Format Pengkajian Data Komunitas
Format Pengkajian Data Komunitas
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar.............. b. Tidak
4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
a. ASKES d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................
G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya b. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?
a. Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................
b. Negatif
H. PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................
b. Acuh tak acuh
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................
PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. ya b. tidak
2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :
a. Angsatrine c. Cemplung
b. Kolam d. Septic Tank
3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ?
a. Selokan d. Jamban angsatrine
b. Jamban cemplung e. Septictank
c. Sungai f. Sembarang tempat
4. Bagaimana kondisinya ?
Program Studi Profesi Ners
6 Fakultas Keperawatan Universitas Ngudi Waluyo
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : ......................................................................
2. Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom c. Norplant
b. Suntik d. Pil
e. IUD f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil d. Takut efek samping
b. Dilarang suami e. Alasan penyakit
c. Ingin punya anak
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas b. Posyandu c. Praktik bidan
4. Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya b. Tidak
5. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok d. Ingin punya anak
b. Dilarang agama e. Takut akibatnya
c. Dilarang suami
6. Apakah ada keluhan ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing d. Obesitas
b. Haid terganggu e. Keputihan
c. Mual f. Lain – lain, sebutkan...
8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
Q.USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas b. Proporsi c. Komposisi
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. Lain – lain, sebutkan…
c. Morbili
11. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan e. Ke Puskesmas
b. Diobati sendiri f. Ke Rumah Sakit
c. Ke dukun g. Ke dokter
d. Ke bidan
b. Tidak
14. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
b. Tidak
15. Bila ya, kemana ?
a. Posyandu e. Dokter
b. Bidan/perawat f. Dukun
c. Puskesmas g. lain – lain sebutkan…
d. Rumah sakit
16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri
b. Dengan bantuan minimal
c. Dengan bantuan penuh