Petugas Supervisi : .......................................................................................................

NIP : .......................................................................................................

Nama Sekolah : .......................................................................................................

NPSN : .......................................................................................................

Nana Kepala Sekolah : ......................................................................................................

Kabupaten /Kota : .......................................................................................................

Provinsi : .......................................................................................................

Hari / Tanggal : .......................................................................................................

Direktorat Pembinaan Pendidikan Khusus

Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Jakarta
 Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana - Direktorat Pembinaan PK Dikdasmen

Petunjuk Pengisian Instrumen :

Isilah dan tuliskan data yang diperlukan sebagaimana isian yang tertuang dalam Instrumen
Supervisi Koleksi Perpustakaan (responden diharapkan Kepala sekolah atau Wakil Kepsek
bidang sarana dan prasarana).

➢ Data diisi pada titik-titik yang telah disediakan.

➢ Berilah tanda cek list (√) pada salah satu kotak yang disediakan dan bila dibutuhkan
berilah penjelasan pada titik-titik.

Instrumen Supervisi Koleksi Perpustakaan -2019 1

 Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana - Direktorat Pembinaan PK Dikdasmen

INSTRUMEN SUPERVISI

KOLEKSI PERPUSTAKAAN TAHUN 2019

A. Administrasi

1. Kepala sekolah Menandatangani Surat perjanjian Pemberian dana Bantuan Koleksi

Perpustakaan Nomor.....................

2. Kepala Sekolah sudah menerima Petunjuk Pelaksanaan (Juklak) Bantuan Koleksi

Perpustakaan

Ya sudah Terima

Belum Terima

3. Kepala Sekolah sudah menerima Materi Bantuan Koleksi Perpustakaan

Ya sudah Terima

Belum Terima

4. Dana Bantuan Koleksi Perpustakaan Masuk di rekening sekolah pada tanggal :

........................................... 2019

Dana Sudah terima dan Sekolah sudah membuat laporan awal

Dana Sudah terima dan Sekolah belum membuat laporan awal

5. Sekolah dalam rapat dewan guru merencanakan pembelian Koleksi Perpustakaan :

Membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Menyusun Jadwal pelaksanaan Kegiatan .

Membentuk Tim Pelaksana Pembelian

Membentuk Tim Penerima Hasil Pembelian

(lampirkan data penunjangnya)

B. Pelaksanaan Kegiatan

1. Pembelanjaan Dana Bantuan Koleksi Perpustakaan Rp. 40.000.000,- dipergunakan

sebagai berikut :

Instrumen Supervisi Koleksi Perpustakaan -2019 2

 Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana - Direktorat Pembinaan PK Dikdasmen

No Petunjuk Pelaksanan Realisasi Bantuan

A Pengadaan Buku Non Teks Rp. ………………………………………….

untuk Koleksi Perpustakaan
97% dari dana bantuan

1. Buku pengayaan:

a) Buku Untuk SDLB terdiri dari 60% Jumlah Buku non fiksi… ……exemplar
non fiksi dan 40% fiksi; Jumlah Buku fiksi… ……..…exemplar

(komposisi jumlah buku)

b) Buku Untuk SMPLB dan SMALB Jumlah Buku non fiksi…………exemplar

terdiri dari 65% non Fiksi dan 35% Jumlah Buku fiksi. ……………exemplar

fiksi; (komposisi jumlah buku)

c) Jenis terbitan disesuaikan dengan Jumlah Buku Braiille ………………..
kondisi ketunaan peserta didik. Jumlah Buku cetak awas ..…………..
Untuk Tunanetra disediakan buku
Jumlah Audiobook ………………….
braille, cetak awas diperbesar dan
audiobook.
2. Buku referensi:

a) 10 Judul/sekolah untuk SDLB; Jumlah judul Buku SDLB ……………….

b) 20 Judul/sekolah untuk SMPLB; Jumlah judul buku SMPLB ………………

c) 30 Judul/sekolah untuk SMALB; JUmlah judul buku SMALB ……………..

d) Sekurang-kurangnya meliputi Majalah ………………………………

majalah surat kabar, globe, peta, Surat Kabar ………………………………
gambar Pahlawan Nasional, CD
Globe ……………………………...
pembelajaran dan alat peraga
matematika; Peta ………………………………

Gambar Pahlawan Nasional …………..

CD Pembelajaran …………………………

Alat peraga Matematika …….. …………..

(Sebutkan jumlah item yang dibelakan)

3. e) Untuk tuna rungu meliputi kamus Kamus (SIBI) ………………………...

Sistem Isyarat Bahasa Indonesia Jumlah Buku Braiille …………………..
(SIBI) jenis terbitan disesuaikan
Jumlah Buku cetak awas ……………..
dengan kondisi ketunaan peserta

Instrumen Supervisi Koleksi Perpustakaan -2019 3

 Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana - Direktorat Pembinaan PK Dikdasmen

didik. Untuk Tunanetra disediakan Jumlah Audiobook ……………………….

buku braille, cetak awas diperbesar
dan audiobook.

4. Buku Panduan Pendidik:

1 eksemplar/mata pelajaran/guru mata

…………….. exemplar/mata pelajaran
pelajaran bersangkutan ditambah

1 eksemplar/mata pelajaran sekolah.

…………….. exemplar/mata pelajaran

5. Sumber Belajar:

a) 10 Judul/sekolah untuk SDLB; Jumlah judul Buku SDLB …………………

b) 20 Judul/sekolah untuk SMPLB; Jumlah judul buku SMPLB ………………..

c) 30 Judul/sekolah untuk SMALB; JUmlah judul buku SMALB ……………….

d) Sekurang-kurangnya meliputi Majalah ………………………………

majalah surat kabar, globe, peta, Surat Kabar ………………………………
gambar Pahlawan Nasional, CD
Globe ……………………………...
pembelajaran dan alat peraga
matematika; Peta ………………………………

Gambar Pahlawan Nasional ……………..

CD Pembelajaran …………………………

Alat peraga Matematika …………………..

(Sebutkan jumlah item yang dibelanjakan)

e) Jenis terbitan disesuaikan dengan Jumlah Buku Braiille …..………………..

kondisi ketunaan peserta didik. Jumlah Buku cetak awas ………………...
Untuk Tunanetra disediakan buku
Jumlah Audiobook …….………………….
braille, cetak awas diperbesar dan
audiobook.

Instrumen Supervisi Koleksi Perpustakaan -2019 4

 Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana - Direktorat Pembinaan PK Dikdasmen

2. Dana untuk manajemen pengelolaan maksimal Rp. 1.200.000,- dipergunakan untuk :

a. ....................................................................................................

b. .....................................................................................................

c. ......................................................................................................

d. ......................................................................................................

e.. ......................................................................................................

f . ......................................................................................................

3. Dalam melaksanakan pembelian, pajak

Sudah dibayar dengan bukti Pembayaran pajak

Belum dibayar, karena .................................

4. Pembelanjaan Dana Bantuan Koleksi Perpustakaan terdapat sisa Dana :

Tidak ada sisa dana

Terdapat sisa dana sebesar Rp. ................................. dan segera

Mengembalikan ke Kas negara

B CATATAN KHUSUS PETUGAS TERKAIT HASIL SUPERVISI

5. Dana bantuan Koleksi Perpustakaan sudah dipergunakan sesuai atau tidak sesuai
dengan Petunjuk Pelaksanaan.*(coret salah satu)

Jika tidak sesuai sebutkan alasannya............…….......................................................

...…………………………………………………………….............……...........................

6. Waktu Pelaksanaan kegiatan bantuan Koleksi Perpustakaan akan selelsai sesuai

dengan jadwal yang telah dirtetapkan ?
.......……..................................................................

Jika tidak selesai apa kendalanya …….............……....................................................

7. Pembelian Koleksi Perpustakaan sudah sesuai dengan jenis dan kebutuhan

Perpustakaan sekoalah?
………………………………………………………………………….............……...............

Jika tidak selesai apa kendalanya …….............……....................................................

8. Status/Kondisi Laporan Akhir pada saat dilakukaan Supervisi

……………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………..

Instrumen Supervisi Koleksi Perpustakaan -2019 5

 Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana - Direktorat Pembinaan PK Dikdasmen

9. Status/Kondisi Berita Acara Serah Terima Aset pada saat dilakukaan Supervisi
………………………………………………….………………………………………..………..
……………………………………………………………………………………………………..

C. DOKUMENTASI VISUAL
1. Lampirkan foto-foto tentang lokasi SLB yang dapat memberikan gambaran jelas tentang
situasi, kondisi lokasi dan lingkungannya. Foto-foto tersebut antara lain sebagai berikut:

a. Papan Nama Sekolah .

b. Kegitan saat Supervisi .

2. Lampirkan foto-foto tentang Koleksi Perpustakaan yang sudah diadakan

3. Jika memungkinkan dilampirkan dengan dokumentasi dalam bentuk video.

4. Data yang kami isi adalah data sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

……………………, .... ..................2019

Kepala Sekolah Petugas Supervisii 1 Petugas Supervisi 2

........................................ ........................................... ..........................................

NIP. ................................. NIP. .................................. NIP. ................................

Instrumen Supervisi Koleksi Perpustakaan -2019 6