SD NEGERI GOA GURU SD NEGERI GOA
KELAS
Page 1 of 5
 ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN LOKASI FORMASI UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI

1 2 3 4 5 6
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
1 OLAHRAGA , KEPALA SD NEGERI 2 TEPAS , GURU SD NEGERI 2 TEPAS
KELAS
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
1 OLAHRAGA , KEPALA SD NEGERI KEJAWAT, SD NEGERI KEJAWAT
GURU KELAS
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
1 OLAHRAGA , KEPALA SD NEGERI 3 SETELUK, SD NEGERI 3 SETELUK
GURU KELAS
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
1 OLAHRAGA , KEPALA SD NEGERI 1 TALIWANG , SD NEGERI 1 TALIWANG
GURU KELAS
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
1 OLAHRAGA , KEPALA SD NEGERI 2 TALIWANG , SD NEGERI 2 TALIWANG
GURU KELAS
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
1 OLAHRAGA , KEPALA SD NEGERI LABUAN LALAR , SD NEGERI LABUAN LALAR
GURU KELAS
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
1 OLAHRAGA , KEPALA SD NEGERI TELAGA BARU , SD NEGERI TELAGA BARU
GURU KELAS
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
1 OLAHRAGA , KEPALA SD NEGERI 2 KERTASARI , SD NEGERI 2 KERTASARI
GURU KELAS
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
GURU TAMAN KANAK-KANAK - AHU
2 S-1 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI / S-1 PGTK / S-1 PGRA 6 1 OLAHRAGA , KEPALA TK NEGERI 1 TALIWANG , TK NEGERI 1 TALIWANG
PERTAMA
GURU TAMAN KANAK-KANAK
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
1 OLAHRAGA , KEPALA TK NEGERI 7 TALIWANG , TK NEGERI 7 TALIWANG
GURU TAMAN KANAK-KANAK
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
1 OLAHRAGA , KEPALA TK NEGERI 1 SEKONGKANG TK NEGERI 1 SEKONGKANG
, GURU TAMAN KANAK-KANAK
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
1 OLAHRAGA , KEPALA TK NEGERI 2 SEKONGKANG TK NEGERI 2 SEKONGKANG
, GURU TAMAN KANAK-KANAK
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
1 OLAHRAGA , KEPALA TK NEGERI 4 POTO TANO , TK NEGERI 4 POTO TANO
GURU TAMAN KANAK-KANAK
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
1 OLAHRAGA , KEPALA TK NEGERI 3 TALIWANG , TK NEGERI 3 TALIWANG
GURU TAMAN KANAK-KANAK

Page 2 of 5

NO NAMA JABATAN
1 2
B.2 TENAGA KESEHATAN
1 AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS
2 AHLI PERTAMA - PENATA ANASTESI
AHLI PERTAMA - PENYULUH KESEHATAN
3 S -1 KESEHATAN MASYARAKAT
MASYARAKAT
4 AHLI PERTAMA - PERAWAT
5 AHLI PERTAMA - PEREKAM MEDIS
6 AHLI PERTAMA - RADIOGRAFER
7 AH LI PERTAMA - BIDAN
8 KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
AH LI PERTAMA - DOKTER
9 KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI
PELAKSANA/TERAMPIL - ASISTEN
10
APOTEKER
11 PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT
ALOKASI
KUALIFIKASI PENDIDIKAN LOKASI FORMASI UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI
3 4 5 6
35
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
S-1 GIZI 2 1 PUSKESMAS TALIWANG
PUSKESMAS TALI WANG , NUTRISIONIS
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
1 PUSKESMAS SEKONGKANG
PUSKESMAS SEKONGKANG , NUTRISIONIS
D-IV ANASTESI / S-1 ANASTESI / S-1 KEPERAWATAN ANASTESI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ,
1 1 RSUD AS-SYIFA
+NERS PENATA ANESTESI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ,
2 1 RSUD AS-SYIFA
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
1 PUSKESMAS JEREWEH , PENYULUH KESEHATAN UPTD PUSKESMAS JEREWEH
MASYARAKAT
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ,
NERS 5 4 RSUD AS-SYIFA
PERAWAT
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE
PUSKESMAS BRANG ENE , PERAWAT
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ,
S - 1 PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN/ D-IV REKAM MEDIK 1 1 RSUD AS-SYIFA
PEREKAM MEDIS
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ,
D-IV TEKNIK RADIOGRAFI/ S - 1 RADIOGRAFER 1 1 RSUD AS-SYIFA
RADIOGRAFER
S-1/D-IV KEBIDANAN 3 1 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH , BIDAN RSUD AS-SYIFA
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG
PUSKESMAS TALIWANG , BIDAN
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE
PUSKESMAS BRANG ENE , BIDAN
DOKTER UMUM 4 1 UPTD PUSKESMAS SETELUK
PUSKESMAS SETELUK, DOKTER
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG
PUSKESMAS TALIWANG , DOKTER
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE
PUSKESMAS BRANG ENE , DOKTER
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
1 UPTD PUSKESMAS BRANG REA
PUSKESMAS BRANG REA (PTT PUSAT), DOKTER
DOKTER GIGI 2 1 UPTD PUSKESMAS POTO TONO
PUSKESMAS POTO TONO , DOKTER GIGI
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
1 UPTD PUSKESMAS SETELUK
PUSKESMAS SETELUK , DOKTER GIGI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ,
D-lll FARMASI 1 1 RSUD AS-SYIFA
ASISTEN APOTEKER
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
D-lll KEPERAWATAN 5 1 PUSKESMAS BRANG REA (PTT PUSAT), UPTD PUSKESMAS BRANG REA
PERAWAT
Page 3 of 5

NO NAMA JABATAN
1 2
12 PELAKSANA/TERAMPIL - BIDAN
13 PELAKSANA/TERAMPIL - PEREKAM MEDIS
14
PELAKSANA/TERAMPIL - SANITARIAN
15
PELAKSANA/TERAMPIL - NUTRISIONIS
PELAKSANA/TERAMPIL - PRANATA
16
LABORATORIUM KESEHATAN
8.3 TENAGA TEKNIS
AHLIPERTAMA - ADMINISTRATOR
1 DINAS KEPENDUDUKAN DAN
DATABASE KEPENDUDUKAN
2 S -1 MANAJEMEN / S - 1 EKONOMI / S -1 AKUNTANSI / S - 1
AHLI PERTAMA - AUDITOR
ALOKASI
KUALIFIKASI PENDIDIKAN LOKASI FORMASI UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI
3 4 5 6
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
1 UPTD PUSKESMAS TONGO
PUSKESMAS TONGO (PTT PUSAT), PERAWAT
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
1 UPTD PUSKESMAS POTO TONO
PUSKESMAS POTO TONO , PERAWAT
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG
PUSKESMAS TALIWANG , PERAWAT
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
1 UPTD PUSKESMAS JEREWEH
PUSKESMAS JEREWEH , PERAWAT
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
D-lll KEBIDANAN 3 1 UPTD PUSKESMAS POTO TONO
PUSKESMAS POTO TONO , BIDAN
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
1 UPTD PUSKESMAS SETELUK
PUSKESMAS SETELUK, BIDAN
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
1 UPTD PUSKESMAS BRANG REA
PUSKESMAS BRANG REA (PTT PU SAT), BIDAN
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
D-lll PEREKAM MEDIK DAN INFORMATIKA KESEHATAN / D-lll
1 1 PUSKESMAS TONGO (PTT PUSAT), PEREKAM UPTD PUSKESMAS TONGO
PEREKAM MEDIK
MEDIS
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
D-lll KESEHATAN LINGKUNGAN 1 1 UPTD PUSKESMAS TONGO
PUSKESMAS TONGO (PTT PUSAT), SANITARIAN
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
D-lll KESEHATAN GIZI 2 1 UPTD PUSKESMAS POTO TONO
PUSKESMAS POTO TONO , NUTRISIONIS
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
1 UPTD PUSKESMAS SETELUK
PUSKESMAS SETELUK , NUTRISIONIS
KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD
D-lll ANAL IS KESEHATAN 1 1 PUSKESMAS TALIWANG , PRANATA UPTD PUSKESMAS TALIWANG
LABORATORIUM KESEHATAN
42
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
S - 1 ILMU KOMPUTER/ S - 1 INFORMATIKA 2 2 PENCATATAN SIPIL , ADMINISTRATOR DATABASE
CATATAN SIPIL
KEPENDUDUKAN
17 17 INSPEKTUR , AUDITOR INSPEKTORAT
KOMPUTER / S -1 TEKNIK SIPIL
Page 4 of 5
 ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN LOKASI FORMASI UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI

1 2 3 4 5 6
3 AHLI PERTAMA - AUDITOR KEPEGAWAIAN S-1 MANAJEMEN SDM 1 1 INSPEKTUR , AUDITOR KEPEGAWAIAN INSPEKTORAT
S-1 ADMINISTARSI NEGARA / S-1 EKONOMI DAN PEMBANGUNAN / KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ,
1 1 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
S-1 ADMINITRASI PUBLIK AUDITOR KEPEGAWAIAN

S-1 PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA/S-1 PENDIDIKAN

MATEMATIKA / S-1 PENDIDIKAN IPS/PENDIDIKAN
KEPAIA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
EKONOMI/PENDIDIKAN G / S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS / S-
4 AHLI PERTAMA - PAMONG PELAJAR 3 3 OLAHRAGA , KEPALA SPNF SKB BOTO , PAMONG SPNF SKB BOTO
1 PENDIDIKAN PANCASILADAN KEWARGANEGARAAN / S-1
BELAJAR
PENDIDIKAN IPA/S-1 PENDIDIKAN BIOLOGI/S-1 PENDIDIKAN
FISIKA

AHLI PERTAMA - PENGAWAS

INSPEKTUR , PENGAWAS PENYELENGGARAAN
5 PENYELENGGARAAN URUSAN S-1 MANAJEMEN /S-1 EKONOMI/S-1 AKUNTANSI / S-1 KOMPUTER 10 10 INSPEKTORAT
URUSAN PEMERINTAHAN Dl DAERAH
PEMERINTAHAN Dl DAERAH

KEPALA DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA , DINAS KOMUNIKASI DAN

6 AHLI PERTAMA - PRANATA KOMPUTER S-1 INFORMATIKA/S-1 ILMU KOMPUTER 4 3
PRANATA KOMPUTER INFORMATIKA
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ,
S-1 ILMU KOMPUTER/S-1 INFORMATIKA 1 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PRANATA KOMPUTER
S-1 ADMINISTRASI PUBLIK/S-1 ADMINISTRASI NEGARA/S-1 ILMU KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH , ANALIS
7 AH LI PERTAMA - ANALIS KEPEGAWAIAN 1 1 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PEMERINTAHAN KEPEGAWAIAN

P E LA K S A N A /TE R A M P IL - O PER ATO R K E P A LA DINAS KEPEN DUDU KAN DAN

D INAS KEPENDUDUKAN DAN
8 SISTEM IN FO R M ASI AD M IN ISTR ASI D-lll IN F O R M A TIK A / D-lll ILMU K O M PU TER 3 3 P E N C A TA T A N SIPIL , O PERATO R SISTEM
PENC ATATAN SIPIL
KEPE N D U D U K A N IN FO R M ASI ADM INISTRASI KEPEN D U D U KAN

Page 5 of 5
 November 2019
Lampiran II
Kepada
Perihal : Lamaran Bekerja Yth. Bupati Sumbawa Barat
(tulis formasi /nama jabatan yang dilamar di
Dan unit kerja penempatan) Taliwang

Yang bertanda tangan di bawah in i:

Nama1)
Tempat, tanggal lahir1)
Kabupatentempatiahir
Pendidikan/Jurusan/tahun
Jenis kelamin
Alamat
Email/ no. handphone
dengan ini mengajukan permohonan agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat.
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya iampirkan File dokumen
Elektronik (hasil scanning):
a. Kartu Tanda Penduduk Elektonik (E-KTP) asli atau Surat Pengganti E-KTP dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil;
b. Ijazah Asli;2)
c. Transkip Nilai Asli;
d. Surat Akreditasi Perguruan Tinggi Dalam Negeri dan Program Studi pada saat Kelulusan;
e. SuratTanda Register (STR) Asli;4)
f. Sertifikat Pendidik Asli (Linier);5)
g. Pas foto 4 x 6 cm ;3)
h. Surat Pernyataan Tidak mengajukan pindah tugas sekurang-kurangnya selama 10
(Sepuluh) Tahun terhitung sejak tanggal diangkat sebagai PNS di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat jika dinyatakan lulus seleksi;
i. Surat Pernyataan bermaterai yang menyatakan bahwa;
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) Tahun atau lebihatau kasus narkoba;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS/PNS/Prajurit Tentara Nasional
Indonesia/Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
j. Surat Keterangan Dokter Asli yang menerangkan jenisdan tingkat Disabilitas;6)

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian
disampaikan terima kasih.
___________ Hormat saya,
Materai

Rp. 6.000,-

Keterangan :
Surat Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam;
1) disesuaikan dengan data di ijazah;
2) Untuk jabatan Dokter, Apotekerdan Perawat Ahli melampirkan ijazah S.1 + Profesi;
3) Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah, tidak memakai kacamata dan tanpa penutup wajah
4) Untuk Peiamar Tenaga Kesehatan;
5) Untuk Peiamar Tenaga Pendidik;
6) Untuk Peiamar Disabilitas.
 Lampiran III

S U R A T P E R N Y A TA A N

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

Tempat dan Tanggal Lahir

Agama

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidanaberdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih atau kasus narkoba;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai Pegawai Swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS,PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

2019

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp. 6.000,-

( )
 Lampiran IV

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah in i:

Nama : ................................................

Tempat/Tanggal Lahir ................................................

Agama :...............................................

Alamat :...............................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Rl

Nomor 23 Tahun 2019 Tentang Kriteria Penetapan KebutuhanPegawai Negeri Sipil dan
Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019, dengan ini menyatakan bahwa
apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sumbawa Barat, maka saya bersedia :

1. Melaksanakan tugas/mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dan

tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10
(sepuluh) Tahun sejak diangkat sebagai PNS
2. dalam hal tetap mengajukan pindah sebelum masa pengabdian sebagai PNS
mencapai 10 (sepuluh) tahun, maka akan dianggap mengundurkan diri sebagai PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar tanpa
ada paksaaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya tidak melaksanakan
pernyataan ini, makasaya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat

.............................................. 2019
Yang membuatpernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-