Lampiran 1

KOP INSTANSI
FORM ISIAN REKENING
INSENTIF PKM KT (AI/GT) TAHUN 2018

1. Identitas Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan

Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
No. Tlp/HP :
Email Pribadi :

2. Identitas Instansi

Kode PT :
Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
No. Tlp/Fax/HP :
Website :
Email Kemahasiswaan :
No. NPWP Institusi :

3. Data Bank Penerima Dana (wajib rekening Instansi bukan rekening pribadi)

Nama Bank :
Alamat Bank Lengkap :
No. Tlp/Fax/HP Bank
Nomor Rekening :
Nama Pemilik Rekening :

....................,.....................2018

(.............................................)

Catatan :
 Form isian ini untuk di tandatangai pimpinan perguruan tinggi bidang kemahasiswaan;
 Form isian ini harus dilampiri dengan scan/fotocopy NPWP dan Rekening koran;
 Form isian dan lampiran dikirim ke kreativitas.belmawa@gmail.com;
 Judul email form isian “Form Isian PKM AI/GT 2018 NAMA_PT”;
 CP : Misbah Fikrianto 081315993056; Yudi Harianto : 082125921990;