Persyaratan Kades

Kepada :
Perihal : Permohonan Menjadi Calon

Kepala Desa Bedug Yth. Ketua BPD Desa ……………
Melalui
Panitia Pemilihan Kepala
Desa
Di
……………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………..
Tempat/tgl.lahir : ……………………
Pendidikan : ……………………
Agama : ……………………
Jenis Kelamin : ……………………
Pekerjaan : ……………………
Al amat : Dusun …………Desa ……… Kecamatan …………
Bersama ini saya menyampaikan permohonan untuk mencalonkan diri

sebagai Kepala Desa, sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan persyaratan
permohonan sebagai berikut :
1. surat keterangan sebagai bukti sebagai warga negara Indonesia.
2. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
3. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
4. fotocopy ijazah SD dan SMP dilegalisasir.
5. fotocopy akta kelahiran.
6. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa.
7. fotocopy Kartu Tanda Penduduk.
8. surat pernyataan pernah bertempat tinggal dan/atau mempunyai riwayat kelahiran
di Desa.
9. surat pernyataan sanggup dan bersedia bertempat tinggal / berdomisili di Desa yang
bersangkutan apabila terpilih menjadi Kepala Desa.
10. SKCK dari Kepolisian.
11. surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara
dan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai hukum tetap.
12. surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah.
13. surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi kepala Desa
selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
- 2 -
14. surat keterangan tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan dan tidak dalam status sebagai Penjabat Kepala Desa dari pejabat tingkat
kabupaten
15. Surat ijin persetujuan dari atasannya bagi PNS / TNI / POLRI / BUMN / BUMD /
Perangkat Desa dan BPD.
16. Fas Foto Ukuran 4 X 6 cm.
Demikian permohonan ini kami buat dengan harapan agar dapat menjadi
salah satu calon Kepala Desa dan sekaligus dapat Terpilih menjadi Kepala Desa.
…………….. , ………………2018
P e m o h o n,
..................................
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Nama : …………………..
Agama : ……………………
Al amat : Dusun ……………Desa ……………… Kecamatan …………
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Menjalankan syariat Agama dengan sebenar-benarnya sesuai dengan agama yang saya anut ;
2. Berperilaku dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan dalam syariat Agama dan tidak merugikan
orang lain, masyarakat dan Negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan saya tanda tangani dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………….. , ………………2018
Yang membuat pernyataan
Meterai Rp. 6.000,00
………………………………..
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Nama : …………………..
Agama : ……………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945 ;
2. Menjalankan kewajiban selaku warga Negara Republik Indonesia dalam kehidupan masyarakat
serta untuk mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika.
…………….. , ………………2018
………………………………..
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA
Nama : …………………..
Agama : ……………………
1. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa Bedug Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri
2. Apabila saya terpilih sebagai Kepala Desa, saya akan menjalankan tugas, wewenang dan
kewajiban Kepala Desa dengan baik dan bertanggung jawab sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya unsur paksaan
darimanapun juga dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………….. , ………………2018
………………………………..
SURAT PERNYATAAN
PERNAH BERTEMPAT TINGGAL DAN/ATAU MEMPUNYAI RIWAYAT
KELAHIRAN DI DESA .................................... KECAMATAN .......................
Nama : …………………..
Agama : ……………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pernah bertempat tinggal dan/atau mempunyai riwayat
kelahiran di Desa .............................. Kecamatan .......................... Kabupaten Kediri.
…………….. , ………………2018
1 Saksi 1 Yang membuat pernyataan
................................................
2 Saksi 2
................................................ ………………………………..
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP DAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI
DI DESA BEUG KECAMATAN NGADILUWIH
Nama : …………………..
Agama : ……………………
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya apabila terpilih sebagai Kepala Desa, sanggup dan
bersedia bertempat tinggal / berdomisili di Desa .............................. Kecamatan ..........................
Kabupaten Kediri.
…………….. , ………………2018
1 Saksi 1 Yang membuat pernyataan
................................................
2 Saksi 2
................................................ ………………………………..
Hal : Permohonan surat keterangan Yth. Ibu Bupati Kediri
sebagai bukti warga Negara melalui
Republik Indonesia Dinas Kependudukan dan Capil
Kabupaten Kediri

Nama :
Tempat lahir :
Umur/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Tempat tinggal :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan :
dengan ini mengajukan permohonan surat keterangan bukti sebagai warga Negara Republik
Indonesia yaitu telah terdaftar secara sah sebagai Penduduk Desa Bedug Kecamatan Ngadiluwih
Kabupaten Kediri sebagai persyaratan pencalonan Kepala Desa Bedug, Kecamatan Ngadiluwih,
Kabupaten Kediri.
Demikian permohonan ini dan atas terkabulnya kami ucapkan banyak terima kasih.
………………, ………….2018
Hormat kami pemohon
…………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN NGADILUWIH
DESA BEDUG
SURAT KETERANGAN BUKTI PENDUDUK

No. Reg : / / 2018
Nama : .................................
Jabatan : Kepala Desa Bedug Kecamatan Ngadiluwih Kab. Kediri.
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
Nama : …………………..
NIK : ............................
Agama : ……………………
telah terdaftar secara sah sebagai Penduduk Desa ………………. dengan bukti Nomor Register
Buku Induk Penduduk Desa ………….…………. sejak ………………………….
…………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan persyaratan
pendaftaran Calon Kepala Desa Sukoanyar.
Mengetahui, …………….. , ………………2018

CAMAT NGADILUWIH Kepala Desa Bedug
........................................................ ……………………
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI CONTOH
KANTOR KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN KEDIRI
SURAT KETERANGAN SEBAGAI WARGA NEGARA

No. Reg : / / 2018
menerangkan dengan bahwa :
Nama : …………………..
NIK : ............................
Agama : ……………………
telah terdaftar secara sah sebagai Penduduk Desa ………………. dengan bukti Nomor Register
Buku Induk Penduduk Desa ………….…………. sejak ………………………….
…………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan persyaratan
pendaftaran Calon Kepala Desa Sukoanyar.
Dibuat di : KEDIRI
Pada tanggal : 2018
Kepala Dinas Kependudukan dan Capil

Kabupaten Kediri
.....................................
NIP. ............................
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI
MASA JABATAN DAN TIDAK DALAM STATUS SEBAGAI
PENJABAT KEPALA DESA
Nama : …………………..
Agama : ……………………

1. Tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan dalam wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
2. Tidak dalam status sebagai Penjabat Kepala Desa Bedug Kecamatan Ngadiluwih
…………….. , ………………2018
………………………………..
Hal : Permohonan surat keterangan Yth. Ibu Bupati Kediri
tidak pernah menjabat sebagai melalui
Kepala Desa selama 3 (tiga) Badan Pemberdayaan Masyarakat
kali dan tidak sebagai Pj. Kades dan Pemerintahan Desa Kab. Kediri

Nama :
Tempat lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan :
dengan ini mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan dan tidak dalam status sebagai Penjabat Kepala Desa Bedug Kecamatan
Nadiluwih Kabupaten Kediri sebagai persyaratan pencalonan Kepala Desa Bedug Kecamatan
Ngadiluwih Kabupaten Kediri dengan bukti surat pernyataan terlampir.
………………, ………….2018
Mengetahui, Hormat kami pemohon
Kepala Desa Bedug
................................. ....................................
Camat Ngadiluwih,
........................................
Hal : Permohonan surat keterangan Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri
tidak pernah dihukum penjara Kabupaten Kediri
dan tidak sedang dicabut hak
pilihnya.

Nama :
Tempat lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Tempat tinggal :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kabupaten Kediri
untuk dapatnya menerbitkan Surat Keterangan :
- Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling
singkat 5 (lima) tahun ;
- Tidak dicabut hak pilih saya sesuai dengan Keputusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan
hukum tetap.
Untuk persyaratan pencalonan sebagai Kepala Desa Bedug, Kecamatan Ngadiluwih, Kabupaten
Kediri
………………, ………….2018
Hormat kami pemohon
…………………………..
PENGADILAN NEGERI KABUPATEN KEDIRI JALAN
PAMENANG NO. 60 TELP. 682056 KOTAK POS 163
KEDIRI 64101
S U RAT K ET E RAN GAN

Nomor : …………/SK/PI/2018/PN.Kdr.
Ketua Pengadilan Negeri Kabupaten Kediri menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Tempat tinggal :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan Pengadilan Negeri Kabupaten Kediri, bahwa yang
bersangkutan :
- Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling
singkat 5 (lima) tahun ;
- Tidak dicabut hak pilih saya sesuai dengan Keputusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan
hukum tetap
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan pencalonan Kepala Desa Bedug,
Kecamatan Ngadiluwih, Kabupaten Kediri sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah
Kabupaten Kediri Nomor 8 Tahun 2015 Pasal 23 ayat (1) huruf i dan j, dan Peraturan Bupati Kediri
Nomor 28 Tahun 2016 Pasal 10 ayat (1) huruf j dan k.
Dibuat di : KEDIRI :
Pada tanggal 2018
A.N. KETUA PENGADILAN NEGERI

KABUPATEN KEDIRI
WAKIL KETUA,
.....................................
NIP. ............................

Persyaratan Kades

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Persyaratan Kades

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepada :

Perihal : Permohonan Menjadi Calon

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Bersama ini saya menyampaikan permohonan untuk mencalonkan diri

Yang bertanda tangan dibawah ini :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

Meterai Rp. 6.000,00

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik

Meterai Rp. 6.000,00

Yang bertanda tangan dibawah ini :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

Meterai Rp. 6.000,00

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Saksi 1 Yang membuat pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Saksi 1 Yang membuat pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

SURAT KETERANGAN BUKTI PENDUDUK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Mengetahui, …………….. , ………………2018

SURAT KETERANGAN SEBAGAI WARGA NEGARA

menerangkan dengan bahwa :

Kepala Dinas Kependudukan dan Capil

Yang bertanda tangan dibawah ini :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

Meterai Rp. 6.000,00

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

S U RAT K ET E RAN GAN

Ketua Pengadilan Negeri Kabupaten Kediri menerangkan bahwa :

A.N. KETUA PENGADILAN NEGERI

Anda mungkin juga menyukai